神經(jīng)內(nèi)外科病人隨訪細(xì)則一、總則

為規(guī)范神經(jīng)內(nèi)外科病人的隨訪管理，確保持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量，提升病人康復(fù)效果，特制定本細(xì)則。隨訪工作應(yīng)遵循科學(xué)、系統(tǒng)、人性化的原則，全面掌握病人康復(fù)進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥。

二、隨訪流程

（一）隨訪方式

1.電話隨訪：適用于術(shù)后恢復(fù)期、門(mén)診復(fù)查及遠(yuǎn)程管理的病人。

2.門(mén)診隨訪：適用于需要定期檢查、康復(fù)指導(dǎo)或調(diào)整用藥的病人。

3.家庭隨訪：針對(duì)行動(dòng)不便或特殊病情的病人，由醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)。

4.線上隨訪：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)或第三方平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢(xún)。

（二）隨訪頻率

1.急危重癥病人：術(shù)后1天內(nèi)每日隨訪，穩(wěn)定后改為每3天一次，直至病情平穩(wěn)。

2.慢性病管理病人：術(shù)后或治療后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪一次，3個(gè)月后每月一次，持續(xù)6個(gè)月以上改為每季度一次。

3.康復(fù)期病人：根據(jù)恢復(fù)情況，可調(diào)整為每2-4周一次。

三、隨訪內(nèi)容

（一）病情評(píng)估

1.生命體征監(jiān)測(cè)：記錄體溫、血壓、心率、呼吸頻率等，異常情況及時(shí)報(bào)告。

2.神經(jīng)功能檢查：包括意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等，并量化評(píng)估。

3.并發(fā)癥篩查：重點(diǎn)關(guān)注感染、出血、水腫等術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題。

（二）用藥管理

1.核對(duì)用藥方案：確認(rèn)病人是否按醫(yī)囑服藥，檢查藥物依從性。

2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：詢(xún)問(wèn)用藥后有無(wú)頭暈、惡心等不適癥狀。

3.用藥指導(dǎo)：糾正錯(cuò)誤用藥行為，如漏服、過(guò)量等。

（三）康復(fù)指導(dǎo)

1.功能訓(xùn)練：根據(jù)病人恢復(fù)情況，提供肢體、語(yǔ)言或心理康復(fù)建議。

2.生活習(xí)慣指導(dǎo)：建議合理飲食、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持良好作息。

3.社會(huì)支持：鼓勵(lì)病人參與家庭活動(dòng)，必要時(shí)提供心理疏導(dǎo)。

四、隨訪記錄與反饋

（一）記錄要求

1.建立電子隨訪檔案，包含病人基本信息、隨訪時(shí)間、評(píng)估結(jié)果等。

2.手寫(xiě)記錄需清晰工整，簽名并注明隨訪者姓名。

3.定期匯總隨訪數(shù)據(jù)，分析康復(fù)趨勢(shì)。

（二）反饋機(jī)制

1.將隨訪結(jié)果反饋給主治醫(yī)師，調(diào)整后續(xù)治療方案。

2.對(duì)病情變化較大的病人，啟動(dòng)綠色通道，優(yōu)先安排復(fù)查。

3.通過(guò)病人滿(mǎn)意度調(diào)查，優(yōu)化隨訪流程。

五、特殊情況處理

（一）病情惡化

1.立即停止隨訪，啟動(dòng)緊急救治流程。

2.通知家屬并協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

3.記錄惡化原因及處理措施。

（二）失訪管理

1.通過(guò)家庭地址、手機(jī)號(hào)等途徑聯(lián)系病人。

2.若無(wú)法聯(lián)系，記錄失訪原因并上報(bào)科室。

3.定期重新納入隨訪計(jì)劃。

六、質(zhì)量控制

（一）培訓(xùn)要求

1.對(duì)隨訪人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.每年更新隨訪知識(shí)，確保技能與時(shí)俱進(jìn)。

（二）監(jiān)督考核

1.科室每周抽查隨訪記錄，確保完整規(guī)范。

2.醫(yī)院每季度組織隨訪質(zhì)量評(píng)比，對(duì)優(yōu)秀人員給予表彰。

3.通過(guò)病人回訪滿(mǎn)意度評(píng)分，評(píng)估隨訪效果。

一、總則

為規(guī)范神經(jīng)內(nèi)外科病人的隨訪管理，確保持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量，提升病人康復(fù)效果，特制定本細(xì)則。隨訪工作應(yīng)遵循科學(xué)、系統(tǒng)、人性化的原則，全面掌握病人康復(fù)進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥。本細(xì)則旨在明確隨訪流程、內(nèi)容、記錄與反饋機(jī)制，并設(shè)定特殊情況處理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以保障病人得到連貫、有效的醫(yī)療照護(hù)。

