2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理考試：醫(yī)保政策法規(guī)試題庫及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)我國《社會保險法》，職工基本醫(yī)療保險待遇水平與經(jīng)濟發(fā)展和居民收入水平相適應(yīng)，國家逐步提高基本醫(yī)療保險待遇標準。下列關(guān)于基本醫(yī)療保險待遇的說法，錯誤的是（）。A.覆蓋所有居民B.包括基本醫(yī)療保險服務(wù)和藥品目錄內(nèi)的藥品費用C.待遇標準由國務(wù)院統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整D.國家建立和完善醫(yī)療救助制度，對參保大病患者給予醫(yī)療費用補助2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的服務(wù)范圍和標準為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。以下屬于定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵守的服務(wù)范圍限制的是（）。A.不得將非醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目作為醫(yī)保項目收費B.可根據(jù)患者需求，任意使用醫(yī)保目錄外的藥品C.應(yīng)優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品D.對于參保人員提出的所有檢查項目均應(yīng)提供3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為應(yīng)遵循相應(yīng)的診療規(guī)范和技術(shù)標準。以下不符合規(guī)范的做法是（）。A.嚴格按照臨床路徑開展診療活動B.因患者個體差異，可隨意調(diào)整治療方案C.確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全D.遵循循證醫(yī)學(xué)原則4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得騙取醫(yī)療保障基金。以下屬于騙取醫(yī)療保障基金行為的是（）。A.將基本醫(yī)療保險基金支付給參保人員B.為參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)C.通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式騙取醫(yī)保結(jié)算費用D.按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請費用結(jié)算5.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)療保障行政部門等部門的基金監(jiān)督檢查。以下關(guān)于配合檢查的做法，錯誤的是（）。A.提供真實、完整的病歷、賬目、憑證等相關(guān)資料B.指定專人負責(zé)接待檢查人員C.拒絕檢查人員查閱相關(guān)資料D.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行核實并整改6.DRG/DIP支付方式改革旨在控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。以下關(guān)于DRG/DIP支付方式改革目標的說法，錯誤的是（）。A.旨在控制醫(yī)療總費用B.旨在減少不必要的醫(yī)療服務(wù)C.旨在降低醫(yī)務(wù)人員的積極性D.旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量7.醫(yī)保目錄分為藥品目錄和診療項目目錄。以下關(guān)于藥品目錄的說法，正確的是（）。A.藥品目錄分為甲類、乙類和丙類，丙類藥品可以由定點醫(yī)療機構(gòu)自主定價B.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品均按市場最高價支付C.藥品目錄實行動態(tài)調(diào)整機制D.藥品目錄內(nèi)的藥品必須全部納入醫(yī)保支付范圍8.參保人員因病情需要，在異地就醫(yī)。以下關(guān)于異地就醫(yī)結(jié)算的說法，正確的是（）。A.參保人員需全額自付異地就醫(yī)費用B.只要是定點醫(yī)療機構(gòu)，異地就醫(yī)費用均可全額報銷C.國家逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，減輕參保人員墊付壓力D.異地就醫(yī)只適用于住院醫(yī)療費用9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各崗位職責(zé)，加強醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳。以下不屬于內(nèi)部管理制度內(nèi)容的是（）。A.醫(yī)保費用審核流程B.醫(yī)保欺詐行為的處罰措施C.醫(yī)保政策宣傳計劃D.醫(yī)療糾紛處理流程10.醫(yī)?；鹗侵匾墓操Y源，必須依法依規(guī)使用。以下關(guān)于醫(yī)?；鹗褂玫恼f法，正確的是（）。A.醫(yī)?；鹂梢杂糜谄胶庳斦罩.醫(yī)?；鹂梢杂糜谕顿Y股票等高風(fēng)險領(lǐng)域C.醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，用于支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費用D.醫(yī)?；鸬氖褂貌皇苋魏伪O(jiān)管二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為參保人員提供任何類型的醫(yī)療服務(wù)，只要其具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)。（）2.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意提高收費標準。（）3.參保人員因特殊原因需要使用醫(yī)保目錄外藥品，必須經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員如果發(fā)現(xiàn)同事存在騙取醫(yī)?；鸬男袨?，可以拒絕提供相關(guān)線索。（）5.醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督管理只涉及醫(yī)療保障行政部門。