護(hù)理病歷書寫規(guī)范及案例分析護(hù)理病歷作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理全過(guò)程的客觀記錄，不僅反映了護(hù)理工作的質(zhì)量與水平，更是醫(yī)療糾紛處理、護(hù)理科研、教學(xué)以及醫(yī)保支付等多方面工作的重要依據(jù)。因此，規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫護(hù)理病歷，是每一位護(hù)理人員必須具備的核心專業(yè)能力。本文將結(jié)合實(shí)踐，對(duì)護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范進(jìn)行闡述，并通過(guò)案例分析常見問題，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。一、護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范與要求護(hù)理病歷書寫應(yīng)遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的十二字原則。這不僅是對(duì)文字記錄的要求，更是對(duì)護(hù)理行為本身的約束與指引。（一）基本要求1.客觀真實(shí)性：護(hù)理記錄必須是護(hù)士親自觀察、測(cè)量、詢問所得，或基于醫(yī)生明確醫(yī)囑及客觀檢查結(jié)果的記錄，杜絕主觀臆斷、虛構(gòu)或夸大。例如，描述患者疼痛，應(yīng)記錄患者主訴的疼痛部位、性質(zhì)、程度（如VAS評(píng)分），而非護(hù)士主觀判斷“患者好像很痛”。2.準(zhǔn)確規(guī)范性：用詞必須嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的護(hù)理術(shù)語(yǔ)。避免使用模糊不清、模棱兩可或易引起歧義的詞語(yǔ)。數(shù)據(jù)記錄務(wù)必準(zhǔn)確，如體溫、血壓、脈搏、出入量等，精確到規(guī)定單位。字跡（或電子錄入）應(yīng)清晰可辨，語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。3.及時(shí)完整性：護(hù)理記錄應(yīng)隨診療護(hù)理工作的進(jìn)行及時(shí)完成，尤其對(duì)于危重患者、病情變化、特殊檢查治療前后、手術(shù)前后等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，必須及時(shí)記錄，避免事后回憶補(bǔ)記，以防遺漏或失真。內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個(gè)護(hù)理過(guò)程，包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)。4.邏輯性與連貫性：護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)病情觀察的動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施的針對(duì)性以及病情轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系。前后記錄應(yīng)相互呼應(yīng)，避免矛盾。例如，記錄了患者“主訴胸悶”，后續(xù)應(yīng)記錄采取的體位、吸氧、通知醫(yī)生等措施，以及癥狀是否緩解。5.隱私保護(hù)性：護(hù)理病歷涉及患者隱私，書寫和保管過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守保密原則，不得隨意泄露患者個(gè)人信息和病情資料。（二）護(hù)理病歷的主要組成部分及書寫要點(diǎn)一份完整的護(hù)理病歷通常包含以下主要部分，各部分的書寫均有其側(cè)重點(diǎn)：1.入院護(hù)理評(píng)估單：是患者入院后首次全面評(píng)估的記錄，是確立護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、生活習(xí)慣、心理社會(huì)狀況、身體評(píng)估（生命體征、一般狀況、各系統(tǒng)檢查）、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、疼痛評(píng)估、跌倒/墜床及壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。書寫時(shí)應(yīng)全面、細(xì)致，突出重點(diǎn)。2.護(hù)理計(jì)劃單：根據(jù)入院評(píng)估確立的護(hù)理診斷（或問題），制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和具體護(hù)理措施。護(hù)理診斷應(yīng)規(guī)范，包含問題、相關(guān)因素（或危險(xiǎn)因素）、癥狀和體征（PES公式）。護(hù)理措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性，并注明執(zhí)行時(shí)間和簽名。3.護(hù)理記錄單：是護(hù)理病歷的核心部分，記錄患者住院期間病情變化、護(hù)理措施落實(shí)情況及效果。*記錄頻次：根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別確定。一般患者每班至少記錄一次；危重患者、病情不穩(wěn)定者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，必要時(shí)每小時(shí)或更短時(shí)間記錄一次。*記錄內(nèi)容：應(yīng)圍繞患者的主訴、客觀病情變化、所執(zhí)行的治療性操作（如給藥、輸液、輸血、各種穿刺等）、護(hù)理措施（如病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育、心理護(hù)理等）及其效果評(píng)價(jià)。記錄應(yīng)體現(xiàn)“做了什么、看到什么、患者反應(yīng)如何”。*重點(diǎn)突出：避免流水賬式記錄，重點(diǎn)記錄病情變化、關(guān)鍵的護(hù)理措施和重要的醫(yī)患溝通。4.危重癥患者護(hù)理記錄單：適用于特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理的危重患者。除遵循一般護(hù)理記錄要求外，還需詳細(xì)記錄出入液量、用藥情況（特別是血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等）、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)參數(shù)等，并體現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與處理過(guò)程。通常采用表格形式，按時(shí)間順序記錄。5.手術(shù)護(hù)理記錄單與術(shù)后護(hù)理記錄單：記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后患者交接及護(hù)理情況，重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征、傷口、引流、疼痛、并發(fā)癥預(yù)防等。