2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)登錄時(shí)，要求操作員必須輸入用戶名和密碼，這主要體現(xiàn)了醫(yī)保系統(tǒng)管理的哪項(xiàng)原則？A.開(kāi)放性原則B.安全性原則C.處理效率原則D.簡(jiǎn)便性原則2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“參保登記”模塊的主要功能不包括以下哪項(xiàng)？A.錄入新增參保人員基本信息B.維護(hù)參保人員戶籍或單位信息變更C.審核門(mén)診特殊病申請(qǐng)材料D.打印參保憑證3.當(dāng)參保人員異地就醫(yī)需要備案時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中應(yīng)通過(guò)哪個(gè)模塊進(jìn)行處理？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.參保關(guān)系管理C.異地就醫(yī)備案管理D.個(gè)人賬戶管理4.在處理門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)核對(duì)哪些信息？A.參保人員身份信息、就診醫(yī)院信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保政策規(guī)定（如報(bào)銷(xiāo)比例、起付線）B.醫(yī)生開(kāi)具的處方箋簽名、患者現(xiàn)場(chǎng)支付情況、醫(yī)院的收費(fèi)許可證C.患者的既往病史、診斷證明、用藥合理性審核結(jié)果D.醫(yī)院收款收據(jù)的編號(hào)、銀行賬戶信息、財(cái)務(wù)人員姓名5.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶資金主要用于支付以下哪些費(fèi)用？（多選，請(qǐng)選擇代表字母）A.按規(guī)定由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用B.門(mén)診就診的掛號(hào)費(fèi)、診金費(fèi)C.購(gòu)買(mǎi)符合醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用D.參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用6.醫(yī)保經(jīng)辦人員審核報(bào)銷(xiāo)單據(jù)時(shí)，系統(tǒng)提示“藥品超限制支付”，通常意味著什么？A.該藥品不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍B.該藥品費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)限額或起付標(biāo)準(zhǔn)C.報(bào)銷(xiāo)單據(jù)的提交時(shí)間超過(guò)了規(guī)定的時(shí)限D(zhuǎn).參保人員的個(gè)人賬戶余額不足以支付該部分費(fèi)用7.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全，以下哪項(xiàng)做法是正確的？A.操作員將登錄密碼告知同事以便臨時(shí)幫忙處理業(yè)務(wù)B.定期修改操作密碼，并采用字母、數(shù)字、特殊符號(hào)組合C.在公共電腦上處理完業(yè)務(wù)后，不退出系統(tǒng)直接關(guān)閉電腦D.將包含參保人員敏感信息的打印輸出隨意丟棄8.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持對(duì)哪些信息進(jìn)行查詢？（多選，請(qǐng)選擇代表字母）A.參保人員的繳費(fèi)記錄B.掛號(hào)排隊(duì)情況C.住院患者的每日費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保結(jié)算情況D.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本信息和考核評(píng)價(jià)結(jié)果二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.所有進(jìn)入醫(yī)保信息化平臺(tái)的操作員都必須經(jīng)過(guò)授權(quán)，不同角色的操作員權(quán)限可能不同。（）2.參保人員只要繳納了醫(yī)保費(fèi)用，就可以享受所有醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)無(wú)法實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算，需要患者先全額墊付，再回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)。（）4.當(dāng)系統(tǒng)提示醫(yī)保政策更新時(shí)，經(jīng)辦人員無(wú)需做任何操作，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)應(yīng)用新政策。（）5.經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中錄入錯(cuò)誤的患者信息，可能導(dǎo)致該患者無(wú)法正常參?；蛳硎艽?，因此錄入時(shí)必須格外仔細(xì)。（）6.任何單位和個(gè)人都可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢他人的醫(yī)保賬戶余額和使用情況。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過(guò)程中產(chǎn)生的日志記錄，主要用于跟蹤操作員的行為，無(wú)法用于審計(jì)或問(wèn)題追溯。（）8.門(mén)診慢性病患者每年需要重新在系統(tǒng)中進(jìn)行認(rèn)證，認(rèn)證通過(guò)后次年度有效。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為新增參保人員建立檔案的基本步驟。