二、隨訪流程

（一）隨訪方式

1.電話隨訪：

適用于術(shù)后恢復(fù)期、門(mén)診復(fù)查及遠(yuǎn)程管理的病人。

操作要點(diǎn)：

(1)隨訪前準(zhǔn)備：調(diào)閱病人病歷資料，明確本次隨訪目的（如監(jiān)測(cè)生命體征、了解康復(fù)進(jìn)展、解答用藥疑問(wèn)等）；準(zhǔn)備需要告知的康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)或注意事項(xiàng)。

(2)隨訪執(zhí)行：主動(dòng)聯(lián)系病人或家屬，確認(rèn)病人狀態(tài)；采用禮貌用語(yǔ)，耐心傾聽(tīng)病人陳述；針對(duì)病人提出的問(wèn)題，給予清晰、準(zhǔn)確的解答；記錄隨訪過(guò)程中的關(guān)鍵信息（如癥狀變化、情緒狀態(tài)、依從性等）。

(3)異常處理：如發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定或存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，立即報(bào)告主治醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑決定是否需要安排門(mén)診復(fù)查或家庭隨訪。

2.門(mén)診隨訪：

適用于需要定期檢查、康復(fù)指導(dǎo)或調(diào)整用藥的病人。

操作要點(diǎn)：

(1)預(yù)約管理：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)或電話提前預(yù)約隨訪時(shí)間，告知病人注意事項(xiàng)（如是否需空腹、攜帶既往檢查報(bào)告等）。

(2)檢查評(píng)估：

(a)體格檢查：系統(tǒng)進(jìn)行生命體征測(cè)量（體溫、血壓、心率、呼吸等）；根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查（意識(shí)水平、瞳孔、肢體肌力、肌張力、感覺(jué)、反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等）；進(jìn)行必要的體格檢查（如心肺聽(tīng)診、腹部檢查等）。

(b)輔助檢查：必要時(shí)安排復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目（如頭顱影像學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等），并分析檢查結(jié)果變化。

(3)康復(fù)與指導(dǎo)：

(a)康復(fù)評(píng)估：評(píng)估病人自上次隨訪以來(lái)的康復(fù)進(jìn)展，如肢體功能恢復(fù)程度、言語(yǔ)功能改善情況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）變化等。

(b)康復(fù)計(jì)劃調(diào)整：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與病人及家屬共同制定或調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，明確訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)。

(c)用藥調(diào)整：評(píng)估病人用藥效果及不良反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物種類(lèi)、劑量或用法。

(4)健康教育：提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)，包括用藥管理、飲食建議、生活方式調(diào)整、安全注意事項(xiàng)（如防跌倒、防卒中復(fù)發(fā)等）及下次隨訪安排。

3.家庭隨訪：

適用于行動(dòng)不便或術(shù)后早期需要特殊照護(hù)（如體位管理、傷口換藥指導(dǎo)等）的病人。

操作要點(diǎn)：

(1)前期溝通：與病人及家屬溝通家庭隨訪的目的、流程及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（如環(huán)境不熟悉、交通不便等），確認(rèn)病人及家屬的配合度。

(2)隨訪實(shí)施：

(a)環(huán)境安全評(píng)估：初步評(píng)估病人居家環(huán)境是否存在安全隱患（如地面濕滑、光線不足、家具障礙等），并提出整改建議。

(b)病情觀察：在家庭環(huán)境中觀察病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、行為表現(xiàn)，評(píng)估自理能力及家屬照護(hù)能力。

(c)技能指導(dǎo)：對(duì)家屬進(jìn)行必要的護(hù)理技能指導(dǎo)（如正確翻身、體位擺放、簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助等），并進(jìn)行示范和考核。

(3)記錄與反饋：詳細(xì)記錄家庭隨訪情況，特別是觀察到的異常情況和指導(dǎo)內(nèi)容，并及時(shí)反饋給主治醫(yī)師。

4.線上隨訪：

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)或第三方平臺(tái)（如醫(yī)院官方APP、微信公眾號(hào)、專(zhuān)用溝通軟件等）進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢(xún)。