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費用審核機制，對不合理費用進行拒付。（）7.失智老人、未成年人等特殊群體的醫(yī)療保障需求應(yīng)得到特殊關(guān)注。（）8.醫(yī)保政策法規(guī)是定點醫(yī)療機構(gòu)進行一切管理活動的基礎(chǔ)和依據(jù)。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的爭議，只能通過訴訟解決。（）10.隨著醫(yī)保改革的不斷深化，定點醫(yī)療機構(gòu)的管理模式也需要不斷調(diào)整和完善。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的主要職責(zé)。2.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)如何落實醫(yī)保政策，確保為參保人員提供合規(guī)服務(wù)。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)帶來的主要影響。四、案例分析題某定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情況：（1）為提高收入，將部分醫(yī)保目錄外診療項目作為醫(yī)保項目進行收費。（2）醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)參保人員使用高價藥品，并將部分費用轉(zhuǎn)嫁至低價值藥品上。（3）未按規(guī)定進行醫(yī)保費用結(jié)算，導(dǎo)致部分參保人員費用無法及時報銷。（4）對醫(yī)保政策法規(guī)學(xué)習(xí)不到位，醫(yī)務(wù)人員對政策規(guī)定不熟悉，導(dǎo)致違規(guī)操作。請分析該定點醫(yī)療機構(gòu)存在哪些違規(guī)行為，并說明其可能面臨的后果。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：基本醫(yī)療保險待遇標準由國務(wù)院制定基本框架，但具體標準由國務(wù)院授權(quán)省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)本地實際情況規(guī)定，各地可以在國家規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際進行調(diào)整。故選項C說法錯誤。2.B*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守醫(yī)保政策規(guī)定的服務(wù)范圍和標準，不得隨意擴大服務(wù)范圍，不得將非醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目作為醫(yī)保項目收費。藥品使用應(yīng)遵循“臨床必需、安全有效、經(jīng)濟合理”的原則，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，而非任意使用目錄外藥品。故選項B說法錯誤。3.B*解析思路：診療行為應(yīng)遵循診療規(guī)范和技術(shù)標準，包括臨床路徑，但并非所有情況都可以隨意調(diào)整治療方案。治療方案調(diào)整應(yīng)基于患者的病情變化和醫(yī)學(xué)需要，并有充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。故選項B做法不符合規(guī)范。4.C*解析思路：騙取醫(yī)療保障基金的行為多種多樣，包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、將非醫(yī)保費用列入醫(yī)保報銷范圍等。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是典型的騙保行為。故選項C屬于騙取醫(yī)療保障基金行為。5.C*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)配合醫(yī)療保障行政部門的基金監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料，不得拒絕。故選項C做法錯誤。6.C*解析思路：DRG/DIP支付方式改革旨在控制不合理醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)保基金使用效率，并通過規(guī)范診療行為、減少不必要的醫(yī)療服務(wù)來控制費用。改革有助于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，通過規(guī)范和激勵相結(jié)合的方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提供高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。故選項C說法錯誤。7.C*解析思路：藥品目錄確實分為甲類、乙類和丙類，丙類藥品不由醫(yī)保支付。醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非按最高價支付，而是根據(jù)定價原則確定支付標準。藥品目錄是動態(tài)調(diào)整的，以適應(yīng)臨床用藥需求和技術(shù)發(fā)展。醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非全部納入支付范圍，部分乙類藥品需要參保人員自付一定比例。故綜合來看，選項C是正確的表述。8.C*解析思路：國家正逐步推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，目的是實現(xiàn)參保人員在異地就醫(yī)時能夠便捷地享受醫(yī)保待遇，減輕墊付壓力。并非所有定點醫(yī)療機構(gòu)都能實現(xiàn)直接結(jié)算，且報銷比例可能低于本地。異地就醫(yī)不僅限于住院，也包括門診等。故選項C表述正確。9.D*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部醫(yī)保管理制度應(yīng)涵蓋醫(yī)保費用審核、違規(guī)處理、政策宣傳、人員培訓(xùn)等多個方面。醫(yī)療糾紛處理流程屬于醫(yī)療管理范疇，而非醫(yī)保管理范疇。故選項D不屬于內(nèi)部醫(yī)保管理制度內(nèi)容。10.C*解析思路：醫(yī)?；鹗菍？顚Ｓ玫?，必須用于支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費用，保障參保人員的醫(yī)療保障需求，不能用于平衡財政收支或其他領(lǐng)域。醫(yī)保基金的使用受到嚴格的監(jiān)管。故選項C說法正確。