2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）實(shí)戰(zhàn)演練試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療時(shí)，通常需要確保該機(jī)構(gòu)是（）。A.任何一家醫(yī)院都可以B.本地等級(jí)最高的醫(yī)院C.本人的簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.對(duì)于需要跨省就醫(yī)的參保人員，在進(jìn)行住院費(fèi)用報(bào)銷前，通常必須辦理的手續(xù)是（）。A.提前告知本人所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.向就診地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲取異地就醫(yī)結(jié)算備案手續(xù)C.只需在就醫(yī)時(shí)出示本地醫(yī)?？―.選擇僅接收異地醫(yī)?；颊叩尼t(yī)院3.參保人員因門診特殊病就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷流程與普通門診相比，主要區(qū)別在于（）。A.需要提供的病歷資料更少B.報(bào)銷比例通常更高C.需要先到指定?？漆t(yī)院就診，并辦理專門的申請(qǐng)備案手續(xù)D.不需要繳納任何起付線費(fèi)用4.醫(yī)保報(bào)銷中通常所說的“起付線”是指（）。A.每年醫(yī)保基金的總支出限額B.參保人員個(gè)人需要自付的最低費(fèi)用門檻C.醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用的限制額度D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.下列哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的床位費(fèi)B.使用醫(yī)保目錄外處方藥品產(chǎn)生的費(fèi)用C.經(jīng)批準(zhǔn)的門診特殊病治療費(fèi)用D.參保人員因工作事故在工傷醫(yī)院治療產(chǎn)生的費(fèi)用6.參保人員就醫(yī)后，若需要報(bào)銷住院費(fèi)用，通常需要在何時(shí)將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證提交給醫(yī)保部門或其指定機(jī)構(gòu)？（）A.出院前立即提交B.出院后規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如1個(gè)月內(nèi)）提交C.只需在次年統(tǒng)一辦理D.無需提交費(fèi)用憑證，費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保直接結(jié)算7.醫(yī)保報(bào)銷流程中，涉及對(duì)提交的病歷、發(fā)票、處方等資料進(jìn)行審核確認(rèn)環(huán)節(jié)，其主要目的是（）。A.確定費(fèi)用是否超過封頂線B.核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用是否真實(shí)、合規(guī)，以及是否符合報(bào)銷條件C.計(jì)算個(gè)人應(yīng)自付的具體金額D.確定報(bào)銷比例的高低8.對(duì)于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過報(bào)銷后，參保人員個(gè)人仍需承擔(dān)的費(fèi)用是（）。A.全部費(fèi)用B.超過封頂線的部分C.起付線以下的部分和超出報(bào)銷比例限額的部分D.定點(diǎn)醫(yī)院收取的床位費(fèi)等非醫(yī)保支付項(xiàng)目9.參保人員因慢性病需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，其報(bào)銷流程與在大型醫(yī)院門診就診相比，主要區(qū)別在于（）。A.可能需要更復(fù)雜的申請(qǐng)審批手續(xù)B.報(bào)銷比例通常更低C.通常無需提供病歷證明D.只能使用注射劑形式10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，若參保人員對(duì)審核結(jié)果或報(bào)銷金額有異議，其可以采取的途徑是（）。A.只能申請(qǐng)行政復(fù)議B.向作出審核決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴或復(fù)議C.必須先繳納全部費(fèi)用再申訴D.向法院提起訴訟二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填寫“√”，錯(cuò)誤的填寫“×”）1.所有類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，如商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其報(bào)銷流程都與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全一致。（）2.參保人員只要使用了醫(yī)保卡進(jìn)行支付，所有醫(yī)療費(fèi)用都可以100%得到報(bào)銷。（）3.異地就醫(yī)備案通常只需要在參保地辦理一次，終身有效，無需在每次就醫(yī)時(shí)重復(fù)申請(qǐng)。（）4.門診慢性病患者的報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)通常低于住院醫(yī)療的起付線標(biāo)準(zhǔn)。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是固定不變的，每年都不會(huì)進(jìn)行調(diào)整。