操作要點(diǎn)：

(1)平臺(tái)選擇：確保使用的線上平臺(tái)安全、合規(guī)，具備必要的隱私保護(hù)功能。

(2)溝通規(guī)范：在線上溝通時(shí)，注意保護(hù)病人隱私，采用文字或語(yǔ)音形式進(jìn)行交流；對(duì)于復(fù)雜問(wèn)題，引導(dǎo)病人到線下就診。

(3)內(nèi)容限定：線上隨訪主要用于輕癥咨詢(xún)、用藥疑問(wèn)解答、康復(fù)指導(dǎo)提醒等，不適用于危重癥處理。

（二）隨訪頻率

1.急危重癥病人（如重癥顱腦損傷術(shù)后、大型動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后早期等）：

術(shù)后1天內(nèi)：每4-6小時(shí)進(jìn)行一次全面評(píng)估（包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征），重點(diǎn)關(guān)注病情變化和并發(fā)癥跡象。

術(shù)后1-3天：每3-4小時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估，根據(jù)病情穩(wěn)定情況逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

術(shù)后3-7天：每日隨訪2-3次，評(píng)估病情恢復(fù)情況、疼痛控制、引流情況等。

病情平穩(wěn)期（術(shù)后7天后）：改為每3天隨訪一次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)功能變化趨勢(shì)，直至病情進(jìn)一步穩(wěn)定。

2.慢性病管理病人（如腦卒中恢復(fù)期、癲癇術(shù)后、帕金森病管理等）：

術(shù)后或治療后1個(gè)月內(nèi)：每周隨訪1次（可結(jié)合門(mén)診復(fù)查），詳細(xì)評(píng)估康復(fù)進(jìn)展、藥物反應(yīng)、心理狀態(tài)。

術(shù)后或治療后1-3個(gè)月：每2周隨訪1次，根據(jù)康復(fù)情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃和用藥方案。

術(shù)后或治療后3-6個(gè)月：每月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情穩(wěn)定性和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)健康教育和生活方式指導(dǎo)。

術(shù)后或治療后6個(gè)月以上：每3個(gè)月隨訪1次，作為長(zhǎng)期隨訪，重點(diǎn)關(guān)注維持康復(fù)效果和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

特殊情況調(diào)整：如病人出現(xiàn)癥狀加重、季節(jié)交替（如冬季易發(fā)腦卒中）或進(jìn)入特殊生活階段（如退休、搬家），應(yīng)臨時(shí)增加隨訪頻率。

3.康復(fù)期病人（如腦外傷后遺癥、脊髓損傷早期康復(fù)等）：

隨訪頻率需根據(jù)個(gè)體康復(fù)速度和目標(biāo)制定，通常在康復(fù)高峰期（如術(shù)后3-6個(gè)月）頻率較高（如每2周或每月一次），后期逐漸降低至每季度一次或每半年一次，但需持續(xù)進(jìn)行，直至病人達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)或康復(fù)目標(biāo)。

三、隨訪內(nèi)容

（一）病情評(píng)估

1.生命體征監(jiān)測(cè)：

內(nèi)容：體溫（注意發(fā)熱規(guī)律）、血壓（注意晝夜波動(dòng)及體位性變化）、心率（注意節(jié)律及過(guò)速/過(guò)緩情況）、呼吸頻率（注意節(jié)律及困難程度）、血氧飽和度（如病人有相關(guān)設(shè)備或癥狀）。

方法：使用標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具，確保操作規(guī)范；記錄測(cè)量值及測(cè)量時(shí)間；異常值需記錄具體表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間。

2.神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查：

意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：采用Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）或簡(jiǎn)易意識(shí)評(píng)估法（如AVPU：Alert,Voice,Pain,Unresponsive），記錄睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

顱神經(jīng)檢查：檢查視力、視野、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、前庭功能、聽(tīng)力等。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：

(a)肌力：采用Fugl-Meyer評(píng)估法或改良Ashworth量表，檢查四肢近端和遠(yuǎn)端肌力，記錄等級(jí)。

(b)肌張力：采用改良Ashworth量表評(píng)估痙攣程度。

(c)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：測(cè)量主要關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，關(guān)注有無(wú)受限或異常活動(dòng)。

