2025年醫(yī)保改革政策考試題庫：醫(yī)保支付方式改革試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是當(dāng)前我國醫(yī)療費(fèi)用快速增長帶來的主要挑戰(zhàn)？A.醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫哟驜.參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量普遍下降D.醫(yī)療資源配置效率有待提高2.傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式“按項(xiàng)目付費(fèi)”的主要弊端之一是可能誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度醫(yī)療服務(wù)，其主要原因在于：A.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定不合理B.缺乏對醫(yī)療行為過程的監(jiān)管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與其服務(wù)量直接掛鉤D.參保人員對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敏感3.我國目前推行的主要按病種付費(fèi)方式是：A.按人頭付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）D.按服務(wù)單元付費(fèi)4.以下關(guān)于按病種分值付費(fèi)（DRG）的表述，錯(cuò)誤的是：A.基于疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行費(fèi)用支付B.旨在控制醫(yī)療總費(fèi)用，并引導(dǎo)規(guī)范診療行為C.對同一病種的所有患者支付完全相同的費(fèi)用D.需要建立基于臨床路徑的疾病診療規(guī)范5.按人頭付費(fèi)主要適用于哪種類型的醫(yī)療服務(wù)或人群？A.急性住院醫(yī)療服務(wù)B.特定慢性病、高血壓、糖尿病等慢病管理C.精神病專科醫(yī)院D.高端醫(yī)療服務(wù)6.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是：A.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔅.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本C.減少參保人員的門診次數(shù)D.增加醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)量7.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)保支付方式改革的配套措施？A.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購B.推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)C.完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制D.取消所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的政府指導(dǎo)價(jià)8.價(jià)值醫(yī)療支付方式強(qiáng)調(diào)的是：A.按服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量付費(fèi)B.按醫(yī)療成本付費(fèi)C.將醫(yī)療費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果掛鉤D.按床日或病種固定費(fèi)用付費(fèi)9.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的主要影響是：A.激勵(lì)提供更多醫(yī)療服務(wù)B.增加收入穩(wěn)定性，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)C.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重成本控制和醫(yī)療質(zhì)量D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資積極性10.我國醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)之一是：A.醫(yī)保基金結(jié)余過多B.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格虛高C.各地區(qū)改革路徑高度統(tǒng)一D.參保人員對改革認(rèn)知度普遍很高二、判斷題（請將正確選項(xiàng)“正確”或“錯(cuò)誤”填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)量直接相關(guān)，因此是激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給的有效方式。（）2.DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過降低次均費(fèi)用來獲得更多的預(yù)算清算款。（）3.按人頭付費(fèi)模式將極大提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和吸引力。（）4.醫(yī)保支付方式改革必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的全面下降。（）5.績效支付是價(jià)值醫(yī)療的主要表現(xiàn)形式之一，它將支付與醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員的績效表現(xiàn)聯(lián)系起來。（）6.醫(yī)保支付方式改革僅是財(cái)政部門的事情，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)。（）7.數(shù)據(jù)質(zhì)量是成功實(shí)施DRG/DIP支付方式的關(guān)鍵前提。（）8.支付方式改革會(huì)完全消除醫(yī)療費(fèi)用增長的問題。（）9.在按病種分值付費(fèi)中，如果醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用支出低于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，可以額外獲得一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)。（）10.