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理住院費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)的主要環(huán)節(jié)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶資金劃撥和使用的相關(guān)規(guī)定（至少寫(xiě)出兩點(diǎn)）。四、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎住院治療，住院期間產(chǎn)生了多項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。出院時(shí)，患者持醫(yī)?？ê妥≡喊l(fā)票到醫(yī)院結(jié)算窗口辦理。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)，描述醫(yī)保經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中處理該筆住院費(fèi)用結(jié)算的主要流程，并說(shuō)明需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息及關(guān)注哪些政策規(guī)定（如起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等）。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.C4.A5.B,C6.B7.B8.A,C,D二、判斷題1.正確2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.錯(cuò)誤8.正確三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，為新增參保人員建立檔案的基本步驟。答：基本步驟通常包括：接收參保申請(qǐng)材料；在系統(tǒng)中選擇“新增參保人員”功能模塊；按照系統(tǒng)提示，逐項(xiàng)錄入或?qū)雲(yún)⒈Ｈ藛T的姓名、身份證號(hào)、性別、出生日期、戶籍地址、工作單位、聯(lián)系電話等基本信息；核對(duì)錄入信息的準(zhǔn)確性；根據(jù)需要，關(guān)聯(lián)或錄入家庭關(guān)系、參保險(xiǎn)種等其他相關(guān)信息；保存信息，完成檔案建立。部分系統(tǒng)可能還需要進(jìn)行信息審核或領(lǐng)導(dǎo)審批流程。解析思路：此題考察對(duì)參保登記核心功能的掌握。解答應(yīng)涵蓋從接收材料到信息錄入、核對(duì)、保存/審批的主要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)操作的規(guī)范性。關(guān)鍵在于理解“建立檔案”的核心是信息錄入和存儲(chǔ)。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理住院費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)的主要環(huán)節(jié)。答：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)的主要環(huán)節(jié)通常包括：核對(duì)參保人員身份信息的有效性；校驗(yàn)就診醫(yī)院的服務(wù)資質(zhì)及與參保人員的就診關(guān)系（如轉(zhuǎn)診手續(xù)）；根據(jù)就診類(lèi)型（門(mén)診/住院）和病種（若適用），校驗(yàn)是否需要備案或特殊審批；對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行規(guī)則校驗(yàn)，如檢查項(xiàng)目、藥品是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)及支付標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)參保人員所屬險(xiǎn)種和政策規(guī)定，計(jì)算個(gè)人自付金額、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等；校驗(yàn)個(gè)人賬戶余額是否充足（若涉及個(gè)人賬戶支付）；生成結(jié)算清單和醫(yī)保結(jié)算明細(xì)。解析思路：此題考察系統(tǒng)在結(jié)算環(huán)節(jié)的自動(dòng)化校驗(yàn)功能。解答應(yīng)圍繞參保資格、就醫(yī)資格、目錄范圍、支付規(guī)則、費(fèi)用計(jì)算、賬戶余額等關(guān)鍵校驗(yàn)點(diǎn)展開(kāi)，體現(xiàn)系統(tǒng)智能審核的特點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶資金劃撥和使用的相關(guān)規(guī)定（至少寫(xiě)出兩點(diǎn)）。答：相關(guān)規(guī)定通常包括：個(gè)人賬戶資金的劃撥主要來(lái)源于參保人員個(gè)人繳納的費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用的一定比例。資金劃撥通常按月進(jìn)行，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如次月）到賬。個(gè)人賬戶資金主要用于支付門(mén)診小額費(fèi)用，如門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診金費(fèi)、普通藥品費(fèi)、部分檢查檢驗(yàn)費(fèi)等。使用范圍有明確界定，不得用于支付住院費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用（目錄外藥品）、購(gòu)買(mǎi)健康體檢、商業(yè)保險(xiǎn)等非指定項(xiàng)目。超過(guò)使用范圍或超過(guò)限額的支出，個(gè)人賬戶通常無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。解析思路：此題考察對(duì)個(gè)人賬戶管理政策的理解。解答需至少寫(xiě)出兩條核心規(guī)定，如劃撥來(lái)源與方式、主要使用范圍或禁止使用的項(xiàng)目。