感覺(jué)功能評(píng)估：檢查淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）和深感覺(jué)（位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)），記錄有無(wú)感覺(jué)障礙及其性質(zhì)（麻木、過(guò)敏、減退等）。

反射檢查：檢查肱二頭肌、肱三頭肌、膝、跟腱等反射，記錄是否存在病理反射（如Babinski征）。

平衡與協(xié)調(diào)功能：評(píng)估靜態(tài)平衡（如坐位平衡、站立平衡）和動(dòng)態(tài)平衡（如行走時(shí)），可使用Berg平衡量表等工具；檢查指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等協(xié)調(diào)功能。

3.并發(fā)癥篩查：

感染：監(jiān)測(cè)體溫、觀察傷口愈合情況（有無(wú)紅腫、滲液、裂開(kāi)）、肺部聽(tīng)診（有無(wú)啰音）、尿常規(guī)（有無(wú)尿路感染跡象）。

出血/血腫：監(jiān)測(cè)生命體征（血壓下降）、意識(shí)狀態(tài)變化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重、傷口情況。

水腫：觀察肢體、面部、腦部（如眼結(jié)膜充血、視乳頭水腫跡象）水腫情況，測(cè)量下肢周徑。

癲癇：詢(xún)問(wèn)有無(wú)抽搐發(fā)作、意識(shí)喪失、發(fā)作后狀態(tài)；了解抗癲癇藥物使用情況及遵醫(yī)囑情況。

深靜脈血栓（DVT）：詢(xún)問(wèn)下肢有無(wú)腫脹、疼痛、壓痛；必要時(shí)檢查下肢周徑，或遵醫(yī)囑進(jìn)行D-二聚體、彩色多普勒超聲等檢查。

肺部并發(fā)癥：詢(xún)問(wèn)有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難；聽(tīng)診肺部呼吸音，檢查血氧飽和度。

（二）用藥管理

1.核對(duì)用藥方案：

內(nèi)容：與病人或家屬核對(duì)當(dāng)前正在使用的所有藥物（包括處方藥和非處方藥、中成藥、保健品），確認(rèn)藥物名稱(chēng)、劑量、用法、頻次。

方法：可讓病人列出藥物清單，或檢查病人隨身攜帶的藥盒。

2.用藥依從性評(píng)估：

方法：采用問(wèn)卷、訪談或觀察等方式，了解病人是否按醫(yī)囑服藥（按時(shí)、按量、按療程）。

常見(jiàn)問(wèn)題：記錄漏服、早停、自行增減劑量、使用過(guò)期藥物等情況。

3.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：

內(nèi)容：詢(xún)問(wèn)病人服藥后有無(wú)不適癥狀，如皮疹、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘、腹瀉等。

記錄：詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間，并與病歷中原記錄進(jìn)行對(duì)比。

4.用藥指導(dǎo)：

核心內(nèi)容：

(a)藥物作用與目的：解釋藥物的主要作用及治療意義，增強(qiáng)病人用藥信心。

(b)正確用法用量：示范或清晰告知服藥時(shí)間（飯前/飯后）、方式（如是否需溫水送服）、特殊劑型（如腸溶片、緩釋片不可掰開(kāi)）、療程要求。

(c)不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)：告知可能出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法（如輕微不適是否需停藥、何時(shí)就醫(yī)）；強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)必須立即就醫(yī)。

(d)藥物保存：指導(dǎo)正確保存藥物（避光、陰涼、干燥），注意有效期。

(e)特殊人群用藥：如病人合并其他疾病或處于特殊生理期（非妊娠哺乳期），需特別提醒。

(f)用藥記錄：建議病人建立個(gè)人用藥記錄本。

（三）康復(fù)指導(dǎo)

1.功能訓(xùn)練：

運(yùn)動(dòng)療法：

(a)坐位/站立訓(xùn)練：指導(dǎo)正確的轉(zhuǎn)移方法（床到輪椅、坐到站），進(jìn)行坐位平衡、站姿穩(wěn)立訓(xùn)練。

(b)步行訓(xùn)練：根據(jù)病人情況（偏癱、偏身無(wú)力等）制定個(gè)性化步行計(jì)劃，包括平行杠內(nèi)訓(xùn)練、社區(qū)適應(yīng)性訓(xùn)練；糾正異常步態(tài)；使用助行器/拐杖的正確方法指導(dǎo)。