（）6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都可以先由醫(yī)院墊付，事后統(tǒng)一向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。（）7.醫(yī)保報(bào)銷的封頂線是指參保人員一年內(nèi)因任何疾病醫(yī)療費(fèi)用總和的最高限額。（）8.對(duì)于需要住院治療的參保人員，如果選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都無法獲得醫(yī)保報(bào)銷。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)根據(jù)自身情況，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)整。（）10.報(bào)銷流程中的資料審核環(huán)節(jié)，主要是為了計(jì)算個(gè)人需要支付的費(fèi)用金額。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填寫在橫線上）1.參保人員在就醫(yī)前，應(yīng)確認(rèn)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為______機(jī)構(gòu)，否則可能導(dǎo)致無法正常報(bào)銷。2.對(duì)于需要跨省住院就醫(yī)的職工醫(yī)保參保人員，通常需要由所在單位或個(gè)人向______提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。3.醫(yī)保報(bào)銷流程中，首先需要由______對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確認(rèn)其合規(guī)性。4.報(bào)銷起付線以下的費(fèi)用和超過______的費(fèi)用，通常需要由參保人員個(gè)人承擔(dān)。5.門診特殊病參保人員，通常需要按規(guī)定到______或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并辦理相關(guān)手續(xù)。6.參保人員提交報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)資料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成審核，并將______支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或直接結(jié)算給參保人員。7.如果因特殊情況錯(cuò)過了異地就醫(yī)備案時(shí)限，參保人員可能需要承擔(dān)______的醫(yī)療費(fèi)用。8.報(bào)銷流程中，如果對(duì)審核結(jié)果有異議，可以在收到通知后一定期限內(nèi)，向______提出申訴或復(fù)議申請(qǐng)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的主要流程步驟。2.請(qǐng)分別說明門診慢性病和住院醫(yī)療在報(bào)銷流程上的主要區(qū)別。3.參保人員異地就醫(yī)備案一般需要準(zhǔn)備哪些基本材料？（至少列舉三項(xiàng)）4.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)，參保人員應(yīng)如何處理？試卷答案一、選擇題1.D解析：醫(yī)保政策要求參保人員就醫(yī)應(yīng)在經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，這是保障醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范就醫(yī)行為的基本要求。2.B解析：跨省就醫(yī)因醫(yī)療資源分布不均，需要參保人員提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，獲得異地就醫(yī)結(jié)算備案手續(xù)，以便在就醫(yī)地實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算或按規(guī)定報(bào)銷。3.C解析：門診特殊病管理更為嚴(yán)格，通常需要先在指定或簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，辦理專門的手續(xù)和備案，其流程比普通門診更復(fù)雜。4.B解析：起付線是醫(yī)保報(bào)銷的門檻，指參保人員需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷。5.B解析：醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用是報(bào)銷的基礎(chǔ)，目錄外的藥品、服務(wù)項(xiàng)目（如部分診療項(xiàng)目、康復(fù)治療等）通常不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。6.B解析：為了便于管理和審核，參保人員需要在出院后規(guī)定的時(shí)限內(nèi)（各地規(guī)定可能不同，通常為1個(gè)月內(nèi)），將住院費(fèi)用憑證等材料提交給醫(yī)保部門或其指定的社會(huì)保險(xiǎn)公司。7.B解析：審核環(huán)節(jié)的核心是確認(rèn)費(fèi)用的真實(shí)性、合規(guī)性（是否在目錄內(nèi)、是否為必需醫(yī)療）、以及是否符合報(bào)銷條件（如是否符合病情需要），是確保醫(yī)保基金安全和合理使用的關(guān)鍵步驟。8.C解析：個(gè)人自付部分主要包括起付線以下費(fèi)用、按比例計(jì)算后應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用、以及超出報(bào)銷上限（封頂線）的費(fèi)用。