2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作專業(yè)考試試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、1.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能不包括以下哪一項(xiàng)？A.參保人員信息管理B.醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理D.社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理2.以下哪種參保人員類型通常需要提供戶口本進(jìn)行信息登記？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員B.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員C.靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員D.新生兒參保人員3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)?zāi)男┬畔?？A.參保人員身份信息、就醫(yī)憑證有效性、費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確性B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格、患者年齡C.醫(yī)保政策報(bào)銷比例、個(gè)人自付金額、統(tǒng)籌基金支付金額D.藥品生產(chǎn)日期、診療項(xiàng)目編碼版本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.當(dāng)參保人員在非本人參保地就醫(yī)時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程與在參保地就醫(yī)的主要區(qū)別在于什么？A.需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)B.報(bào)銷比例可能有所不同C.需要額外繳納一定的異地就醫(yī)費(fèi)用D.不需要提供任何額外證明材料5.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)維護(hù)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及相關(guān)收費(fèi)價(jià)格信息的模塊是？A.參保管理模塊B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊C.基本代碼維護(hù)模塊D.異地就醫(yī)管理模塊二、6.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)登記新參保人員時(shí)，通常需要錄入哪些關(guān)鍵信息。7.當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤或缺失時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦人員在信息化平臺(tái)中進(jìn)行核查和修正的一般流程是什么？8.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)的主要工作步驟。9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，導(dǎo)出特定時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)通常需要經(jīng)過哪些主要操作環(huán)節(jié)？10.解釋在醫(yī)保信息化平臺(tái)中進(jìn)行系統(tǒng)參數(shù)配置的意義，并列舉至少兩個(gè)常見的需要配置的參數(shù)及其作用。三、11.某參保人員因急癥在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，事后回參保地申請(qǐng)報(bào)銷。請(qǐng)分析在此場(chǎng)景下，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作人員需要重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)，以確保費(fèi)用能夠得到合規(guī)報(bào)銷？12.假設(shè)在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過程中，系統(tǒng)提示某筆醫(yī)療費(fèi)用因“藥品超量使用”規(guī)則不符而無法結(jié)算。請(qǐng)分析可能的原因是什么，以及操作人員可以采取哪些措施來處理這個(gè)問題？13.闡述醫(yī)保信息化平臺(tái)對(duì)于提升醫(yī)保基金管理透明度和監(jiān)管效率的作用。14.描述醫(yī)保信息化平臺(tái)操作人員日常工作中需要遵守的基本安全規(guī)范和保密要求。15.結(jié)合您對(duì)醫(yī)保信息化平臺(tái)的理解，談?wù)勅绾卫迷撈脚_(tái)的數(shù)據(jù)分析功能，為優(yōu)化醫(yī)保政策和服務(wù)提供支持。試卷答案1.D解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)主要聚焦于醫(yī)保相關(guān)的業(yè)務(wù)管理，如參保管理、費(fèi)用結(jié)算、基金管理等。社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理通常屬于更宏觀的財(cái)政或社保部門管理范疇，而非平臺(tái)的核心功能。2.B解析思路：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，特別是未成年人或無業(yè)居民，其戶口本往往是證明其身份和居住地的重要依據(jù)，是信息登記的常見材料。職工和靈活就業(yè)人員通常依據(jù)工作單位或個(gè)人身份證明。新生兒登記需證明家庭關(guān)系。3.A解析思路：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的核心校驗(yàn)在于確認(rèn)患者身份是否為參保人、使用的醫(yī)療服務(wù)是否在醫(yī)保范圍內(nèi)（通過項(xiàng)目編碼校驗(yàn)）、以及所收費(fèi)用的明細(xì)是否與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)相符。其他選項(xiàng)提到的信息雖然也與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)，但不是結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)的核心要素。4.B解析思路：異地就醫(yī)的核心在于醫(yī)保基金的跨區(qū)域結(jié)算問題。由于不同地區(qū)的醫(yī)保政策（包括報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線等）存在差異，導(dǎo)致參保人員在異地就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用報(bào)銷情況可能與在參保地不同。其他選項(xiàng)描述的情況并非主要區(qū)別。