(c)上肢/手部功能訓(xùn)練：針對(duì)肌力、協(xié)調(diào)性、靈活性進(jìn)行訓(xùn)練（如抓握、精細(xì)動(dòng)作），利用功能性作業(yè)療法（FOT）工具。

(d)肢體被動(dòng)/主動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)肌力情況，指導(dǎo)家屬或病人進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

物理因子治療：

(a)選擇：根據(jù)病情選擇合適的物理治療（如電療、光療、磁療、水療、生物反饋等），告知治療目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)。

(b)家庭應(yīng)用：指導(dǎo)病人或家屬在家庭環(huán)境下進(jìn)行簡(jiǎn)單的物理治療（如溫敷、冷敷）。

言語(yǔ)/吞咽康復(fù)：

(a)言語(yǔ)治療：針對(duì)失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練（如呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲練習(xí)、語(yǔ)言理解與表達(dá)訓(xùn)練）。

(b)吞咽治療：針對(duì)吞咽困難進(jìn)行評(píng)估和訓(xùn)練（如口唇舌肌功能訓(xùn)練、改變食物性狀、進(jìn)食體位指導(dǎo)），預(yù)防誤吸。

心理康復(fù)：

(a)心理支持：傾聽(tīng)病人情緒，給予鼓勵(lì)和安慰，幫助其建立積極心態(tài)。

(b)應(yīng)對(duì)策略：教授應(yīng)對(duì)焦慮、抑郁、憤怒等情緒的方法（如放松訓(xùn)練、正念練習(xí)）。

(c)社會(huì)交往指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人參與社交活動(dòng)，提供溝通技巧建議。

2.生活習(xí)慣指導(dǎo)：

飲食建議：

(a)營(yíng)養(yǎng)均衡：根據(jù)病人恢復(fù)情況和合并疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?，推薦合適的飲食結(jié)構(gòu)（如高蛋白、高維生素、低鹽、低脂）。

(b)進(jìn)食方式：指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)快進(jìn)食；對(duì)于吞咽障礙者，提供食物選擇和處理建議。

作息管理：

(a)規(guī)律睡眠：建議固定上床和起床時(shí)間，營(yíng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境。

(b)避免熬夜：強(qiáng)調(diào)保證充足睡眠對(duì)恢復(fù)的重要性。

安全防護(hù)：

(a)防跌倒：家中環(huán)境改造建議（如安裝扶手、消除障礙物、使用防滑墊），選擇合適的鞋子，行走時(shí)使用輔助工具。

(b)防意外傷害：指導(dǎo)病人根據(jù)自身能力參與活動(dòng)，避免高風(fēng)險(xiǎn)行為。

(c)用藥安全：再次強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性。

3.社會(huì)支持：

家庭角色：

(a)家屬培訓(xùn)：向家屬傳授必要的護(hù)理知識(shí)和技能（如基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)協(xié)助、安全監(jiān)護(hù)）。

(b)家庭溝通：鼓勵(lì)家庭成員與病人保持良好溝通，給予情感支持。

社會(huì)融入：

(a)心理疏導(dǎo)：幫助病人正確認(rèn)識(shí)自身狀況，減輕焦慮和恐懼。

(b)資源介紹：告知可利用的社會(huì)資源（如社區(qū)康復(fù)中心、病友互助團(tuán)體、殘疾聯(lián)合會(huì)等機(jī)構(gòu)信息），但避免涉及具體政策或福利信息。

四、隨訪記錄與反饋

（一）記錄要求

1.電子隨訪檔案：

使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或?qū)ｉT(mén)的臨床信息系統(tǒng)（如EMR）建立電子隨訪記錄。

記錄內(nèi)容必須完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，包括：隨訪基本信息（病人ID、姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式）、隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪地點(diǎn)、隨訪者簽名、本次隨訪的主要評(píng)估結(jié)果（生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分變化、癥狀改善/加重情況、并發(fā)癥跡象）、康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)、病人及家屬反饋、需特別注意的事項(xiàng)、下一步計(jì)劃（是否需要復(fù)查、調(diào)整方案等）。

2.紙質(zhì)記錄（如使用）：

采用標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪記錄表格，字跡工整清晰，無(wú)涂改或難以辨認(rèn)的筆跡。

