2025年醫(yī)保知識測試試卷：醫(yī)保信息化平臺操作與政策理解試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保信息化平臺操作規(guī)程，為新參保人員辦理登記時，首先需要核對的個人身份信息通常不包括以下哪一項？A.姓名B.性別C.民族D.聯(lián)系電話2.張先生因工作需要前往省外就醫(yī)，如果他希望后續(xù)在異地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算住院費(fèi)用，他最應(yīng)該通過醫(yī)保信息化平臺辦理的業(yè)務(wù)是？A.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保賬戶異地就醫(yī)激活D.慢病卡申領(lǐng)3.李女士在定點(diǎn)藥店購買降壓藥，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶支付了部分費(fèi)用，而統(tǒng)籌基金沒有支付。這表明該降壓藥最可能屬于以下哪類藥品？A.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的乙類藥品B.國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中的甲類藥品C.醫(yī)保個人賬戶支付藥品目錄中的藥品D.非醫(yī)保目錄內(nèi)的自費(fèi)藥品4.在醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員年度醫(yī)保待遇使用情況時，以下哪個模塊通常無法提供當(dāng)年累計發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額信息？A.參保人員信息查詢B.醫(yī)保待遇查詢C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)查詢D.異地就醫(yī)結(jié)算記錄5.醫(yī)保信息化平臺中，參保人員通過在線提交特殊門診申請時，通常需要上傳的主要證明材料不包括？A.疾病診斷證明B.醫(yī)生開具的處方C.近期醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票D.患者本人身份證復(fù)印件6.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目，其編碼在醫(yī)保藥品和診療項目目錄中標(biāo)注為“Z”，這通常意味著該項目是？A.醫(yī)保甲類項目B.醫(yī)保乙類項目C.醫(yī)保丙類項目D.非醫(yī)保項目7.根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算的最新政策要求（截至2025年），以下哪種情況通常不需要參保人員在就醫(yī)前通過醫(yī)保信息化平臺或相關(guān)渠道完成異地就醫(yī)備案？A.在本省異地就醫(yī)住院B.在外省異地就醫(yī)門診特殊病C.在外省短期旅游期間因意外住院D.在外省親屬家附近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期居住就醫(yī)8.醫(yī)保信息化平臺在處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，以下哪個環(huán)節(jié)主要依賴后臺系統(tǒng)根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則自動完成？A.刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行支付B.醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用審核C.醫(yī)保個人賬戶余額扣減D.醫(yī)療費(fèi)用清單的打印9.趙先生因慢性病需要在門診長期服藥，他希望使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)保政策，他需要辦理的手續(xù)是？A.每次就醫(yī)時向醫(yī)生申請統(tǒng)籌基金支付B.在醫(yī)保信息化平臺申領(lǐng)并使用“慢病卡”C.持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的慢性病證明直接結(jié)算D.提交詳細(xì)病歷并在定點(diǎn)藥店申請報銷10.醫(yī)保信息化平臺操作中，若系統(tǒng)提示“參保人員不存在”或類似信息，導(dǎo)致業(yè)務(wù)辦理失敗，最可能的原因是？A.該人員尚未完成參保信息錄入B.操作人員輸入的姓名或身份證號存在錯誤C.該人員個人賬戶余額不足D.該人員屬于特殊人群，需額外審批二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.（）醫(yī)保信息化平臺上的參保人員信息發(fā)生變更（如地址、聯(lián)系電話），只需在平臺內(nèi)修改即可，無需前往社保機(jī)構(gòu)辦理實體業(yè)務(wù)。2.（）參保人員使用醫(yī)保個人賬戶支付費(fèi)用時，沒有金額限制，可以無限額使用。3.（）對于異地就醫(yī)備案成功的參保人員，其在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，無論是否超過當(dāng)?shù)刈罡咧Ц断揞~，均由其本人全額承擔(dān)。4.（）醫(yī)保信息化平臺可以查詢到參保人員歷年所有醫(yī)保費(fèi)用的詳細(xì)清單，包括自費(fèi)部分。5.