顱內(nèi)壓護(hù)理制度一、概述

顱內(nèi)壓護(hù)理制度是針對(duì)顱內(nèi)壓增高或降低患者制定的一套系統(tǒng)性護(hù)理規(guī)范，旨在通過(guò)科學(xué)監(jiān)測(cè)、及時(shí)干預(yù)和綜合管理，維持患者顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)，預(yù)防并發(fā)癥，保障患者安全。本制度適用于神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室，涉及病情評(píng)估、監(jiān)測(cè)方法、治療配合及健康教育等多個(gè)方面。

二、顱內(nèi)壓護(hù)理核心內(nèi)容

（一）病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)

1.評(píng)估要點(diǎn)：

(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等。

(2)生命體征：血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度。

(3)腦膜刺激征：頸部僵硬、凱爾尼格征陽(yáng)性等。

2.監(jiān)測(cè)方法：

(1)腦電圖監(jiān)測(cè)：記錄腦電活動(dòng)異常情況。

(2)腦脊液壓力測(cè)定：通過(guò)腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓（正常值：6-20cmH?O）。

(3)頭顱影像學(xué)檢查：CT或MRI觀察腦組織水腫、出血等變化。

（二）護(hù)理措施

1.體位管理：

(1)頭高腳低位：抬高床頭15-30°，促進(jìn)腦靜脈回流。

(2)避免劇烈頭部活動(dòng)：減少腦組織晃動(dòng)。

2.藥物護(hù)理：

(1)甘露醇：按醫(yī)囑定時(shí)靜脈滴注，控制腦水腫（常用劑量：0.25-1g/kg，每4-6小時(shí)一次）。

(2)利尿劑：如呋塞米，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。

3.飲食管理：

(1)限制液體攝入：每日不超過(guò)2000ml，防止腦水腫加重。

(2)低鹽飲食：減少鈉水潴留。

4.營(yíng)養(yǎng)支持：

(1)靜脈營(yíng)養(yǎng)：必要時(shí)提供腸外營(yíng)養(yǎng)，保證熱量供給。

(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)鼻飼管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注意鼻飼速度。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.呼吸道感染：

(1)定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢。

(2)霧化吸入：稀釋痰液，便于咳出。

2.下肢深靜脈血栓：

(1)穿彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

(2)定時(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈淤滯。

（四）健康教育

1.指導(dǎo)患者及家屬：

(1)觀察意識(shí)及瞳孔變化，異常情況立即就醫(yī)。

(2)遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量。

2.出院后注意事項(xiàng)：

(1)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防腦出血。

(2)定期復(fù)查頭顱影像，監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)情況。

三、護(hù)理記錄與交接

1.記錄要點(diǎn)：

(1)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：顱內(nèi)壓數(shù)值、生命體征變化。

(2)治療反應(yīng)：藥物效果及不良反應(yīng)。

2.交接流程：

(1)交接班時(shí)詳細(xì)匯報(bào)病情動(dòng)態(tài)，確保護(hù)理措施連續(xù)性。

(2)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，注明重點(diǎn)觀察事項(xiàng)。

（接續(xù)原內(nèi)容）

二、顱內(nèi)壓護(hù)理核心內(nèi)容

（一）病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)

1.評(píng)估要點(diǎn)：

(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

(1)意識(shí)狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估，包括格拉斯哥睜眼反應(yīng)、格拉斯哥言語(yǔ)反應(yīng)和格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)部分，總分15分，評(píng)分越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。需密切觀察患者是否出現(xiàn)嗜睡、朦朧、昏睡甚至昏迷，以及意識(shí)水平的變化趨勢(shì)。

(2)瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)：正常瞳孔直徑為3-4mm，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。需注意觀察瞳孔是否進(jìn)行性散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，這可能是小腦幕切跡疝的先兆。同時(shí)觀察瞳孔是否同向偏斜，提示可能存在腦干受壓。

(3)肢體運(yùn)動(dòng)功能：評(píng)估患者的肢體肌力、肌張力及有無(wú)病理反射（如巴賓斯基征）。注意觀察有無(wú)偏癱、偏身感覺(jué)障礙或四肢癱瘓，以及肌張力是否增高（痙攣狀態(tài)）或降低（弛緩狀態(tài)）。