記錄內(nèi)容同電子記錄要求。

紙質(zhì)記錄需妥善保管，并按規(guī)定歸檔或掃描錄入電子系統(tǒng)。

3.記錄時(shí)效性：隨訪記錄應(yīng)在隨訪結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成并上傳/歸檔。

4.隱私保護(hù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療隱私保護(hù)規(guī)定，確保病人信息不被泄露。

（二）反饋機(jī)制

1.信息閉環(huán)：隨訪記錄必須及時(shí)反饋給負(fù)責(zé)病人的主治醫(yī)師或管床醫(yī)生。

反饋內(nèi)容：包括本次隨訪的所有關(guān)鍵信息和發(fā)現(xiàn)。

反饋方式：可通過(guò)系統(tǒng)消息、郵件、或在日常查房時(shí)口頭匯報(bào)。

2.調(diào)整方案：主治醫(yī)師根據(jù)隨訪記錄和評(píng)估結(jié)果，決定是否需要調(diào)整治療計(jì)劃、康復(fù)方案或用藥方案，并下達(dá)醫(yī)囑。

3.異常情況升級(jí)：

如隨訪中發(fā)現(xiàn)病情加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)，需立即報(bào)告主治醫(yī)師，并啟動(dòng)緊急處理程序。必要時(shí)，由主管醫(yī)師決定是否需緊急收入院或安排緊急門(mén)診復(fù)查。

對(duì)于需要緊急處理的病人，隨訪人員應(yīng)協(xié)助聯(lián)系相關(guān)科室（如急診、重癥監(jiān)護(hù)室）或通知家屬。

4.質(zhì)量改進(jìn)：

定期（如每月）對(duì)隨訪記錄進(jìn)行抽樣檢查，評(píng)估記錄的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

根據(jù)檢查結(jié)果和臨床需求，對(duì)隨訪流程和記錄表單進(jìn)行優(yōu)化。

通過(guò)科內(nèi)會(huì)議等形式，分享隨訪中的成功經(jīng)驗(yàn)和遇到的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)隨訪質(zhì)量。

五、特殊情況處理

（一）病情惡化

1.立即響應(yīng)：一旦判斷病人病情出現(xiàn)惡化（如意識(shí)狀態(tài)急劇下降、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、一側(cè)肢體無(wú)力/麻木突然加重、言語(yǔ)不清、呼吸困難、高熱不退等），立即停止常規(guī)隨訪活動(dòng)，將病人情況視為緊急情況處理。

2.緊急聯(lián)系：第一時(shí)間通知主管醫(yī)師，并簡(jiǎn)要報(bào)告病情變化和關(guān)鍵信息。

3.啟動(dòng)預(yù)案：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和醫(yī)院規(guī)定，啟動(dòng)相應(yīng)的緊急處理預(yù)案：

(a)緊急會(huì)診：通知相關(guān)科室醫(yī)生（如神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等）進(jìn)行緊急會(huì)診。

(b)緊急轉(zhuǎn)科/入院：如需更高級(jí)別的診療，由主管醫(yī)師決定并辦理轉(zhuǎn)科或緊急入院手續(xù)。

(c)急診處理：如需立即進(jìn)行某些檢查或治療（如頭顱CT/MRI、腰穿、血管介入等），直接聯(lián)系急診科或相關(guān)治療科室準(zhǔn)備。

4.家屬溝通：在病情允許的情況下，及時(shí)、坦誠(chéng)地與病人家屬溝通病情變化、已采取的措施以及下一步計(jì)劃，爭(zhēng)取家屬的理解和配合。

5.記錄詳盡：詳細(xì)記錄病情惡化的具體表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間、處理措施、轉(zhuǎn)歸及各方溝通情況。

（二）失訪管理

1.原因追溯：對(duì)于失訪的病人，首先通過(guò)電話、短信或家訪等方式，了解失訪原因（如搬遷、聯(lián)系方式變更、病情好轉(zhuǎn)自行中斷隨訪、不愿繼續(xù)隨訪、或完全失去聯(lián)系等）。

2.信息更新：如能聯(lián)系上，盡量更新病人的最新聯(lián)系方式和居住地址。

3.嘗試重新聯(lián)系：

(a)對(duì)于原因明確且有意愿的失訪病人，在獲得許可后，嘗試重新安排隨訪或門(mén)診復(fù)查。

(b)對(duì)于原因不明或長(zhǎng)時(shí)間失聯(lián)的