燒傷科護(hù)理疑難問題解決方法指南一、引言

燒傷科護(hù)理工作具有高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的要求，護(hù)士需面對復(fù)雜多樣的護(hù)理難題。本指南旨在系統(tǒng)梳理燒傷科常見護(hù)理疑難問題，并提出針對性解決方法，以提升護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。內(nèi)容涵蓋患者評估、傷口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持等方面，供臨床護(hù)理工作者參考。

二、患者評估與護(hù)理

（一）早期評估要點(diǎn)

1.評估燒傷面積與深度：采用“手掌法”快速估算燒傷面積，結(jié)合三度四分法判斷深度（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度）。

2.生命體征監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測一次心率、血壓、呼吸及血氧飽和度，注意異常波動(dòng)（如心率＞120次/分或血壓下降）。

3.感染風(fēng)險(xiǎn)評估：記錄患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及傷口分泌物情況，若體溫＞38.5℃或白細(xì)胞＞15×10?/L，需警惕感染。

（二）疼痛管理

1.評估疼痛程度：使用NRS（數(shù)字疼痛評分法）0～10分評估，評分＞5分需立即干預(yù)。

2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥），注意觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。

3.非藥物干預(yù)：通過局部冷敷（淺II度燒傷）、放松訓(xùn)練或分散注意力等方式輔助鎮(zhèn)痛。

三、傷口護(hù)理

（一）傷口清潔與消毒

1.清潔方法：

(1)淺II度傷口：每日用生理鹽水濕敷2～3次，保持傷口濕潤。

(2)深I(lǐng)I度及以上傷口：使用碘伏消毒創(chuàng)面，避免過度擦拭導(dǎo)致組織損傷。

2.換藥流程：

(1)手衛(wèi)生：操作前徹底清潔雙手。

(2)器材準(zhǔn)備：無菌紗布、無菌生理鹽水、消毒液及敷料。

(3)操作步驟：輕柔移除舊敷料→消毒創(chuàng)面邊緣→覆蓋無菌敷料→固定松緊適度。

（二）并發(fā)癥預(yù)防

1.深度感染預(yù)防：

(1)每日觀察傷口有無膿性分泌物、壞死組織。

(2)必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素方案。

2.壓瘡預(yù)防：

(1)每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，骨突處墊硅膠軟枕。

(2)檢查皮膚顏色及完整性，避免潮濕刺激。

四、營養(yǎng)支持與并發(fā)癥管理

（一）營養(yǎng)支持要點(diǎn)

1.評估營養(yǎng)狀況：記錄患者體重、血紅蛋白及白蛋白水平，若＜30g/L需加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充。

2.營養(yǎng)途徑：

(1)輕度燒傷：口服高蛋白高熱量飲食（如雞蛋、牛奶、復(fù)合維生素）。

(2)重度燒傷：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼流質(zhì)），后期考慮腸外營養(yǎng)（中心靜脈置管）。

（二）并發(fā)癥監(jiān)測

1.肺部并發(fā)癥：

(1)注意患者呼吸頻率及血氧飽和度，異常時(shí)行痰培養(yǎng)及影像學(xué)檢查。

(2)鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。

2.心血管并發(fā)癥：

(1)觀察有無心悸、胸悶，必要時(shí)行心電圖檢查。

(2)控制輸液速度，避免短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體（如成人每日補(bǔ)液量≤2000ml）。

五、心理支持與康復(fù)指導(dǎo)

（一）心理干預(yù)措施

1.建立信任關(guān)系：每日與患者溝通，了解其焦慮程度（如通過簡明焦慮量表評估）。

2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸或音樂療法，緩解情緒壓力。

（二）康復(fù)指導(dǎo)

1.攣縮預(yù)防：

(1)指導(dǎo)患者每日進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（如手指屈伸）。

(2)使用彈性繃帶固定患肢，避免過度腫脹。

2.指導(dǎo)家屬參與：

(1)教會(huì)家屬基礎(chǔ)傷口護(hù)理方法。

(2)強(qiáng)調(diào)保持患者良好體位的重要性。

六、總結(jié)

燒傷科護(hù)理需注重系統(tǒng)性評估、科學(xué)傷口管理及并發(fā)癥預(yù)防，同時(shí)結(jié)合心理支持與康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)新知識，提升應(yīng)急處理能力，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

