2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作專業(yè)試題庫考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成部分？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.大病保險(xiǎn)C.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)D.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)2.醫(yī)保參保人員就醫(yī)時(shí)，使用門診特殊病就醫(yī)憑證，通常意味著其享受的醫(yī)療服務(wù)范圍和報(bào)銷比例與普通門診有何不同？A.完全相同B.報(bào)銷比例可能更高C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目選擇更受限D(zhuǎn).需要額外支付一定比例的費(fèi)用3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)通常不是備案人員需要通過平臺(tái)完成的？A.填寫并提交備案申請(qǐng)信息B.上傳必要的證明材料（如診斷證明）C.實(shí)時(shí)查詢備案狀態(tài)和結(jié)果D.在平臺(tái)自行修改備案人員的聯(lián)系方式4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄參保人員就診信息、生成費(fèi)用結(jié)算依據(jù)的關(guān)鍵功能模塊是？A.參保管理模塊B.就醫(yī)結(jié)算模塊C.費(fèi)用審核模塊D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)上報(bào)送當(dāng)期結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，以下哪個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)通常是必須包含的？A.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表B.門診登記信息、住院登記信息、費(fèi)用明細(xì)清單C.醫(yī)保基金收支情況D.參保人員詳細(xì)的家庭住址6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于超出醫(yī)保目錄范圍的藥品費(fèi)用，以下說法正確的是？A.平臺(tái)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將其計(jì)入醫(yī)?；鹬Ц禕.平臺(tái)操作人員可以直接將其納入報(bào)銷范圍C.該費(fèi)用通常需要個(gè)人全額承擔(dān)，平臺(tái)會(huì)進(jìn)行標(biāo)識(shí)區(qū)分D.平臺(tái)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給予一定比例的報(bào)銷7.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程中，通過信息化平臺(tái)進(jìn)行對(duì)賬的主要目的是？A.核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收入情況B.確認(rèn)醫(yī)保基金支付金額的準(zhǔn)確性C.監(jiān)控參保人員的就醫(yī)頻率D.更新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)信息8.如果參保人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢個(gè)人賬戶賬單時(shí)發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤記錄，正確的處理方式通常是？A.直接在平臺(tái)自行修改賬單信息B.向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出修改請(qǐng)求C.通過平臺(tái)提交賬單錯(cuò)誤的申訴，由相關(guān)部門處理D.忽略該錯(cuò)誤記錄，等待下次賬單9.醫(yī)保信息化平臺(tái)賦予不同用戶角色的主要目的是？A.確保所有用戶擁有完全相同的操作權(quán)限B.根據(jù)職責(zé)分工，授予用戶相應(yīng)的功能操作和數(shù)據(jù)訪問權(quán)限C.限制用戶的使用時(shí)間D.僅允許高級(jí)管理人員使用10.以下哪項(xiàng)操作是醫(yī)保信息化平臺(tái)使用中需要嚴(yán)格遵守保密原則的？A.在平臺(tái)內(nèi)發(fā)布個(gè)人就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)分享B.查詢他人的就醫(yī)記錄或費(fèi)用信息C.在平臺(tái)進(jìn)行日常的業(yè)務(wù)操作，如費(fèi)用申報(bào)D.下載并打印個(gè)人賬戶的結(jié)算明細(xì)二、判斷題1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的診療項(xiàng)目都必須是臨床必需、安全有效且成本效益合理的。