(2)生命體征：

(1)血壓：顱內(nèi)壓增高時(shí)，為維持腦部灌注壓，患者常出現(xiàn)血壓代償性升高，表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓也可能升高，脈壓差可能減小。需定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，尤其注意血壓的劇烈波動(dòng)。

(2)心率：顱內(nèi)壓增高可刺激顱內(nèi)壓力感受器，導(dǎo)致心率減慢。但需注意，高碳酸血癥、疼痛、藥物等因素也可導(dǎo)致心率變化，需綜合判斷。

(3)呼吸頻率與節(jié)律：腦干受壓可抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸變慢、變深或出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸等異常呼吸。同時(shí)需監(jiān)測(cè)血氧飽和度，低氧血癥會(huì)加重顱內(nèi)壓增高。

(3)腦膜刺激征：

(1)頸部僵硬：患者感覺(jué)頸部活動(dòng)受限、酸痛，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部肌肉緊張。

(2)凱爾尼格征（Kernig征）陽(yáng)性：患者仰臥，檢查者將患者一側(cè)下肢抬高至90度，并伸直膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)腘窩或小腿疼痛，不能屈膝，提示腦膜受刺激。

(3)布魯津斯基征（Brudzinski征）陽(yáng)性：患者仰臥，檢查者輕抬患者頭部，若出現(xiàn)雙髖和雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲，提示腦膜受刺激。

2.監(jiān)測(cè)方法：

(1)腦電圖監(jiān)測(cè)：

(1)連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)異常放電，如癲癇樣放電、慢波增多等，這些變化可能與顱內(nèi)壓增高相關(guān)。

(2)通過(guò)腦電圖變化，可評(píng)估腦功能狀態(tài)，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。

(2)腦脊液壓力測(cè)定：

(1)通過(guò)腰椎穿刺術(shù)，將穿刺針插入蛛網(wǎng)膜下腔，測(cè)量腦脊液流出液體的壓力，即為腦脊液壓力。

(2)正常腦脊液壓力為6-20cmH?O。壓力升高提示顱內(nèi)壓增高，壓力降低可能提示腦脊液漏或腦脊液吸收障礙。

(3)腦脊液壓力測(cè)定還可了解腦脊液的性質(zhì)，如澄清度、有無(wú)血性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，有助于鑒別診斷。

(3)頭顱影像學(xué)檢查：

(1)頭顱CT：可快速顯示腦組織的形態(tài)學(xué)改變，如腦水腫、腦出血、腦腫瘤、腦積水等，并可測(cè)量腦室大小，評(píng)估腦水腫程度。

(2)頭顱MRI：比CT更能清晰顯示腦軟組織結(jié)構(gòu)，對(duì)腦腫瘤、腦梗死、腦膜炎等病變的檢出率更高，并可進(jìn)行顱腦功能成像，評(píng)估腦功能狀態(tài)。

(3)腦池MRI：可清晰顯示腦脊液循環(huán)情況，對(duì)診斷腦積水有重要價(jià)值。

（二）護(hù)理措施

1.體位管理：

(1)頭高腳低位：

(1)具體操作：患者仰臥，床頭抬高15-30度，床頭可墊置軟枕或硬板床，確保抬高角度穩(wěn)定。

(2)作用原理：利用重力作用，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈竇壓力，從而降低顱內(nèi)壓。

(3)注意事項(xiàng)：抬高角度不宜過(guò)大，以免導(dǎo)致腦供血不足。同時(shí)需注意觀察患者是否出現(xiàn)頸肩部不適或呼吸困難。

(2)避免劇烈頭部活動(dòng)：

(1)具體操作：指導(dǎo)患者及家屬活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免突然轉(zhuǎn)頭、抬頭、低頭等劇烈頭部動(dòng)作。

(2)作用原理：減少腦組織在顱腔內(nèi)的晃動(dòng)，避免加重腦水腫或刺激顱內(nèi)血管，從而防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。

(3)注意事項(xiàng)：對(duì)于意識(shí)障礙較重的患者，需家屬或護(hù)工協(xié)助約束頭部，防止其自行劇烈活動(dòng)。

2.藥物護(hù)理：

(1)甘露醇：

(1)劑量與用法：常用劑量為0.25-1g/kg，靜脈快速滴注，每4-6小時(shí)一次。具體劑量和用法需遵醫(yī)囑執(zhí)行。

(2)使用方法：將甘露醇用溫水或生理鹽水稀釋至特定濃度（常用濃度為15%或25%），使用專用輸液器進(jìn)行靜脈輸注，確?？焖俚巫?，通常在15-30分鐘內(nèi)滴完。