醫(yī)保支付方式改革要求加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的過程監(jiān)管。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.我國醫(yī)保支付方式改革的基本原則之一是“______、______、______、______”，注重公平與效率的統(tǒng)一。2.按病種分值付費(fèi)（DRG）的英文全稱是______。3.在按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常按照______乘以一個(gè)固定費(fèi)率來計(jì)算應(yīng)付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。4.醫(yī)保支付方式改革需要與其他醫(yī)療衛(wèi)生體制改革措施相配套，如______、藥品集中采購等。5.“______”是國際上廣泛應(yīng)用的按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)算方式的一種變體，更適用于門診和日間手術(shù)。6.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)作用主要體現(xiàn)在引導(dǎo)其控制______和提高_(dá)_____兩個(gè)方面。7.我國醫(yī)保支付方式改革中，對按病種分值付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)進(jìn)行了整合，形成了“______”和“______”兩種主要付費(fèi)方式。8.醫(yī)保支付方式改革要求建立健全醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的格局，其中“______”是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。9.支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)成本管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提高_(dá)_____。10.我國醫(yī)保支付方式改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)是建立更加科學(xué)、合理、可持續(xù)的醫(yī)保支付機(jī)制，推動(dòng)形成整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和______的醫(yī)療服務(wù)體系。四、簡答題1.簡述我國當(dāng)前醫(yī)改背景下，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的主要原因。2.簡要說明按病種分值付費(fèi)（DRG）的基本原理及其對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響。3.闡述醫(yī)保支付方式改革對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可能帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。4.簡述醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行哪些方面的調(diào)整與準(zhǔn)備。五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，論述如何更好地平衡控制醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系。試卷答案一、選擇題1.C解析：醫(yī)療費(fèi)用增長帶來的挑戰(zhàn)主要是醫(yī)?；饓毫υ龃?、群眾負(fù)擔(dān)加重、資源配置效率不高，但并不直接等同于服務(wù)質(zhì)量普遍下降。2.C解析：按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)量直接掛鉤，這會(huì)形成激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多提供服務(wù)的動(dòng)力，可能導(dǎo)致過度服務(wù)。3.C解析：DRG（按病種分值付費(fèi)）和DIP（按病種分值付費(fèi)，地方版）是我國目前推行的主要按病種付費(fèi)方式。4.C解析：DRG/DIP是基于疾病診斷和一系列權(quán)重因素進(jìn)行分組，支付標(biāo)準(zhǔn)是病例分值，同一病種患者可能因病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等因素分屬不同組，費(fèi)用不同。5.B解析：按人頭付費(fèi)因其簡單易行，主要適用于慢病管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等需要長期、連續(xù)服務(wù)的場景。6.A解析：控制醫(yī)保基金使用效率是支付方式改革的核心目標(biāo)之一，通過改變支付方式引導(dǎo)醫(yī)療行為，從而實(shí)現(xiàn)成本控制。7.D解析：支付方式改革需要藥品耗材集采、分級(jí)診療、價(jià)格機(jī)制改革等配套，取消所有政府指導(dǎo)價(jià)過于絕對，并非配套措施。8.C解析：價(jià)值醫(yī)療的核心是將支付與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果掛鉤，強(qiáng)調(diào)結(jié)果導(dǎo)向。9.C解析：支付方式改革通過改變支付機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注成本效率，并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以獲得更好的支付。10.D解析：改革面臨挑戰(zhàn)，如地區(qū)差異、醫(yī)院積極性、數(shù)據(jù)質(zhì)量、利益調(diào)整等，參保人員認(rèn)知度高并非主要挑戰(zhàn)。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與服務(wù)量直接掛鉤，存在激勵(lì)過度服務(wù)的弊端，并非有效激勵(lì)方式。2.正確解析：在DRG/DIP下，醫(yī)院若能通過管理控制實(shí)際費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，可以在預(yù)算范圍內(nèi)獲得更多結(jié)余，即預(yù)算清算款。3.錯(cuò)誤解析：按人頭付費(fèi)模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)管理責(zé)任和部分風(fēng)險(xiǎn)，其服務(wù)能力的提升還依賴于資源投入和政策支持，并非必然提升。