三、傷口護(hù)理（續(xù)）

（一）傷口清潔與消毒（續(xù)）

1.傷口清潔方法（續(xù)）：

(1)淺II度傷口：此類傷口通常無感染風(fēng)險(xiǎn)，但仍需保持清潔。

操作細(xì)節(jié)：

頻率：每日清潔2～3次，或在洗澡后立即清潔。

介質(zhì)：優(yōu)先使用無菌生理鹽水進(jìn)行濕敷或沖洗。生理鹽水濃度需精確為0.9%，避免使用濃度過高的鹽水（如5%氯化鈉溶液），以免造成組織滲透壓損傷。可使用無菌注射器抽取生理鹽水進(jìn)行滴淋沖洗，或浸濕無菌紗布后輕輕擦拭。

工具：每次清潔需使用獨(dú)立的無菌紗布和生理鹽水，避免交叉污染。清潔工具（如鑷子、容器）需嚴(yán)格滅菌。

目標(biāo)：清除傷口表面的滲出液、壞死組織或污垢，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)愈合。避免過度用力擦拭，以免損傷新生肉芽組織。

注意事項(xiàng)：若傷口出現(xiàn)結(jié)痂，一般無需強(qiáng)行去除，結(jié)痂是自然保護(hù)屏障。若結(jié)痂下有滲出或感染跡象，可在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。

(2)深I(lǐng)I度及以上傷口：此類傷口易發(fā)生感染，清潔消毒需更嚴(yán)格。

操作細(xì)節(jié)：

消毒時(shí)機(jī)：每次換藥前必須進(jìn)行消毒。若傷口有明顯污染（如被異物、尿液、糞便接觸），需立即清潔消毒。

消毒劑選擇：常用消毒劑為碘伏。碘伏具有廣譜殺菌作用，刺激性相對較小。避免使用酒精直接擦拭傷口，因其可能引起劇烈疼痛并損傷創(chuàng)面。若需使用，應(yīng)先消毒傷口邊緣再逐漸向中心暈染，且需快速操作。

消毒方法：使用無菌棉簽蘸取適量消毒液，由傷口中心向外周螺旋式擦拭，確保覆蓋整個(gè)創(chuàng)面及至少1cm的周圍健康皮膚。每個(gè)傷口需使用獨(dú)立的無菌棉簽，避免重復(fù)污染。消毒范圍要足夠大，以減少細(xì)菌從邊緣向深層擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。

作用時(shí)間：碘伏通常需要保持作用時(shí)間1-3分鐘（具體參照產(chǎn)品說明），確保殺滅細(xì)菌。

注意事項(xiàng)：消毒后務(wù)必徹底沖洗干凈，避免消毒劑殘留刺激傷口或影響后續(xù)敷料粘貼。沖洗可用無菌生理鹽水，同樣采用由內(nèi)向外的方式，使用注射器或?qū)Ｓ脹_洗球輕柔沖洗。

2.換藥流程（續(xù)）：

(1)手衛(wèi)生：這是防止感染的第一道防線。操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生流程：流動(dòng)水沖洗雙手→使用含氯消毒劑或抗菌皂揉搓揉搓揉搓（至少20秒）→干燥雙手。佩戴無菌手套。

(2)器材準(zhǔn)備（續(xù)）：確保所有用品無菌且齊全。

核心物品：無菌治療巾、無菌生理鹽水或消毒液（根據(jù)傷口情況選擇）、無菌紗布或棉球、無菌敷料（如碘伏紗布、泡沫敷料、銀離子敷料等，根據(jù)醫(yī)生處方和傷口類型選擇）、無菌剪刀、無菌鑷子、透明敷貼或無菌紗布加固定帶。

輔助物品：醫(yī)用膠帶、皮膚保護(hù)膜（用于保護(hù)周圍皮膚）、防水保護(hù)膜（如需要包扎后防水）。

檢查：檢查所有物品包裝是否完整、有效期是否在期內(nèi)。

(3)操作步驟（續(xù)）：

環(huán)境準(zhǔn)備：確保治療車整潔，物品擺放有序。關(guān)閉門窗，減少人員走動(dòng)，避免空氣污染。

患者體位：協(xié)助患者采取舒適且便于操作的體位，暴露傷口區(qū)域，注意保暖。

移除舊敷料：小心揭開舊敷料，動(dòng)作輕柔，特別是當(dāng)敷料與傷口粘連緊密時(shí)，避免強(qiáng)行撕扯導(dǎo)致新生組織損傷。記錄舊敷料情況（顏色、氣味、滲出量）。

初步評估：再次評估傷口情況，包括大小、深度、滲出量、有無感染跡象（膿性分泌物、異味、周圍皮膚紅腫熱痛加劇）、敷料是否干燥塌陷等。

傷口處理（續(xù)）：

清潔：按照上述方法清潔傷口。對于較深或污染嚴(yán)重的傷口，可能需要使用無菌生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，清除壞死組織和污染物。

止血：若有活動(dòng)性出血，可用無菌紗布直接按壓止血。深I(lǐng)I度以上傷口若有暴露的血管，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行壓迫或電凝止血。