二、判斷題1.錯誤*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)必須在其資質(zhì)允許的范圍內(nèi)，并且要符合醫(yī)保政策規(guī)定的服務(wù)范圍和標準，并非任何服務(wù)都可以提供。2.錯誤*解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目有國家統(tǒng)一的支付標準，定點醫(yī)療機構(gòu)不能隨意提高收費標準。3.錯誤*解析思路：參保人員使用醫(yī)保目錄外藥品通常需要自行承擔(dān)費用，無需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準，除非存在特殊情況并符合規(guī)定。4.錯誤*解析思路：發(fā)現(xiàn)同事存在騙保行為，有義務(wù)向有關(guān)部門舉報，這是履行社會責(zé)任和職業(yè)道德的要求。5.錯誤*解析思路：醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及醫(yī)療保障行政部門、財政部門、審計部門、紀檢監(jiān)察部門等多個部門。6.正確*解析思路：建立健全費用審核機制是定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保政策、防范違規(guī)風(fēng)險的重要措施。7.正確*解析思路：特殊群體醫(yī)療保障是醫(yī)保制度的重要補充，需要給予特別關(guān)注。8.正確*解析思路：醫(yī)保政策法規(guī)是規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、管理活動、費用結(jié)算等的根本依據(jù)。9.錯誤*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的爭議可以通過協(xié)商、調(diào)解、行政復(fù)議、行政訴訟等多種途徑解決。10.正確*解析思路：醫(yī)保改革不斷深化，對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理提出新的要求，需要不斷調(diào)整和完善管理模式以適應(yīng)改革變化。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的主要職責(zé)包括：*嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和定點協(xié)議，規(guī)范服務(wù)行為和費用結(jié)算。*建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和審核機制，加強醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳。*確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，合理使用醫(yī)?；稹?配合醫(yī)療保障行政部門等部門的基金監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料。*發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；鹦袨榛蚱渌`規(guī)行為，及時制止并報告。*建立醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險防控機制，加強自查自糾。2.定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保政策、確保合規(guī)服務(wù)的主要措施包括：*認真學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和定點協(xié)議，確保全體員工了解并掌握相關(guān)政策要求。*建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各崗位職責(zé)和工作流程，將醫(yī)保政策要求落實到具體崗位和人員。*加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，合理使用藥品和診療項目，避免過度醫(yī)療和不必要醫(yī)療服務(wù)。*建立健全醫(yī)保費用審核機制，對醫(yī)療服務(wù)費用進行事前、事中、事后審核，確保費用合理合規(guī)。*加強信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保政策在線查詢、費用在線結(jié)算等功能，提高管理效率和透明度。*加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解政策變化，解決結(jié)算問題。3.DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)帶來的主要影響包括：*收入結(jié)構(gòu)變化：收入將更多地與病種或服務(wù)單元相關(guān)，而非項目數(shù)量，可能導(dǎo)致總收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。*成本控制壓力增大：醫(yī)療機構(gòu)需要更加注重成本控制，提高資源利用效率，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)。*精細化管理要求提高：需要對疾病診療過程進行精細化管理，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。*績效考核體系調(diào)整：績效考核體系需要與DRG/DIP支付方式改革相銜接，更加注重醫(yī)療質(zhì)量、效率和患者滿意度。*競爭格局變化：不同醫(yī)療機構(gòu)的成本控制能力、服務(wù)效率和質(zhì)量將直接影響其競爭力和盈利能力。四、案例分析題該定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下違規(guī)行為：（1）將部分醫(yī)保目錄外診療項目作為醫(yī)保項目進行收費，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、違規(guī)收費行為。（2）醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)使用高價藥品，并將部分費用轉(zhuǎn)嫁至低價值藥品上，屬于過度醫(yī)療、分解收費、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違規(guī)行為。（3）未按規(guī)定進行醫(yī)保費用結(jié)算，導(dǎo)致部分參保人員費用無法及時報銷，屬于未履行協(xié)議約定、違規(guī)結(jié)