4.錯(cuò)誤解析：支付方式改革旨在控制不合理費(fèi)用增長，并非要求所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，部分緊缺或優(yōu)質(zhì)服務(wù)價(jià)格可能需要調(diào)整。5.正確解析：績效支付正是價(jià)值醫(yī)療的一種體現(xiàn)形式，將支付與醫(yī)療服務(wù)效果、質(zhì)量等績效指標(biāo)掛鉤。6.錯(cuò)誤解析：支付方式改革涉及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多方利益，需要政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等共同參與。7.正確解析：DRG/DIP的實(shí)施依賴于大量、準(zhǔn)確、規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用和病例數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量是關(guān)鍵基礎(chǔ)。8.錯(cuò)誤解析：支付方式改革是控制費(fèi)用增長的重要手段，但無法完全消除費(fèi)用增長，還需結(jié)合其他措施。9.正確解析：部分支付方式設(shè)計(jì)中，存在節(jié)約成本可以獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)的機(jī)制，如按病種分值付費(fèi)下的成本下降分享。10.正確解析：支付方式改革后，支付方更關(guān)注結(jié)果和總成本，需要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量和效率監(jiān)管。三、填空題1.公平適度、激勵(lì)約束、基金可持續(xù)、提升質(zhì)量2.Diagnosis-RelatedGroups3.服務(wù)人次4.分級(jí)診療制度5.門診按疾病診斷相關(guān)分組（DIP）6.成本效率7.DRGDIP8.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格9.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率10.優(yōu)質(zhì)高效四、簡答題1.簡述我國當(dāng)前醫(yī)改背景下，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的主要原因。解析思路：首先指出醫(yī)療費(fèi)用過快增長給醫(yī)保基金和群眾帶來的壓力。其次，說明傳統(tǒng)支付方式（按項(xiàng)目付費(fèi)）的弊端，如激勵(lì)過度服務(wù)、難以有效控制成本等。再次，闡述改革是為了更好地保障醫(yī)保基金的可持續(xù)性，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。最后，說明改革是為了引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率?？偨Y(jié)即為控費(fèi)、提質(zhì)、增效和可持續(xù)發(fā)展的需要。2.簡要說明按病種分值付費(fèi)（DRG）的基本原理及其對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響。解析思路：首先解釋DRG的基本原理：根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、并發(fā)癥等因素將相似的病例歸為一組，并制定每組的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（病例分值），按分值支付。其次，分析其對醫(yī)療服務(wù)行為的影響：激勵(lì)醫(yī)院控制成本、規(guī)范診療路徑、減少不必要的檢查和治療、縮短平均住院日；可能導(dǎo)致醫(yī)院推諉重癥患者、限制使用某些新技術(shù)新藥品（若分值未體現(xiàn)）；促使醫(yī)院提高病案編碼質(zhì)量。3.闡述醫(yī)保支付方式改革對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可能帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。解析思路：機(jī)遇方面：按人頭付費(fèi)等模式可能為基層帶來穩(wěn)定收入來源；改革引導(dǎo)的分級(jí)診療可能增加基層患者流量；支付方式改革促使基層提升服務(wù)能力和管理水平。挑戰(zhàn)方面：按人頭付費(fèi)模式下，基層需承擔(dān)常見病多發(fā)病的管理責(zé)任和部分風(fēng)險(xiǎn)；服務(wù)能力、人才隊(duì)伍、信息化水平等方面可能存在短板；與上級(jí)醫(yī)院在轉(zhuǎn)診、會(huì)診等方面的協(xié)同機(jī)制尚需完善。4.簡述醫(yī)保支付方式改革背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行哪些方面的調(diào)整與準(zhǔn)備。解析思路：首先，加強(qiáng)成本管理意識(shí)，建立精細(xì)化成本核算體系。其次，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。再次，提升病案編碼和管理能力，確保病例入組的準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)質(zhì)量。第四，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)既懂醫(yī)療又懂管理的復(fù)合型人才。第五，推動(dòng)信息化建設(shè)，支持支付方式改革下的數(shù)據(jù)管理和分析需求。第六，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)。五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，論述如何更好地平衡控制醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)療服務(wù)效率之間的關(guān)系。解析思路：首先，指出三者關(guān)系：控制費(fèi)用是目標(biāo)，保障質(zhì)量和效率是手段和結(jié)果，三者相互關(guān)聯(lián)、相互影響，需要統(tǒng)籌兼顧。其次，論述平衡控制費(fèi)用與保障質(zhì)量：支付方式改革通過規(guī)范診療、控制成本來控制費(fèi)用，但需防止過度控制導(dǎo)致“保而不?！?，影響必要醫(yī)療服務(wù)供給。應(yīng)建立合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，將質(zhì)量指標(biāo)納入支付和考核體系，確保在控制費(fèi)用的同時(shí)保障基本醫(yī)療需求和質(zhì)