（）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)上的異地就醫(yī)備案通常具有永久有效性，一旦備案成功，無需任何變更即可在全國范圍內(nèi)就醫(yī)。（）3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí)，任何用戶都可以對(duì)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行修改和刪除。（）4.參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算，主要是為了方便快捷，與傳統(tǒng)的社保卡作用完全相同。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)自動(dòng)區(qū)分門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，并分別按照不同的報(bào)銷政策進(jìn)行計(jì)算。（）6.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，平臺(tái)系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行自動(dòng)審核，無需人工干預(yù)。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中產(chǎn)生的日志記錄，主要用于記錄用戶的操作行為，無法用于事后追溯和審計(jì)。（）8.參保人員可以在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢到本人及近親屬的醫(yī)保賬戶使用情況。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持通過移動(dòng)終端進(jìn)行部分業(yè)務(wù)辦理，如備案變更、就醫(yī)查詢等。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)安全管理是確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和用戶信息安全的核心環(huán)節(jié)。（）三、填空題1.醫(yī)?；鸬膩碓粗饕揽縚_________、____________和__________。2.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，用戶通常需要通過__________、__________和__________進(jìn)行身份驗(yàn)證。3.就醫(yī)結(jié)算時(shí)，平臺(tái)系統(tǒng)會(huì)根據(jù)參保人員的__________、__________和__________等因素，計(jì)算可報(bào)銷金額和自付金額。4.對(duì)于需要備案的異地就醫(yī)，參保人員通常需要在就醫(yī)前通過醫(yī)保信息化平臺(tái)提交__________申請(qǐng)，并可能需要提供相應(yīng)的__________。5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)，需要與醫(yī)保部門提供的__________進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)一致性。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診特殊病備案的一般流程。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“個(gè)人賬戶”和“統(tǒng)籌基金”的概念及其主要用途。3.描述醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用審核監(jiān)控方面可能涉及的主要工作內(nèi)容。4.說明在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何保障參保人員信息安全和隱私。五、操作題（模擬）1.某參保人員需要前往異地就醫(yī)，其已通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)完成了基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案。請(qǐng)簡(jiǎn)述該人員在其常駐地醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢異地就醫(yī)備案狀態(tài)，并說明如果在備案過程中需要變更備案信息，應(yīng)通過平臺(tái)如何操作（請(qǐng)選擇正確的操作步驟排序）。A.登錄平臺(tái)，進(jìn)入“異地就醫(yī)備案”模塊B.選擇“查詢備案信息”功能C.修改備案人員姓名D.選擇“修改備案信息”功能E.提交變更申請(qǐng)F(tuán).核對(duì)備案狀態(tài)及就醫(yī)地信息2.假設(shè)您是某定點(diǎn)醫(yī)院的前臺(tái)工作人員，參保患者前來就醫(yī)，需要辦理門診登記手續(xù)。請(qǐng)簡(jiǎn)述您在醫(yī)保信息化平臺(tái)為其辦理門診登記操作時(shí)，通常需要輸入或確認(rèn)哪些關(guān)鍵信息，并說明該操作完成后對(duì)后續(xù)結(jié)算的影響。