2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫：政策改革與實(shí)際操作試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革繼續(xù)深化，其核心目標(biāo)之一是（）。A.全面取消門診統(tǒng)籌B.降低醫(yī)療費(fèi)用總量C.減少醫(yī)院收入D.簡化報(bào)銷流程2.在按病種分值（DVS）付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險主要在于（）。A.病人數(shù)量波動B.服務(wù)價格變動C.病案編碼錯誤導(dǎo)致的分組偏差D.藥品采購成本3.DRG/DIP支付方式下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求顯著提高，主要目的是（）。A.方便病人理解費(fèi)用構(gòu)成B.提高醫(yī)院病案管理效率C.確保疾病診斷和手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，為分組和支付提供依據(jù)D.減少病案書寫工作量4.以下哪項(xiàng)指標(biāo)通常不被用作DRG/DIP支付方式下的預(yù)算管理和績效評價依據(jù)？（）A.出院患者平均費(fèi)用B.同病種患者費(fèi)用變異系數(shù)C.病床周轉(zhuǎn)率D.重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)（如CMI值、藥占比、耗材占比）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在支付方式改革中的作用主要是（）。A.直接調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.發(fā)現(xiàn)和干預(yù)不合理醫(yī)療行為及費(fèi)用C.制定醫(yī)保政策D.管理參保人員就醫(yī)6.按病種分值付費(fèi)（DVS）與按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的主要區(qū)別在于（）。A.前者適用于門診，后者適用于住院B.前者使用全國統(tǒng)一分值，后者使用分組權(quán)重C.前者更注重成本控制，后者更注重質(zhì)量評價D.前者由地方制定標(biāo)準(zhǔn)，后者由國家制定標(biāo)準(zhǔn)7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，為了提高預(yù)算績效，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注（）。A.擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目范圍B.降低成本高、風(fēng)險低的服務(wù)項(xiàng)目使用C.提高單次診療費(fèi)用D.增加復(fù)雜病例收治比例8.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的積極影響可能包括（）。A.減少必要檢查和治療B.促使醫(yī)院更注重成本效益C.降低平均住院日D.以上都是9.以下哪項(xiàng)屬于按人頭付費(fèi)適用的主要場景？（）A.慢性病管理B.急診救治C.大型手術(shù)D.住院治療10.醫(yī)保支付方式改革背景下，對“規(guī)范診療行為”的強(qiáng)調(diào)主要是為了（）。A.減少醫(yī)?；鹬С鯞.提高醫(yī)療質(zhì)量和效率C.簡化報(bào)銷審核D.提升醫(yī)院運(yùn)營收入11.在按病種分值付費(fèi)中，若醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用顯著高于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，可能觸發(fā)（）。A.收入削減B.質(zhì)量扣款C.病例準(zhǔn)入限制D.管理費(fèi)增加12.支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，其根本目的是（）。A.符合病歷書寫規(guī)范B.提高病案管理水平C.保證醫(yī)?；鸢踩椭Ц稖?zhǔn)確D.便于科研統(tǒng)計(jì)13.某市推行DIP支付方式，針對高費(fèi)用、高變異的病種制定了專項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，這體現(xiàn)了（）。A.支付方式精細(xì)化管理B.支付方式簡單化C.支付方式與質(zhì)量評價脫節(jié)D.支付方式與預(yù)算管理脫節(jié)14.支付方式改革可能導(dǎo)致醫(yī)院藥事部門的工作重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)變，從過去注重藥品銷售額轉(zhuǎn)向（）。A.藥品進(jìn)銷差價管理B.藥品臨床綜合評價應(yīng)用C.藥品招標(biāo)采購成本控制D.藥品使用結(jié)構(gòu)優(yōu)化15.醫(yī)保支付方式改革對參?；颊呖赡軒淼挠绊懓ǎǎ.部分診療項(xiàng)目報(bào)銷比例可能調(diào)整B.就醫(yī)選擇范圍可能受限C.鼓勵使用基層醫(yī)療服務(wù)D.以上都是16.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者需要重點(diǎn)關(guān)注的“量”的指標(biāo)是（）。A.業(yè)務(wù)量增長率B.病床使用率C.平均住院日D.單病種費(fèi)用17.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對支付方式改革、控制成本的手段？（）A.優(yōu)化診療路徑B.提高床日費(fèi)用C.加強(qiáng)成本核算D.推廣使用低值耗材18.支付方式改革背景下，醫(yī)保部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，其主要目的是（）。A.精準(zhǔn)計(jì)算每例患者的報(bào)銷金額B.評估支付方式實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)異常C.實(shí)現(xiàn)對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時監(jiān)控D.制定更詳細(xì)的藥品目錄19.按病種分值付費(fèi)模式下，如果醫(yī)院將一個復(fù)雜病例分入較低值的組別，可能的原因是（）。A.病案編碼錯誤B.病例嚴(yán)重程度評估不準(zhǔn)C.治療過程中并發(fā)癥管理不佳D.以上都有可能20.支付方式改革是一個系統(tǒng)工程，其成功實(shí)施需要（）等多方協(xié)同努力。A.醫(yī)保部門B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參?；颊逥.以上都是二、判斷題（每題1分，共10分）1.按病種分值付費(fèi)完全消除了醫(yī)療服務(wù)成本上升帶來的醫(yī)院收入風(fēng)險。（）2.DRG和DIP是兩種完全獨(dú)立的、互不相關(guān)的支付方式。（）3.支付方式改革后，所有疾病的醫(yī)保報(bào)銷比例都會下降。（）4.病案首頁主要項(xiàng)目填寫的準(zhǔn)確性和完整性，直接關(guān)系到DRG/DIP分組的準(zhǔn)確性和費(fèi)用結(jié)算的合理性。（）5.按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參?；颊叩慕】倒芾碡?zé)任減輕了。（）6.支付方式改革會促使醫(yī)院將更多資源投入到成本高、技術(shù)含量低的診療項(xiàng)目上。