2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）真題模擬模擬試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內）1.根據(jù)我國醫(yī)保政策，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，由個人先行墊付，達到一定標準后由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N的部分，通常稱為（）。A.起付線B.自付比例C.報銷比例D.封頂線2.參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，原則上應先向其參保地的醫(yī)保經辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，這種做法主要是為了（）。A.簡化報銷流程B.確保醫(yī)療質量C.控制醫(yī)療費用支出D.保障醫(yī)保基金安全3.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍？（）A.參保人員在定點醫(yī)療機構因意外事故產生的門診費用B.參保人員在定點零售藥店購買的非處方藥費用C.參保人員因美容、整形等非治療目的產生的醫(yī)療費用D.參保人員在定點醫(yī)療機構因高血壓產生的門診藥品費用4.對于住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~通常被稱為（）。A.起付標準B.自付費用C.封頂線D.報銷比例5.參保人員在定點醫(yī)療機構就診時，通常需要出示的、證明其醫(yī)保參保身份的憑證是（）。A.社保證明書B.醫(yī)?？ɑ螂娮討{證C.居民身份證D.工作證明6.醫(yī)保政策中規(guī)定的，參保人員發(fā)生醫(yī)療費用需由個人首先承擔的費用額度，稱為（）。A.報銷限額B.自付比例C.起付線D.共付額7.以下關于門診特殊病種管理的描述，正確的是（）。A.所有慢性病都可納入門診特殊病管理B.門診特殊病種的認定通常需要經過醫(yī)保經辦機構審核C.門診特殊病種的報銷比例與普通門診相同D.門診特殊病種只需要在定點藥店就醫(yī)即可8.參保人員因工作需要到外省短期居住，期間發(fā)生住院醫(yī)療費用，若想由醫(yī)保基金按規(guī)定報銷，正確的做法是（）。A.回參保地后立即報銷B.只能在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)C.持當?shù)蒯t(yī)療機構出具的醫(yī)療證明回參保地報銷D.先向參保地醫(yī)保經辦機構申請異地就醫(yī)備案9.醫(yī)保費用報銷中，"目錄內費用"指的是（）。A.所有符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用B.醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準范圍內的費用C.定點醫(yī)療機構的收費標準D.參保人員個人自付的費用10.對于需要長期服用特定藥品的慢性病患者，部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許其辦理相關手續(xù)后，在定點藥店直接購買部分藥品，這種做法通常被稱為（）。A.住院報銷B.門診特殊病管理C.慢性病零星報銷D.醫(yī)保異地購藥二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內）1.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的所有費用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以得到醫(yī)保基金的完全報銷。（）2.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶饕ㄋ幤焚M用、診療費用以及醫(yī)療服務設施費用。（）3.起付線以下的醫(yī)療費用和起付線以上的個人自付費用，均由個人承擔。（）4.參保人員到統(tǒng)籌地區(qū)外的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，通常需要支付比在統(tǒng)籌區(qū)內更高的自付比例。（）5.門診慢性病和住院慢性病的認定標準和報銷政策是相同的。（）6.醫(yī)保報銷流程中，費用核定是指醫(yī)保經辦機構對符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用進行審核和計算。（）7.參保人員因病死亡后，其生前發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，可以由其家屬申請報銷。（）8.所有參保人員都可以享受醫(yī)保待遇，無需滿足任何條件。（）9.定點零售藥店是指由醫(yī)保行政部門認定的，可以按規(guī)定為參保人員提供零售服務的藥店。（）10.醫(yī)保報銷的起付線、報銷比例和封頂線是固定不變的。（）三、簡答題1.請簡述參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)，享受基本醫(yī)療保險報銷待遇的主要流程。2.請解釋什么是“異地就醫(yī)備案”，并說明其重要性。3.請列舉至少三種常見的門診慢性病，并簡述其申請醫(yī)保報銷的基本條件。四、案例分析題張先生是某市職工醫(yī)保參保人員。今年3月，他因急性闌尾炎發(fā)作，在市第一人民醫(yī)院（醫(yī)保定點醫(yī)院）住院治療了5天，花費總費用12000元。其中，藥品費用5000元（目錄內藥品費用4000元，目錄外藥品費用1000元），診療費用2000元，住院床位費3000元，其他費用2000元。根據(jù)該市醫(yī)保政策規(guī)定：職工醫(yī)保住院起付線為800元，報銷比例為85%，年度最高支付限額為180000元。