---試卷答案一、選擇題1.D解析：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于國家基本醫(yī)療保障體系，而是由市場(chǎng)化的保險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充性保險(xiǎn)。2.B解析：門診特殊病備案通常針對(duì)的是病情較重、需要長(zhǎng)期治療的患者，其享受的醫(yī)療服務(wù)范圍更廣，報(bào)銷比例也可能相對(duì)高于普通門診。3.D解析：備案人員主要通過平臺(tái)提交申請(qǐng)、查詢狀態(tài)，而聯(lián)系方式等個(gè)人信息修改通常需要通過其他官方渠道或由相關(guān)部門處理。4.B解析：就醫(yī)結(jié)算模塊是處理門診、住院登記和費(fèi)用申報(bào)，生成結(jié)算依據(jù)的核心功能模塊。5.B解析：結(jié)算數(shù)據(jù)必須包含具體的就診記錄和費(fèi)用明細(xì)，才能進(jìn)行后續(xù)的審核和結(jié)算處理。6.C解析：超出醫(yī)保目錄的費(fèi)用不屬于醫(yī)保基金支付范圍，個(gè)人需自行承擔(dān)，平臺(tái)系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行標(biāo)識(shí)。7.B解析：對(duì)賬的主要目的是核實(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與醫(yī)?；饝?yīng)支付金額的一致性，防止資金流失或錯(cuò)誤支付。8.C解析：發(fā)現(xiàn)賬單錯(cuò)誤應(yīng)通過正規(guī)渠道提交申訴，由醫(yī)保部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查和修正。9.B解析：根據(jù)不同用戶的職責(zé)（如管理員、操作員、查詢員等），授予不同的操作權(quán)限和數(shù)據(jù)訪問范圍。10.B解析：查詢他人信息涉及隱私，是不被允許的操作，需要嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍遵循臨床必需、安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的原則，確?；鸷侠硎褂谩?.×解析：異地就醫(yī)備案通常有時(shí)間限制或條件要求，且可能需要提供相關(guān)證明材料，并非永久有效。3.×解析：平臺(tái)有嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有授權(quán)人員才能進(jìn)行數(shù)據(jù)修改和刪除操作。4.×解析：醫(yī)保電子憑證是身份認(rèn)證和就醫(yī)結(jié)算的工具，但其在功能和便捷性上優(yōu)于社?？?，且應(yīng)用場(chǎng)景更廣。5.√解析：平臺(tái)系統(tǒng)根據(jù)費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，以及患者身份（如門診/住院），應(yīng)用不同的報(bào)銷政策。6.×解析：平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行初步自動(dòng)審核，但往往需要人工審核人員對(duì)復(fù)雜或異常情況進(jìn)行核實(shí)處理。7.×解析：操作日志記錄了用戶的操作行為、時(shí)間、對(duì)象等，是事后追溯、審計(jì)和問題排查的重要依據(jù)。8.√解析：部分平臺(tái)支持查詢本人及近親屬（如父母、子女）的參保和賬戶使用情況，需符合隱私授權(quán)規(guī)則。9.√解析：許多醫(yī)保信息化平臺(tái)已開通移動(dòng)端服務(wù)，方便參保人隨時(shí)隨地辦理業(yè)務(wù)或查詢信息。10.√解析：數(shù)據(jù)安全管理是保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行、防止數(shù)據(jù)泄露、維護(hù)參保人權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三、填空題1.財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、用人單位繳費(fèi)解析：醫(yī)?；鹬饕獊碓从谶@三部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保障的財(cái)力支撐。2.用戶名、密碼、動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼/生物識(shí)別解析：常見的身份驗(yàn)證方式包括用戶名密碼登錄和額外的動(dòng)態(tài)驗(yàn)證（如短信碼、驗(yàn)證器）或生物特征（如指紋、人臉）識(shí)別。3.參保類型、就醫(yī)次數(shù)、藥品/診療項(xiàng)目目錄解析：報(bào)銷計(jì)算基于個(gè)人身份、本次就醫(yī)性質(zhì)以及費(fèi)用是否在報(bào)銷范圍內(nèi)等因素。4.異地就醫(yī)備案、相關(guān)證明材料（如診斷證明、轉(zhuǎn)診證明等）解析：跨省就醫(yī)備案需要提前在平臺(tái)提交申請(qǐng)，并按要求上傳必要的證明文件。5.對(duì)賬單/結(jié)算清單解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)需與醫(yī)保部門生成的對(duì)賬單進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診特殊病備案的一般流程。