內(nèi)容需符合當(dāng)前普遍的醫(yī)保個(gè)人賬戶管理政策。四、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎住院治療，住院期間產(chǎn)生了多項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。出院時(shí)，患者持醫(yī)?？ê妥≡喊l(fā)票到醫(yī)院結(jié)算窗口辦理。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)，描述醫(yī)保經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中處理該筆住院費(fèi)用結(jié)算的主要流程，并說(shuō)明需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息及關(guān)注哪些政策規(guī)定（如起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等）。答：主要流程：1.登錄系統(tǒng)：醫(yī)保經(jīng)辦人員使用授權(quán)賬號(hào)和密碼登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)。2.選擇功能模塊：進(jìn)入住院費(fèi)用結(jié)算模塊。3.導(dǎo)入/錄入患者信息：通過(guò)掃描醫(yī)?？?、輸入身份證號(hào)或姓名等方式，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，調(diào)取其參保信息、參保險(xiǎn)種、個(gè)人賬戶余額等。4.選擇就診醫(yī)院及病區(qū)：核對(duì)并選擇患者就診的醫(yī)院名稱(chēng)、科室和病區(qū)信息。5.導(dǎo)入/錄入住院費(fèi)用：通過(guò)導(dǎo)入醫(yī)院提供的費(fèi)用明細(xì)清單（如出院結(jié)算單數(shù)據(jù)），或手動(dòng)錄入/核對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)等）。6.核對(duì)與校驗(yàn)：系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行信息校驗(yàn)，經(jīng)辦人員需仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)與發(fā)票是否一致，確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用錄入無(wú)誤。7.政策應(yīng)用與計(jì)算：系統(tǒng)根據(jù)患者參保險(xiǎn)種、住院診斷（確定病種）、費(fèi)用項(xiàng)目等信息，自動(dòng)應(yīng)用對(duì)應(yīng)的醫(yī)保政策規(guī)定，計(jì)算起付線金額、個(gè)人自付比例、報(bào)銷(xiāo)金額、封頂線限制等。8.個(gè)人賬戶支付處理：若個(gè)人賬戶余額充足，系統(tǒng)自動(dòng)劃扣應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用（如按規(guī)定比例支付的部分費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)等）。若余額不足，需提示或讓患者補(bǔ)充支付。9.計(jì)算最終結(jié)算金額：綜合計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額、個(gè)人應(yīng)支付金額（包括自付部分和需補(bǔ)繳部分）。10.生成結(jié)算信息：系統(tǒng)生成詳細(xì)的醫(yī)保結(jié)算清單，包括各項(xiàng)費(fèi)用的原始金額、醫(yī)保目錄內(nèi)/外金額、報(bào)銷(xiāo)金額、個(gè)人自付金額等。11.確認(rèn)與打?。航?jīng)辦人員確認(rèn)結(jié)算信息準(zhǔn)確無(wú)誤后，打印醫(yī)保結(jié)算發(fā)票（或結(jié)算單）。12.患者結(jié)算：將結(jié)算發(fā)票交給患者，告知其醫(yī)保支付和個(gè)人支付情況。需核對(duì)的關(guān)鍵信息：*患者的真實(shí)身份信息（姓名、身份證號(hào)）與醫(yī)?？ㄒ恢?。*就診醫(yī)院、科室、病區(qū)信息準(zhǔn)確。*住院費(fèi)用清單的完整性與準(zhǔn)確性，各項(xiàng)費(fèi)用項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)、總額與發(fā)票相符。*患者的參保險(xiǎn)種、參保狀態(tài)、待遇資格有效期。*住院診斷信息是否與實(shí)際病情及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)病種范圍一致。*個(gè)人賬戶余額情況。*是否存在需要備案但未備案的異地就醫(yī)等情況。需關(guān)注的政策規(guī)定：*起付線：根據(jù)參保地政策、醫(yī)院等級(jí)、患者住院天數(shù)等確定個(gè)人需自付的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。*報(bào)銷(xiāo)比例：根據(jù)參保類(lèi)型、病種分類(lèi)（如甲乙丙類(lèi)）、醫(yī)院等級(jí)、費(fèi)用項(xiàng)目等確定醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用比例。*報(bào)銷(xiāo)范圍與目錄：判斷各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，目錄外費(fèi)用通常不予報(bào)銷(xiāo)或按自費(fèi)處理。*封頂線：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷(xiāo)的最高限額。*特殊病種/門(mén)診慢性病待遇：若患者屬于此類(lèi)，需核對(duì)其相關(guān)待遇資格及費(fèi)用支付政策。*異地就醫(yī)結(jié)算政策：若涉及異地就醫(yī)，需核