清創(chuàng)（必要時(shí)）：對于深I(lǐng)I度及以上傷口，若存在明顯的壞死組織、焦痂或異物，需在無菌操作下進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)方法包括銳器清創(chuàng)（用無菌手術(shù)刀或剪刀剪除）或自溶性清創(chuàng)（使用生物敷料促進(jìn)壞死組織溶解）。清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)健康組織，但避免過度。

消毒（續(xù)）：使用選定的消毒劑對清潔后的傷口及周圍皮膚進(jìn)行消毒，方法如前所述。

敷料覆蓋：

選擇敷料：根據(jù)傷口類型、深度、滲出量選擇合適的敷料。

淺II度：可使用生理鹽水濕紗布覆蓋，保持濕潤。

深I(lǐng)I度：可使用抗菌敷料（如含銀敷料、碘伏敷料）或吸收性好的泡沫敷料。

III度燒傷：通常需要使用特殊敷料（如生物敷料、人工皮）或暴露療法，具體遵醫(yī)囑。

放置敷料：將敷料平鋪在傷口上，確保完全覆蓋創(chuàng)面，并適當(dāng)延展覆蓋創(chuàng)面周圍至少1cm的健康皮膚，以提供保護(hù)。

固定：使用醫(yī)用膠帶或敷料自帶固定裝置將敷料邊緣固定穩(wěn)妥，但松緊適度，避免過緊影響血液循環(huán)。對于大面積或特殊部位傷口，可能需要使用紅外線燈照射（需保持距離和定時(shí)移動(dòng)，避免燙傷）或使用透明敷貼，便于觀察傷口愈合情況。

記錄與標(biāo)識：詳細(xì)記錄本次換藥情況，包括傷口大小變化、滲出情況、所用敷料種類、消毒劑等。在患者病歷或換藥記錄單上清晰記錄。

撤除手套與清潔：按照手衛(wèi)生流程脫下手套，清潔操作區(qū)域，處理廢棄物（所有換下來的敷料、器具均需按醫(yī)療廢物規(guī)定處理）。

（二）并發(fā)癥預(yù)防（續(xù)）

1.深度感染預(yù)防（續(xù)）：

(1)傷口監(jiān)測要點(diǎn)：每次換藥及日常巡視時(shí)，需重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：

體溫：持續(xù)監(jiān)測體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱（成人＞38℃）、寒戰(zhàn)等全身癥狀，需警惕感染。

局部表現(xiàn)：

紅：傷口周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大、顏色加深。

熱：傷口及周圍皮膚溫度升高。

痛：疼痛程度加劇，或出現(xiàn)搏動(dòng)性跳痛。

流：分泌物增多，且由清亮轉(zhuǎn)為膿性，有異味。

腫：傷口周圍組織明顯水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查（必要時(shí)）：若懷疑感染，可采集傷口分泌物或血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為后續(xù)抗生素使用提供依據(jù)。注意，并非所有感染都需要培養(yǎng)，需結(jié)合臨床判斷。

(2)感染控制措施：

加強(qiáng)換藥：按照規(guī)范及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥。

規(guī)范操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，減少人為污染。

合理使用抗生素：遵醫(yī)囑使用抗生素。一旦確定感染并得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案。注意避免濫用抗生素，以免產(chǎn)生耐藥性。

隔離（必要時(shí)）：對于特殊病原體感染或爆發(fā)，需遵醫(yī)囑采取接觸隔離或飛沫隔離等措施，但本指南不涉及具體隔離規(guī)定。

2.壓瘡預(yù)防（續(xù)）：

(1)評估風(fēng)險(xiǎn)：使用Braden量表等工具評估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)等級。燒傷患者由于皮膚屏障受損、長期臥床、疼痛限制活動(dòng)等因素，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高。

(2)持續(xù)翻身與體位管理：

頻率：對于意識清醒、可配合的患者，鼓勵(lì)每2小時(shí)自行更換體位一次；對于意識不清或無法自行翻身者，應(yīng)每1-2小時(shí)協(xié)助翻身一次。

時(shí)機(jī)：每次更換體位前，檢查受壓部位皮膚情況。在骨突處（枕骨、骶尾部、足跟、肘部、膝關(guān)節(jié)外側(cè)等）使用可彎曲的硅膠軟枕、氣墊或水墊，分散壓力。避免使用太硬或太軟的墊子。

輔助體位：對于下肢燒傷患者，可使用足托或踝足矯形器，防止足下垂和足跟受壓。必要時(shí)使用半臥位或側(cè)臥位，減輕腰背部壓力。

(3)皮膚護(hù)理：