解析思路：首先登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)個(gè)人服務(wù)入口；其次進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”或“參保管理”相關(guān)模塊，找到“門診特殊病備案”選項(xiàng)；接著根據(jù)系統(tǒng)提示，填寫所需信息，如患者姓名、身份證號(hào)、選擇的特殊病種、就診醫(yī)院等；然后可能需要上傳相關(guān)診斷證明材料；最后提交申請(qǐng)，并等待醫(yī)保部門審核結(jié)果通知（通常通過平臺(tái)消息或短信通知）。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“個(gè)人賬戶”和“統(tǒng)籌基金”的概念及其主要用途。解析思路：“個(gè)人賬戶”是醫(yī)保基金的一部分，主要來源于個(gè)人繳費(fèi)和部分單位繳費(fèi)，資金歸個(gè)人所有，可用來支付門診小額費(fèi)用、購藥等。它在平臺(tái)中表現(xiàn)為可查詢、可使用的賬戶余額?！敖y(tǒng)籌基金”是醫(yī)?；鸬牧硪恢饕糠?，來源于單位和財(cái)政補(bǔ)貼，用于支付住院、大病等住院費(fèi)用以及部分門診特殊病費(fèi)用。它在平臺(tái)中體現(xiàn)為參保人員的報(bào)銷待遇來源，報(bào)銷金額在此概念下計(jì)算。3.描述醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用審核監(jiān)控方面可能涉及的主要工作內(nèi)容。解析思路：平臺(tái)費(fèi)用審核監(jiān)控主要包括：自動(dòng)審核環(huán)節(jié)，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動(dòng)校驗(yàn)費(fèi)用是否在目錄、是否存在套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等；人工審核環(huán)節(jié)，對(duì)系統(tǒng)無法自動(dòng)處理的或存在疑點(diǎn)的費(fèi)用進(jìn)行人工核查；監(jiān)控分析環(huán)節(jié)，利用平臺(tái)數(shù)據(jù)篩查異常就醫(yī)行為、高額費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)等潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；對(duì)賬管理環(huán)節(jié)，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)費(fèi)用與系統(tǒng)記錄、結(jié)算信息一致；處理申訴環(huán)節(jié)，對(duì)參保人員或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的費(fèi)用爭(zhēng)議進(jìn)行復(fù)核處理。4.說明在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何保障參保人員信息安全和隱私。解析思路：保障信息安全與隱私主要通過技術(shù)和管理手段實(shí)現(xiàn)。技術(shù)手段包括：平臺(tái)采用加密傳輸、加密存儲(chǔ)、訪問控制等技術(shù)保護(hù)數(shù)據(jù)；建立完善的用戶權(quán)限管理體系，確保用戶只能訪問授權(quán)信息；部署防火墻、入侵檢測(cè)等安全防護(hù)措施；定期進(jìn)行安全漏洞掃描和系統(tǒng)加固。管理手段包括：制定嚴(yán)格的內(nèi)部管理制度和操作規(guī)程，明確信息保密責(zé)任；對(duì)接觸敏感信息的操作人員進(jìn)行保密教育和背景審查；建立數(shù)據(jù)安全事件應(yīng)急預(yù)案；依法依規(guī)處理違規(guī)操作行為；定期對(duì)系統(tǒng)日志和操作進(jìn)行審計(jì)。五、操作題（模擬）1.某參保人員需要前往異地就醫(yī)，其已通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)完成了基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案。請(qǐng)簡(jiǎn)述該人員在其常駐地醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢異地就醫(yī)備案狀態(tài)，并說明如果在備案過程中需要變更備案信息，應(yīng)通過平臺(tái)如何操作（請(qǐng)選擇正確的操作步驟排序）。正確排序：A(登錄平臺(tái)，進(jìn)入“異地就醫(yī)備案”模塊)->B(選擇“查詢備案信息”功能)->F(核對(duì)備案狀態(tài)及就醫(yī)地信息)解析：首先需登錄個(gè)人賬戶，進(jìn)入專門的管理模塊；然后在模塊內(nèi)找到查詢功能，查看已備案的信息；最后核對(duì)備案是否成功、有效的就醫(yī)地等信息。變更操作通常在“修改備案信息”或類似功能下進(jìn)行，此題僅要求排序查詢步驟。2.假設(shè)您是某定點(diǎn)醫(yī)院的前臺(tái)工作人員，參?；颊咔皝砭歪t(yī)，需要辦理門診登記手續(xù)。請(qǐng)簡(jiǎn)述您在醫(yī)保信息化平臺(tái)為其辦理