5.C解析思路：基本代碼維護(hù)模塊是醫(yī)保信息系統(tǒng)的基石，負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理和維護(hù)全系統(tǒng)使用的各類標(biāo)準(zhǔn)代碼，如藥品編碼（一品一碼）、診療項(xiàng)目編碼、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、醫(yī)保政策參數(shù)等。其他模塊各有側(cè)重，如參保管理側(cè)重人員信息，結(jié)算側(cè)重費(fèi)用計(jì)算支付，異地就醫(yī)側(cè)重跨區(qū)域流程。6.解析思路：登記新參保人員時(shí)，需要錄入的信息通常包括：個(gè)人基本信息（姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、聯(lián)系方式）、戶籍信息（戶口所在地）、參保信息（參保類型、參保單位/個(gè)人、參保起始時(shí)間）、醫(yī)保賬戶信息（如有）、以及可能需要的照片等附件信息。關(guān)鍵在于確保信息的準(zhǔn)確性、完整性和唯一性。7.解析思路：核查修正流程一般包括：接收反饋的錯(cuò)誤/缺失數(shù)據(jù)、根據(jù)錯(cuò)誤/缺失提示定位到具體數(shù)據(jù)記錄、核對(duì)原始數(shù)據(jù)與反饋信息、查閱相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定或系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)則、判斷錯(cuò)誤性質(zhì)（如錄入錯(cuò)誤、規(guī)則沖突、信息遺漏）、進(jìn)行修正操作（如修改數(shù)據(jù)、補(bǔ)充數(shù)據(jù)、調(diào)整項(xiàng)目編碼等）、完成修正后再次提交數(shù)據(jù)校驗(yàn)、并記錄處理過程。8.解析思路：主要步驟通常為：接收異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)提交的就醫(yī)信息和結(jié)算申請(qǐng)、核對(duì)就醫(yī)人員的異地就醫(yī)備案信息有效性、根據(jù)參保人員參保地政策和就醫(yī)地政策，確定適用的報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核（范圍、目錄、限額等）、計(jì)算個(gè)人自付和統(tǒng)籌基金支付金額、生成異地就醫(yī)結(jié)算清單、將結(jié)算信息反饋給就醫(yī)機(jī)構(gòu)并通知參保人員、處理可能的申訴或補(bǔ)充材料。9.解析思路：導(dǎo)出數(shù)據(jù)通常需要：選擇數(shù)據(jù)范圍（如指定時(shí)間段、特定醫(yī)院、特定參保人員范圍）；選擇數(shù)據(jù)類型（如費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、參保人員信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）；選擇所需字段（全選或自定義）；設(shè)置數(shù)據(jù)格式（如Excel、CSV）；進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢或篩選（如有）；確認(rèn)導(dǎo)出條件；執(zhí)行導(dǎo)出操作；保存或發(fā)送導(dǎo)出的數(shù)據(jù)文件。10.解析思路：系統(tǒng)參數(shù)配置的意義在于，通過設(shè)置參數(shù)可以靈活調(diào)整系統(tǒng)行為以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)保政策要求、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、或根據(jù)管理需求調(diào)整計(jì)算方式等。常見的參數(shù)及其作用例如：設(shè)定不同病種的起付線標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例系數(shù)、定義特殊藥品的報(bào)銷政策、設(shè)定費(fèi)用支付限額等。參數(shù)配置是確保系統(tǒng)適應(yīng)性和合規(guī)性的關(guān)鍵。11.解析思路：重點(diǎn)關(guān)注環(huán)節(jié)包括：驗(yàn)證該參保人員是否已辦理有效的異地就醫(yī)備案手續(xù)、確認(rèn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否為參保地的合作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或符合直接結(jié)算條件）、核對(duì)就醫(yī)診斷是否屬于急癥范圍（如有備案要求）、核查所使用藥品和診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)、根據(jù)參保地政策和就醫(yī)地政策，準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷比例和起付線、注意區(qū)分急診和普通門診的報(bào)銷政策差異、確保結(jié)算流程符合異地就醫(yī)規(guī)定，避免因流程錯(cuò)誤導(dǎo)致報(bào)銷失敗。12.解析思路：可能原因：實(shí)際使用的藥品劑量或頻次超過了醫(yī)保目錄規(guī)定的限制標(biāo)準(zhǔn)；使用的藥品規(guī)格或劑型與目錄不符；所診療的病情并非該藥品的適應(yīng)癥范圍；該藥品屬于需要特殊審批或備案才能使用的藥品，但未履行程序；操作人員誤選了非醫(yī)保覆蓋的藥品或項(xiàng)目。處理措施：核對(duì)處方或申請(qǐng)單，確認(rèn)使用理由；查詢醫(yī)保目錄及相關(guān)規(guī)定，看是否存在例外情況或需要補(bǔ)充材料；如確系超量，需由醫(yī)生開具符合規(guī)定的補(bǔ)充說明或重新開方；如涉及特殊藥品，需按規(guī)定完成備案流程；如判斷為錄入錯(cuò)誤，則修正錄入信息。13.解析思路：平臺(tái)通過實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的線上化、自動(dòng)化和透明化，使得醫(yī)保基金的運(yùn)行情況（如參保人數(shù)、費(fèi)用支出、基金余額等）更加清晰可見。監(jiān)管部門可以通過平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用發(fā)生情況、分析費(fèi)用異常波動(dòng)、進(jìn)行大數(shù)據(jù)智能審核和反欺詐稽核，提高了監(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度，有效控制了基金風(fēng)險(xiǎn)，提升了監(jiān)管的透明度。14.解析思路：基本安全規(guī)范包括：遵守密碼管理制度，定期更換密碼，不泄露密碼；不使用來歷不明的U盤或軟件；不隨意安裝應(yīng)用程序；下班或離開座位時(shí)退出系統(tǒng)或鎖定屏幕；及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的安全漏洞或異常情況；按規(guī)定進(jìn)行操作，不越權(quán)操作；確保操作環(huán)境（電腦、網(wǎng)絡(luò)）的安全。保密要求包括：不得泄露參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基金運(yùn)行等敏感信息；不得將系統(tǒng)賬號(hào)或信息告知他人；按規(guī)定保管好相關(guān)數(shù)據(jù)和信息載體。15.解析思路：平臺(tái)積累的海量醫(yī)保數(shù)據(jù)是寶貴的資