醫(yī)院感染控制及預(yù)防管理規(guī)范第一章總則醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與信譽，也與醫(yī)患雙方的健康權(quán)益息息相關(guān)。為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療安全水平，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在建立健全醫(yī)院感染管理體系，明確各部門及人員職責(zé)，規(guī)范各項操作流程，強化全員感染防控意識，營造安全的醫(yī)療環(huán)境。全院各級各類人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)范，將感染控制理念融入日常醫(yī)療行為之中，確保各項防控措施落到實處。第二章組織管理與職責(zé)第一節(jié)組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立由院長擔(dān)任組長，分管副院長具體負(fù)責(zé)，相關(guān)職能科室（如醫(yī)務(wù)、護理、院感、后勤、藥劑、檢驗等）負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表組成的醫(yī)院感染管理委員會。委員會是醫(yī)院感染管理工作的最高決策與指導(dǎo)機構(gòu)，定期召開會議，研究部署醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)職能部門）為委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染管理的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、監(jiān)測與培訓(xùn)工作。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，配備兼職感控醫(yī)師和感控護士，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體實施與監(jiān)測。第二節(jié)職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度與操作規(guī)程；審議醫(yī)院感染管理工作中的重大事項；監(jiān)督檢查各項感染控制措施的落實情況；協(xié)調(diào)各部門在感染管理工作中的協(xié)作。醫(yī)院感染管理科職責(zé)：具體組織實施醫(yī)院感染管理計劃；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、風(fēng)險評估與預(yù)警；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查與控制；提供醫(yī)院感染防控技術(shù)指導(dǎo)與咨詢；組織全院范圍的感染控制知識培訓(xùn)與教育；監(jiān)督檢查消毒滅菌效果與醫(yī)療廢物管理等。臨床科室與醫(yī)技科室職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度與操作流程；落實本科室的感染監(jiān)測與報告工作；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識與技能；及時發(fā)現(xiàn)并上報醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭；配合醫(yī)院感染管理科開展各項調(diào)查與控制工作。醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程及個人防護要求；掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)并上報疑似或確診醫(yī)院感染病例；合理使用抗菌藥物；積極參與醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)，不斷提升自身防控意識與能力。第二章具體預(yù)防與控制措施第一節(jié)手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的方法，全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后，以及從患者污染部位移至清潔部位時，均應(yīng)按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品及速干手消毒劑，并確保其方便可及。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)測與干預(yù)。第二節(jié)個人防護用品的規(guī)范使用醫(yī)務(wù)人員在從事可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其他潛在感染性物質(zhì)的診療活動時，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險評估結(jié)果，正確選擇和佩戴合適的個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。個人防護用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在使用前應(yīng)檢查其完整性和有效期。使用后應(yīng)按照規(guī)定程序正確處置，避免交叉感染。第三節(jié)環(huán)境清潔與消毒醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒是切斷傳播途徑的重要措施。應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面的污染程度和風(fēng)險等級，制定差異化的清潔消毒制度。清潔工作應(yīng)遵循從清潔區(qū)域到污染區(qū)域、由上而下、由里到外的原則。高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)作為清潔消毒的重點。對患者診療環(huán)境，尤其是感染性疾病患者所處環(huán)境，應(yīng)加強清潔消毒頻次和力度。使用的清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。消毒產(chǎn)品的選擇與使用應(yīng)符合規(guī)范，確保消毒效果。第四節(jié)醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運和處置必須嚴(yán)格遵守國家及地方相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置于符合標(biāo)準(zhǔn)的容器或包裝袋內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混放。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止?jié)B漏、遺撒，并做好登記。醫(yī)療廢物暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并有嚴(yán)格的管理制度，防止流失、泄漏和意外事故發(fā)生。第五節(jié)重點部門感染控制手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科等重點部門，因其患者免疫力低下、侵入性操作多、感染風(fēng)險高等特點，應(yīng)實施更為嚴(yán)格的感染控制措施。各重點部門應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點，制定針對性的感染管理細(xì)則，加強環(huán)境監(jiān)測、人員管理、物品管理及操作流程的規(guī)范化。例如，手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強空氣凈化與物體表面消毒；ICU應(yīng)強化多重耐藥菌感染的監(jiān)測與防控。第六節(jié)抗菌藥物合理使用抗菌藥物的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生與傳播的重要原因，也是醫(yī)院感染控制面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，加強抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥，避免濫用。第三章監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置第一節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染的發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體分布及耐藥性變化等進行持續(xù)、系統(tǒng)的監(jiān)測。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)及時分析、反饋，為感染控制決策提供科學(xué)依據(jù)。重點開展目標(biāo)性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測等。同時，加強對多重耐藥菌等特殊病原體的監(jiān)測與預(yù)警。第二節(jié)醫(yī)院感染報告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例時，應(yīng)按照規(guī)定時限和程序及時上報至醫(yī)院感染管理科。對于發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，科室應(yīng)立即報告，并積極配合調(diào)查處理。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進行核實、調(diào)查，并按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告。第三節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)處置醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。一旦發(fā)生疑似暴發(fā)或確認(rèn)暴發(fā)，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案。迅速開展調(diào)查，明確暴發(fā)的病原體、感染來源、傳播途徑及易感人群；及時采取控制措施，如隔離患者、加強消毒、暫停相關(guān)診療操作等，防止疫情擴散；對密切接觸者進行醫(yī)學(xué)觀察；做好流行病學(xué)調(diào)查與資料留存。第四章教育與培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染控制知識與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育體系。定期組織全院性的感控知識講座、技能操作培訓(xùn)與考核，新上崗人員、進修人員、實習(xí)人員必須接受醫(yī)院感染控制崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本知識、操作技能（如手衛(wèi)生、穿脫防護用品、消毒滅菌技術(shù)等）、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告流程、暴發(fā)處置預(yù)案等。針對不同崗位人員，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)各有側(cè)重，注重實用性與操作性。第五章監(jiān)督、考核與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理委員會及感染管理科應(yīng)定期對各科室、各部門的醫(yī)院感染控制工作進行監(jiān)督檢查與考核評估。考核結(jié)果應(yīng)與科室績效考核、個人評優(yōu)等掛鉤，形成有效的激勵與約束機制。建立醫(yī)院感染管理不良事件上報制度，鼓勵主動報告，對報告者予以保護。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及不良事件，應(yīng)進行根本原因分析，制定并落實整改措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)定期對感染管理工作進行總結(jié)與評估，根據(jù)國家政策調(diào)整及醫(yī)院發(fā)展需求，不斷完善感染管理體系與制度，提升感染控制水平。第六章附則本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。各科室