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要依靠人工審核來發(fā)現(xiàn)和干預(yù)問題。（）8.預(yù)算管理是DRG/DIP支付方式下醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（）9.支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理和績效考核提出了新的更高要求。（）10.支付方式改革的目標(biāo)是單一維度的，即盡可能降低醫(yī)療總費(fèi)用。（）三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述DRG/DIP支付方式改革對控制醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施DRG/DIP支付方式后，應(yīng)如何改進(jìn)病案首頁質(zhì)量管理？3.支付方式改革背景下，醫(yī)保部門在預(yù)算管理方面面臨哪些新的挑戰(zhàn)？四、論述題（10分）結(jié)合實(shí)際或假設(shè)情境，論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值（DVS）付費(fèi)模式下，可能采取哪些策略來平衡醫(yī)療質(zhì)量、成本控制和患者滿意度。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.C4.C5.B6.B7.B8.D9.A10.B11.A12.C13.A14.D15.D16.D17.B18.B19.D20.D二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.√9.√10.×三、簡答題1.解析：DRG/DIP支付方式通過將具有相同診斷、治療和結(jié)局的病例歸為一組，并制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，建立了費(fèi)用控制基準(zhǔn)。這種支付方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制與其收入直接掛鉤，激勵醫(yī)院通過優(yōu)化診療流程、減少不必要的檢查和治療、提高資源利用效率來降低成本。同時，支付方式下的預(yù)算管理和績效評價也進(jìn)一步強(qiáng)化了成本控制的要求。對于超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能需要承擔(dān)一定的風(fēng)險或通過績效考核扣減，從而形成經(jīng)濟(jì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去的“量”擴(kuò)張轉(zhuǎn)向“質(zhì)”提升，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。2.解析：在DRG/DIP支付方式下，病案首頁數(shù)據(jù)是病例分組的依據(jù)和費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)，其質(zhì)量直接影響支付結(jié)果的準(zhǔn)確性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病案首頁質(zhì)量管理機(jī)制：首先，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高對病案首頁填報(bào)規(guī)范、編碼規(guī)則（ICD-10、手術(shù)操作編碼等）的理解和掌握程度；其次，完善病案質(zhì)控流程，在病案首頁提交前進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保信息完整、準(zhǔn)確、規(guī)范；再次，利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行智能校驗(yàn)和提示，減少人為錯誤；最后，將病案首頁質(zhì)量與科室及醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤，提高大家重視程度，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。3.解析：支付方式改革后的預(yù)算管理面臨諸多新挑戰(zhàn)：一是預(yù)算編制依據(jù)發(fā)生變化，需要基于DRG/DIP分組、歷史數(shù)據(jù)、病例組合指數(shù)（CMI）、成本構(gòu)成等多維度信息進(jìn)行更科學(xué)、精細(xì)的預(yù)測，傳統(tǒng)粗放式預(yù)算難以適應(yīng)；二是預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控難度加大，支付方式下費(fèi)用結(jié)構(gòu)與以往可能不同，需要實(shí)時追蹤分析各病種、各科室的支出情況，及時發(fā)現(xiàn)異常波動并進(jìn)行干預(yù)；三是預(yù)算管理與績效考核的銜接需要加強(qiáng)，如何將預(yù)算執(zhí)行情況有效融入醫(yī)院及科室的績效考核體系，激勵各方行為與預(yù)算目標(biāo)一致，是難點(diǎn)；四是新舊支付方式轉(zhuǎn)換期數(shù)據(jù)口徑、歷史成本處理等問題增加了預(yù)算管理的復(fù)雜性。四、論述題解析：在按病種分值（DVS）付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平衡醫(yī)療質(zhì)量、成本控制和患者滿意度，可采取以下策略：1.強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析和精細(xì)化管理：深入分析醫(yī)院各病種的分值、費(fèi)用構(gòu)成、成本構(gòu)成及與全國/區(qū)域標(biāo)桿的對比，識別成本高、變異大的病種或環(huán)節(jié)。利用數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，優(yōu)化診療路徑，規(guī)范藥品和耗材使用，將資源用在“刀刃”上，在保證質(zhì)量的前提下有效控制成本。2.提升醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平：雖然面臨成本壓力，但提高醫(yī)療質(zhì)量是根本。通過引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，提升診療水平，縮短平均住院日，減少并發(fā)癥和二次就診，雖然短期內(nèi)可能增加某些成本，但能提高病種分值（如果標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量掛鉤），降低長期管理成本，并提升患者滿意度和醫(yī)院聲譽(yù)。3.加強(qiáng)成本控制和運(yùn)營效率：優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理流程，如加強(qiáng)部門間協(xié)作，減少內(nèi)部流轉(zhuǎn)成本；推行精益管理，消除浪費(fèi)；加強(qiáng)供應(yīng)鏈管理，降低藥品和耗材采購成本；利用信息化手段提升管理效率，減少不必要的行政開支。4.改善服務(wù)流程和患者體驗(yàn)：在合規(guī)前提下，優(yōu)化預(yù)約掛號、檢查檢驗(yàn)、入院出院等流程，縮短患者等待時間。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提供人文關(guān)懷，提升服務(wù)態(tài)度，營造良好就醫(yī)環(huán)境，增強(qiáng)患者信任感和滿意度。良好的患者體驗(yàn)有助于減少醫(yī)療糾紛，提高依從性，間接支持質(zhì)量提升。5.加強(qiáng)臨床路徑管