（）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員可以通過醫(yī)保信息化平臺為參保人員辦理費(fèi)用墊付申請。6.（）根據(jù)醫(yī)保政策，所有藥品都分為甲、乙、丙三類，其中甲類藥品報銷比例最高，丙類藥品需要完全自費(fèi)。7.（）醫(yī)保信息化平臺操作通常需要操作人員具備一定的計算機(jī)基礎(chǔ)知識和權(quán)限密碼管理意識。8.（）參保人員發(fā)生欺詐騙保行為，如偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金，其個人及其近親屬可能在一定期限內(nèi)被限制享受醫(yī)保待遇。9.（）醫(yī)保信息化平臺上的政策宣傳欄或知識庫是了解最新醫(yī)保政策和操作指南的重要途徑。10.（）使用醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行在線繳費(fèi)（如掛號費(fèi)、部分自費(fèi)藥品費(fèi)）是當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)便捷化的重要體現(xiàn)。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺上為參保人員辦理異地就醫(yī)備案的一般流程。2.解釋什么是醫(yī)保目錄中的“乙類藥品”？使用乙類藥品時，費(fèi)用是如何結(jié)算的？3.簡述醫(yī)保信息化平臺在處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)時，通常會進(jìn)行哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審核？4.闡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何保護(hù)參保人員個人信息安全的重要性。四、案例分析題某參保人員王女士，因急性闌尾炎在本地一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療。她通過醫(yī)保信息化平臺查詢到自己的醫(yī)保賬戶個人賬戶余額為1500元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為20萬元。本次住院治療，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用為8000元，其中甲類藥品費(fèi)用3000元，乙類藥品費(fèi)用2000元，檢查費(fèi)等費(fèi)用3000元。醫(yī)院告知，如有需要，部分自費(fèi)項目可以自愿選擇。請根據(jù)上述情景，回答以下問題：1.王女士此次住院的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用是多少？2.如果王女士選擇所有檢查和治療項目，并且符合報銷條件，她個人需要先行支付多少費(fèi)用？（假設(shè)個人賬戶支付比例按8%計算，統(tǒng)籌基金支付比例按80%計算，乙類藥品個人自付比例按10%計算）3.請分析醫(yī)保信息化平臺在王女士此次住院費(fèi)用結(jié)算過程中可能涉及的具體操作步驟。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：辦理登記需核對核心身份信息，姓名、性別、聯(lián)系電話均為必需，民族通常非核心登記信息。2.B解析思路：異地就醫(yī)備案是參保人員前往非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，為享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)算服務(wù)而辦理的前提手續(xù)。3.A解析思路：乙類藥品需要先自付一定比例，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷范圍。個人賬戶支付說明其自付部分未超過個人賬戶余額，且肯定有統(tǒng)籌基金報銷部分，符合乙類藥品特點(diǎn)。4.A解析思路：參保人員信息查詢主要用于身份確認(rèn)和基本參保信息展示；醫(yī)保待遇查詢、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)查詢、異地就醫(yī)結(jié)算記錄均能提供費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)。5.C解析思路：特殊門診申請主要需要疾病證明和醫(yī)生處方證明病情和用藥需求，個人發(fā)票是結(jié)算時才產(chǎn)生的，不作為申請材料。6.B解析思路：醫(yī)保目錄中，“Z”通常代表乙類項目，需要患者自付一定比例。7.C解析思路：短期旅游期間的意外住院通常不作為長期居住或治療需要，多數(shù)情況下仍需備案。其他情況均屬于需要備案的情形。8.B解析思路：費(fèi)用審核是系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動比對目錄、比例、限額等進(jìn)行的智能化處理；其他選項均為前端交互或物理操作。9.B解析思路：慢性病門診特殊待遇通常需要患者申請并持有專用證件（如慢病卡），才能按規(guī)定比例報銷統(tǒng)籌基金部分。10.B解析思路：平臺提示“不存在”通常指向信息輸入錯誤或系統(tǒng)數(shù)據(jù)未同步，最常見的是身份證號或姓名錄入有誤。二、判斷題1.錯誤解析思路：平臺信息修改有權(quán)限限制，部分重要變更（如戶籍地變更）仍需線下社保機(jī)構(gòu)辦理。2.錯誤解析思路：個人賬戶支付有起付線、最高支付限額等規(guī)定，并非無限額使用。3.