(3)觀察事項(xiàng)：

(1)注意觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。

(2)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，特別是血鉀、血鈉、血氯等，甘露醇可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

(3)觀察患者尿量及尿比重，甘露醇可導(dǎo)致滲透性利尿，尿量增加，尿比重升高。

(4)停藥指征：當(dāng)顱內(nèi)壓得到有效控制，或患者病情穩(wěn)定后，可遵醫(yī)囑逐漸減量或停用甘露醇。

(2)利尿劑：

(1)常用藥物：如呋塞米（速尿）、托拉塞米等。

(2)使用方法：通常靜脈注射，可單獨(dú)使用或與甘露醇聯(lián)合使用。

(3)觀察事項(xiàng)：

(1)注意觀察患者是否出現(xiàn)低血壓、脫水、電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）等不良反應(yīng)。

(2)密切監(jiān)測(cè)腎功能和尿量，利尿劑可能影響腎功能。

(3)對(duì)于心功能不全的患者，需謹(jǐn)慎使用利尿劑，并密切監(jiān)測(cè)心功能變化。

3.飲食管理：

(1)限制液體攝入：

(1)具體操作：每日液體總量控制在2000ml以內(nèi)，包括口服、靜脈輸液及各種檢查所需液體。

(2)計(jì)算方法：每日液體總量=基礎(chǔ)代謝所需水量+發(fā)生不顯性失水（約500ml）+排泄代謝廢物所需水量（約500ml）-組織間液移入血管所需水量（約500ml）。

(3)注意事項(xiàng)：需根據(jù)患者的具體情況（如年齡、體重、病情嚴(yán)重程度等）調(diào)整液體入量。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，需通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充液體。

(2)低鹽飲食：

(1)具體操作：每日食鹽攝入量不超過(guò)5g，避免食用咸菜、臘肉、香腸等高鹽食物。

(2)作用原理：減少鈉水潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)，有助于降低顱內(nèi)壓。

(3)注意事項(xiàng)：需指導(dǎo)患者及家屬掌握低鹽飲食的制作方法，并定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。

4.營(yíng)養(yǎng)支持：

(1)靜脈營(yíng)養(yǎng)：

(1)適應(yīng)癥：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的患者，可提供腸外營(yíng)養(yǎng)。

(2)配方組成：包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素等。

(3)使用方法：通過(guò)中心靜脈或周?chē)o脈輸注。

(4)注意事項(xiàng)：需監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等，預(yù)防并發(fā)癥。

(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

(1)適應(yīng)癥：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食但胃腸道功能尚可的患者，可通過(guò)鼻飼管或胃造瘺管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

(2)輸入方式：

(1)鼻飼管：分短期鼻飼管和長(zhǎng)期鼻飼管，短期鼻飼管通常放置7-14天，長(zhǎng)期鼻飼管可放置數(shù)周或數(shù)月。

(2)胃造瘺管：適用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。

(3)輸入速度：開(kāi)始時(shí)以緩慢速度（如10-20ml/h）輸注，逐漸增加至所需速度。

(4)注意事項(xiàng)：

(1)輸入前需檢查鼻飼管或胃造瘺管是否通暢，并確認(rèn)其位置正確。

(2)輸入過(guò)程中需觀察患者是否有惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

(3)定期清潔和消毒鼻飼管或胃造瘺管，預(yù)防感染。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.呼吸道感染：

(1)具體措施：

(1)定時(shí)翻身拍背：每2-4小時(shí)翻身一次，并拍打背部，促進(jìn)痰液排出。

(2)保持呼吸道通暢：對(duì)于意識(shí)障礙較重的患者，需加強(qiáng)氣道濕化，使用霧化器或生理鹽水濕化氣道，并定時(shí)吸痰。

(3)鼻飼患者：鼻飼前應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，確保胃排空良好，避免誤吸。

(4)氧氣吸入：對(duì)于血氧飽和度低于94%的患者，應(yīng)給予氧氣吸入。

(2)觀察要點(diǎn)：觀察患者是否有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸急促、血氧飽和度下降等呼吸道感染癥狀。