請根據(jù)以上信息，計算張先生此次住院醫(yī)療費用中，應由醫(yī)保基金支付的費用金額和個人需要自付的費用金額。試卷答案一、單項選擇題1.A*解析思路：起付線是參保人員需要個人先承擔的費用額度，達到起付線后，醫(yī)保才開始按比例報銷。2.D*解析思路：異地就醫(yī)備案的主要目的是為了防止掛床住院等欺詐騙保行為，確保就醫(yī)行為真實，保障基金安全。3.C*解析思路：基本醫(yī)療保險主要保障治療性醫(yī)療需求，美容、整形等非治療性項目通常不屬于報銷范圍。4.C*解析思路：封頂線是醫(yī)?；鹬Ц顿M用的最高限額，超過該限額的部分個人需要自行承擔。5.B*解析思路：醫(yī)?？ɑ螂娮討{證是參保人員身份和在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)結算的直接憑證。6.C*解析思路：起付線是指個人需要承擔的醫(yī)療費用額度，是醫(yī)保報銷的門檻。7.B*解析思路：門診特殊病種的認定需要符合醫(yī)保規(guī)定的病種范圍，并經過經辦機構審核批準。8.D*解析思路：異地就醫(yī)需要提前在參保地辦理備案手續(xù)，以便在當?shù)鼐歪t(yī)時能夠實現(xiàn)直接結算或按規(guī)定報銷。9.B*解析思路：目錄內費用特指醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準所列明的費用，是醫(yī)保基金支付的基礎。10.D*解析思路：允許慢性病患者在定點藥店直接購藥，是醫(yī)保對特殊群體的服務便利化措施，屬于醫(yī)保異地購藥的一種延伸。二、判斷題1.錯誤*解析思路：只有符合醫(yī)保政策范圍（在目錄內）的醫(yī)療費用，且在起付線以上、封頂線以下的部分，才能按規(guī)定比例報銷，并非所有費用都能完全報銷。2.正確*解析思路：醫(yī)保基金的支付范圍通常包括符合規(guī)定的藥品、診療項目和服務設施費用。3.正確*解析思路：起付線以下的費用由個人承擔，起付線以上、按比例報銷后剩余的部分，以及報銷比例內的個人應承擔部分，也由個人支付。4.正確*解析思路：根據(jù)屬地化管理原則，異地就醫(yī)通常會比本地就醫(yī)承擔更高的自付比例或需要個人墊付更多費用。5.錯誤*解析思路：門診慢性病和住院慢性病的認定標準、報銷比例、所需材料等可能存在差異。6.正確*解析思路：費用核定是醫(yī)保經辦機構審核醫(yī)療費用是否合規(guī)、計算應報銷金額和個人自付金額的過程。7.正確*解析思路：根據(jù)相關規(guī)定，參保人員去世后，其生前符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可以由家屬憑相關證明材料申請一次性報銷。8.錯誤*解析思路：享受醫(yī)保待遇需要滿足參保條件，并符合醫(yī)保政策規(guī)定的就醫(yī)和報銷范圍。9.正確*解析思路：定點零售藥店是經過醫(yī)保部門批準，可以為參保人員提供零售服務的藥店。10.錯誤*解析思路：醫(yī)保政策會根據(jù)經濟社會發(fā)展情況、基金運行狀況等因素進行動態(tài)調整，起付線、報銷比例和封頂線并非一成不變。三、簡答題1.參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)享受基本醫(yī)療保險報銷待遇的主要流程通常包括：首先，到選定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，并主動出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證；其次，醫(yī)生開具處方或進行檢查治療后，前往收費處結算；收費處會根據(jù)醫(yī)保政策判斷費用是否合規(guī)，對符合規(guī)定的部分進行醫(yī)保結算（即直接扣除應由基金支付的部分），剩余個人應承擔部分由個人支付；最后，持相關票據(jù)（如發(fā)票）到醫(yī)保經辦機構或指定渠道申請報銷（對于門診費用或住院費用結算后個人墊付的部分）。2.異地就醫(yī)備案是指參保人員因特殊情況（如異地長期居住、工作、學習、探親、生育、就醫(yī)等）需要到本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構就醫(yī)時，按照規(guī)定程序提前向其參保地的醫(yī)保經辦機構申請登記備案的行為。其重要性在于：一是確保參保人員在異地能夠按照本地醫(yī)保政策規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇，避免因未備案導致無法報銷或報銷比例降低；二是便于醫(yī)保經辦機構進行異地就醫(yī)管理和費用監(jiān)控，防止欺詐騙保行為；三是實現(xiàn)醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結算的重要環(huán)節(jié)。3.常見的門診慢性病包括但不限于：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性腎衰竭（非透析）、甲狀腺功能亢進癥等。申請醫(yī)保報銷的基本條件通常包括：參保人員需按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險；所患疾病符合當?shù)蒯t(yī)保部門公布的門診慢性病病種范圍；需要提供疾病診斷證明、相關病歷資料等；按照當?shù)蒯t(yī)保政策要求辦理申請或認定手續(xù)（如在線申請、前往醫(yī)保經辦機構辦理等），獲得批準后方可享受相應的門診慢性病報銷待遇。四、案例分析題計算過程：1.計算總費用中目錄內費用：5000元（藥品費）+2000元（診療費）+3000元（床位費）=10000元。2.計算應報銷金額：目錄內費用×報銷比例=10000元×85%=8500元。3.計算個人自付金額（兩部分）：第一部分，起付線以下個人承擔：800元。第二部分，起付線以上、報銷比例內的個人承擔：總費用-目錄內費用+起付線=12000元-10000元+800元=1800元。個人應承擔報銷比例內部分為：8500元×(1-85%)=1250元。兩部分合計：800元+1250元=2050元?；蛘?/p>