錯誤解析思路：備案成功后，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可在當(dāng)?shù)匕幢壤山y(tǒng)籌基金和本人支付，并非全額自付。4.正確解析思路：信息化平臺旨在實現(xiàn)信息共享，通常包含詳細(xì)的歷年費(fèi)用明細(xì)查詢功能。5.正確解析思路：為方便參保人，部分平臺提供在線墊付申請功能，后續(xù)再進(jìn)行審核結(jié)算。6.錯誤解析思路：丙類藥品完全自費(fèi)；目錄還包含“不可納入醫(yī)保支付范圍的項目”。7.正確解析思路：熟練操作平臺需要基礎(chǔ)計算機(jī)技能，規(guī)范操作和密碼管理是保障安全和準(zhǔn)確的基礎(chǔ)。8.正確解析思路：欺詐騙保屬嚴(yán)重違規(guī)行為，通常會面臨暫停待遇、罰款甚至法律制裁等后果，涉及近親屬也可能受影響。9.正確解析思路：平臺內(nèi)置的政策信息是指導(dǎo)操作、解答疑問的重要來源，方便及時了解最新動態(tài)。10.正確解析思路：在線支付是醫(yī)保服務(wù)便捷化、移動化趨勢的體現(xiàn)，方便參保人繳費(fèi)。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺上為參保人員辦理異地就醫(yī)備案的一般流程。解析思路：回答應(yīng)包含登錄平臺、找到備案入口、選擇就醫(yī)地（省份/城市）、選擇就醫(yī)類型（住院/門診特殊病等）、填寫或上傳所需材料（如住院原因、異地居住證明等）、提交申請、等待審核、審核通過后獲得備案資格?？珊喴峒安樵儌浒笭顟B(tài)。2.解釋什么是醫(yī)保目錄中的“乙類藥品”？使用乙類藥品時，費(fèi)用是如何結(jié)算的？解析思路：定義上要說明乙類藥品需先自付一定比例后，剩余部分按比例進(jìn)入統(tǒng)籌基金報銷。結(jié)算方式上要提及個人賬戶和統(tǒng)籌基金的共同作用，即個人先自付部分（可能由個人賬戶支付一部分），再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。3.簡述醫(yī)保信息化平臺在處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)時，通常會進(jìn)行哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審核？解析思路：應(yīng)包含基礎(chǔ)信息核對（如患者身份、住院號）、項目目錄審核（判斷是否屬于醫(yī)保范圍，甲乙丙類）、費(fèi)用合理性審核（如劑量、次數(shù)是否符合規(guī)范）、報銷比例和限額計算、個人賬戶及統(tǒng)籌基金支付額度計算、與銀行或財政系統(tǒng)交互確認(rèn)支付信息等環(huán)節(jié)。4.闡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何保護(hù)參保人員個人信息安全的重要性。解析思路：重要性在于維護(hù)公民基本權(quán)利，防止信息泄露導(dǎo)致身份盜用、電信詐騙等風(fēng)險；遵守國家法律法規(guī)（如《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個人信息保護(hù)法》）要求；維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)公信力，保障醫(yī)保基金安全，防止因信息泄露引發(fā)的投訴、糾紛和社會不穩(wěn)定。四、案例分析題1.王女士此次住院的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用是多少？解析思路：將甲類藥品費(fèi)用、乙類藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)等匯總。8000=3000+2000+3000。2.如果王女士選擇所有檢查和治療項目，并且符合報銷條件，她個人需要先行支付多少費(fèi)用？（假設(shè)個人賬戶支付比例按8%計算，統(tǒng)籌基金支付比例按80%計算，乙類藥品個人自付比例按10%計算）解析思路：分步計算。a.乙類藥品自付：2000*10%=200元。b.個人賬戶支付：8000*8%=640元。（個人賬戶支付有上限，需與640元比較，此處假設(shè)640元未超限）。c.統(tǒng)籌基金支付：8000*80%=6400元。d.王女士個人需先行支付：乙類藥品自付部分（若個人賬戶未覆蓋）+個人賬戶支付部分（若未超限）+超出個人賬戶支付部分的費(fèi)用。e.計算總額：200（乙自付）+640（個賬支付）=840元。統(tǒng)籌基金支付6400元，個人賬戶已支付640元，剩余6400-640=5760元需統(tǒng)籌基金支付。因個人賬戶已支付640元，王女士個人無需再行支付統(tǒng)籌基金部分。f.最終個人先行支付費(fèi)用為：840元。*（注：若考慮個人賬戶支付有上限，例如設(shè)為1000元，則個人賬戶實際支付1000元，統(tǒng)籌基金支付5800元，個人還需支付200元。假設(shè)題目中8%比例未超限，則答案為840元。）*3.請分析醫(yī)保信息化平臺在王女士此次住院費(fèi)用結(jié)算過程中可能涉及的具體操作步驟。解析思路：從醫(yī)院角度或醫(yī)保經(jīng)辦角度描述。a.醫(yī)院在系統(tǒng)中錄入或上傳王女士的住院費(fèi)用明細(xì)，包括項目、分類（甲乙）、金額等。b.系統(tǒng)自動核對王女士的參保狀態(tài)、就醫(yī)資格、異地備案信息（若適用）。c.系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則進(jìn)行目錄審核，識別甲乙類項目及自付部分。d.系統(tǒng)計算個人賬戶應(yīng)支付金額（8000*8%=640元），檢查是否超過賬