(3)預(yù)防措施：加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期進(jìn)行空氣消毒。

2.下肢深靜脈血栓：

(1)具體措施：

(1)穿彈力襪：患者下床活動(dòng)時(shí)需穿彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

(2)定時(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)：每2小時(shí)進(jìn)行一次踝泵運(yùn)動(dòng)，即患者主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)小腿肌肉收縮，推動(dòng)血液回流。

(3)床旁活動(dòng)：對(duì)于病情允許的患者，鼓勵(lì)其在床旁進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、肢體下垂等。

(4)肢體冰敷：對(duì)于下肢腫脹明顯者，可進(jìn)行局部冰敷，促進(jìn)血管收縮，減輕腫脹。

(2)觀察要點(diǎn)：觀察患者雙下肢是否有腫脹、疼痛、皮溫升高、顏色改變等深靜脈血栓癥狀。

(3)預(yù)防措施：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，需定期進(jìn)行下肢血管超聲檢查，篩查深靜脈血栓。

（四）健康教育

1.指導(dǎo)患者及家屬：

(1)觀察意識(shí)及瞳孔變化：

(1)指導(dǎo)患者及家屬注意觀察患者是否有意識(shí)狀態(tài)改變，如嗜睡、朦朧、昏睡甚至昏迷。

(2)指導(dǎo)患者及家屬觀察患者瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，如瞳孔是否進(jìn)行性散大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。

(3)指導(dǎo)患者及家屬一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即就醫(yī)。

(2)遵醫(yī)囑服藥：

(1)指導(dǎo)患者及家屬按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。

(2)指導(dǎo)患者及家屬了解藥物的名稱、作用、用法、用量及不良反應(yīng)。

(3)指導(dǎo)患者及家屬出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

(3)飲食指導(dǎo)：

(1)指導(dǎo)患者及家屬限制液體攝入，每日液體總量控制在2000ml以內(nèi)。

(2)指導(dǎo)患者及家屬食用低鹽飲食，避免食用咸菜、臘肉、香腸等高鹽食物。

(3)指導(dǎo)患者及家屬保證營(yíng)養(yǎng)攝入，可食用高蛋白、高維生素的食物。

(4)休息與活動(dòng)指導(dǎo)：

(1)指導(dǎo)患者保證充足休息，避免劇烈活動(dòng)。

(2)指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)。

(5)用藥指導(dǎo)：

(1)指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。

(2)指導(dǎo)患者了解藥物的名稱、作用、用法、用量及不良反應(yīng)。

(3)指導(dǎo)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.出院后注意事項(xiàng)：

(1)避免劇烈運(yùn)動(dòng)：

(1)指導(dǎo)患者出院后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳躍、游泳等。

(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如散步、太極拳等。

(2)預(yù)防腦出血：

(1)指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素。

(2)指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙限酒、規(guī)律作息等。

(3)定期復(fù)查：

(1)指導(dǎo)患者定期復(fù)查頭顱影像，監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)情況。

(2)指導(dǎo)患者定期復(fù)查血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，預(yù)防腦血管疾病。

(3)指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

三、護(hù)理記錄與交接

1.記錄要點(diǎn)：

(1)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：

(1)每日記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)功能等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

(2)每日記錄患者的血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征。

(3)每日記錄患者的體溫、有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

(4)每日記錄腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果、腦脊液壓力測(cè)定結(jié)果、頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果。

(2)治療反應(yīng)：

(1)每日記錄患者使用甘露醇、利尿劑等藥物的時(shí)間、劑量、用法及患者反應(yīng)。

(2)每日記錄患者飲食管理情況，包括液體入量、食物種類(lèi)等。

(3)每日記錄患者營(yíng)養(yǎng)支持情況，包括靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入速度等。

(3)護(hù)理措施：

(1)每日記錄患者體位管理情況，包括頭高腳低位的角度、持續(xù)時(shí)間等。

(2)每日記錄患者呼吸道管理情況，包括翻身拍背次數(shù)、霧化吸入時(shí)間、吸痰次數(shù)等。

(3)每日記錄患者下肢深靜脈血栓預(yù)防措施的實(shí)施情況，包括穿彈力襪、踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體冰敷等。

(4)并發(fā)癥：

(1)每日記錄患者是否有呼吸道感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

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