6.出院護(hù)理記錄單/護(hù)理小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的主要護(hù)理問題、護(hù)理措施、效果及出院指導(dǎo)（包括飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)診、注意事項(xiàng)等）。二、護(hù)理病歷書寫常見問題案例分析理論的規(guī)范需要在實(shí)踐中檢驗(yàn)。以下結(jié)合幾個(gè)常見的書寫案例進(jìn)行分析，以期引以為戒。案例一：記錄不及時(shí)、不完整，缺乏動(dòng)態(tài)觀察不規(guī)范案例片段：“患者今日精神尚可，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療，無(wú)不良反應(yīng)?！保ㄖ邪嘧o(hù)士記錄）“患者夜間睡眠可?！保ㄒ拱嘧o(hù)士記錄）分析：1.過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏具體數(shù)據(jù)：“生命體征平穩(wěn)”應(yīng)記錄具體數(shù)值范圍或?qū)崪y(cè)值?！熬裆锌伞?、“睡眠可”描述模糊，缺乏客觀依據(jù)。2.缺乏動(dòng)態(tài)變化記錄：如果患者白天有病情波動(dòng)，如短暫的血壓升高或主訴不適，護(hù)士采取了相應(yīng)措施，均應(yīng)記錄。此案例記錄更像是“打卡式”記錄，未能體現(xiàn)護(hù)理過(guò)程。3.護(hù)理措施記錄簡(jiǎn)單：“給予靜脈輸液治療”，具體是什么藥物、劑量、滴速？有無(wú)巡視觀察？液體是否順利輸完？這些關(guān)鍵信息缺失。規(guī)范書寫參考：“患者今日神志清楚，精神略倦（與昨日相比無(wú)明顯變化）。T:37.0℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg。主訴切口疼痛較昨日減輕，VAS評(píng)分2分。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（10:00-11:30），滴速40滴/分，過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。輸液期間每30分鐘巡視一次，患者無(wú)訴不適。指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者配合良好?！保ㄖ邪嘧o(hù)士記錄）“患者夜間入睡時(shí)間約22:00，晨間06:00醒，期間未訴特殊不適，未使用鎮(zhèn)靜藥物。02:00T:36.8℃,P:72次/分,R:17次/分,BP:125/75mmHg。凌晨05:00協(xié)助患者翻身一次，皮膚完整，無(wú)壓紅?！保ㄒ拱嘧o(hù)士記錄）案例二：主觀臆斷，缺乏客觀依據(jù)不規(guī)范案例片段：“患者情緒低落，不愿意配合治療，可能是擔(dān)心疾病預(yù)后。已對(duì)其進(jìn)行心理安慰。”分析：1.主觀判斷：“不愿意配合治療”、“可能是擔(dān)心疾病預(yù)后”是護(hù)士的主觀推測(cè)，而非客觀事實(shí)記錄。患者“情緒低落”也應(yīng)描述具體表現(xiàn)，如“沉默寡言，對(duì)提問反應(yīng)淡漠”等。2.心理護(hù)理記錄空泛：“已進(jìn)行心理安慰”，具體如何安慰？安慰的內(nèi)容是什么？患者的反應(yīng)如何？均未體現(xiàn)。規(guī)范書寫參考：“患者今日臥床，沉默少言，當(dāng)護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理及健康宣教時(shí)，患者眼神游離，搖頭表示‘不想聽’。向其家屬了解，家屬訴患者昨晚徹夜未眠，反復(fù)詢問‘我的病能不能好’。護(hù)士遂坐到患者床邊，輕聲詢問：‘您看起來(lái)有些心事，愿意和我聊聊嗎？’患者沉默片刻后低聲說(shuō)：‘我擔(dān)心這病治不好，拖累家里?！o(hù)士回應(yīng)：‘我理解您的擔(dān)心，您目前的治療方案是針對(duì)您病情制定的，我們會(huì)和您一起努力。您愿意和醫(yī)生再詳細(xì)溝通一下病情和治療計(jì)劃嗎？’患者點(diǎn)頭。已聯(lián)系主管醫(yī)生于今日上午查房時(shí)重點(diǎn)與患者溝通?！卑咐鹤o(hù)理措施與病情變化關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，未體現(xiàn)效果評(píng)價(jià)不規(guī)范案例片段：“患者主訴腹脹。遵醫(yī)囑予肛管排氣。”分析：此記錄僅描述了患者的主訴和執(zhí)行的醫(yī)囑，但缺乏對(duì)腹脹程度的評(píng)估（如腹部體征）、肛管排氣的具體操作（如插入深度、保留時(shí)間）、以及最重要的——措施后的效果如何？腹脹有無(wú)緩解？有無(wú)排氣排便？這些信息的缺失，使得護(hù)理行為的價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)。規(guī)范書寫參考：“患者14:00主訴腹脹明顯，自覺腹部膨隆，觸之較硬，叩診鼓音。聽診腸鳴音減弱，1-2次/分。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予肛管排氣（14:10）。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，肛管插入深度約15cm，固定穩(wěn)妥。14:20患者排出少量氣體，主訴腹脹稍有減輕。持續(xù)肛管排氣中，密切觀察患者腹脹情況及排氣量。15:00巡視時(shí)，患者訴腹脹明顯緩解，VAS腹脹評(píng)分由6分降至2分，腹部觸之較前柔軟?！比⒖偨Y(jié)與展望護(hù)理病歷書寫是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理質(zhì)量的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的重要保障。每一位護(hù)理人員都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到其重要性，嚴(yán)格遵守書寫規(guī)范，不斷提升書寫能力。在實(shí)際工作中，應(yīng)注重培養(yǎng)“時(shí)時(shí)記錄、事事記錄、客觀記錄、完整記錄”的職業(yè)習(xí)慣。護(hù)理記錄不是簡(jiǎn)單的文字工作，而是對(duì)護(hù)理思維過(guò)程的梳理和護(hù)理行為的見證。它要求護(hù)士不僅要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，還要有敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的判斷力和良好的文字表達(dá)能力。隨著電子病歷系統(tǒng)的普及，信息化為護(hù)理病歷書寫帶來(lái)了便利，同時(shí)也對(duì)數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性提出了更高要求。我們應(yīng)積極