9.A解析：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診特殊病管理通常有更便捷的流程，但可能需要更嚴(yán)格的申請(qǐng)和審批程序，以控制醫(yī)療需求和費(fèi)用。10.B解析：對(duì)審核結(jié)果或報(bào)銷金額有異議時(shí)，參保人員的主要權(quán)利是向做出該決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出正式的申訴或復(fù)議請(qǐng)求，尋求重新審核或解決。二、判斷題1.×解析：不同類型的保險(xiǎn)，其性質(zhì)、保障范圍、報(bào)銷流程都有顯著差異。商業(yè)保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷通常不受基本醫(yī)保目錄和起付線、封頂線限制，流程也由保險(xiǎn)公司自行規(guī)定。2.×解析：醫(yī)保報(bào)銷并非100%全額報(bào)銷，存在起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制。使用醫(yī)?？ㄖЦ吨皇墙Y(jié)算方式，不代表費(fèi)用全由醫(yī)保承擔(dān)。3.×解析：異地就醫(yī)備案通常需要每年或根據(jù)情況變化進(jìn)行更新確認(rèn)。長(zhǎng)期異地居住的參保人員，可能需要辦理長(zhǎng)期備案手續(xù)，但并非永久有效，仍需按規(guī)定確認(rèn)。4.√解析：由于門診特殊病通常病情較穩(wěn)定，治療頻率高，為了減輕患者負(fù)擔(dān)，其起付線標(biāo)準(zhǔn)一般會(huì)低于住院醫(yī)療。5.×解析：醫(yī)保目錄（包括藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄）會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、疾病譜變化等因素，定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以保障保障水平。6.×解析：并非所有費(fèi)用都可以先墊付。對(duì)于符合直接結(jié)算條件的，醫(yī)院會(huì)與醫(yī)保部門結(jié)算；對(duì)于需要事后報(bào)銷的，必須先收集齊全憑證再申請(qǐng)；對(duì)于目錄外費(fèi)用，通常需要個(gè)人先行支付。7.√解析：封頂線是醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過該限額的部分不再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人需自費(fèi)。8.×解析：雖然非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用通常無法獲得基本醫(yī)保報(bào)銷，但部分費(fèi)用（如急診搶救）或根據(jù)特定協(xié)議，可能有一定的報(bào)銷比例或補(bǔ)償。且選擇非定點(diǎn)醫(yī)院可能導(dǎo)致無法報(bào)銷任何費(fèi)用。9.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例是由國(guó)家或省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自行調(diào)整。醫(yī)院可以調(diào)整的是其自身的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但不能改變醫(yī)保支付政策。10.×解析：資料審核的主要目的是把關(guān)，確保報(bào)銷的合規(guī)性和準(zhǔn)確性，而非僅僅是計(jì)算個(gè)人自付金額。審核通過后才能進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和支付。三、填空題1.定點(diǎn)解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)過醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)于此是享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的前提條件。2.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析：異地就醫(yī)備案是參保地醫(yī)保部門對(duì)參保人員跨區(qū)域就醫(yī)行為的確認(rèn)和管理，需由本人或單位向其所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)、費(fèi)用的審核、結(jié)算和支付等具體業(yè)務(wù)，是報(bào)銷流程中的核心管理方。4.封頂線解析：封頂線是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的最高限額。起付線以下的費(fèi)用和超過封頂線的費(fèi)用都屬于個(gè)人自付范圍。5.指定（或指定的?？漆t(yī)院/醫(yī)療機(jī)構(gòu)）解析：門診特殊病由于病情特殊、治療需求長(zhǎng)期，醫(yī)保通常會(huì)指定專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院承擔(dān)其診療和報(bào)銷管理工作。6.報(bào)銷款（或醫(yī)療費(fèi)用）解析：審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將符合報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者直接將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用扣除后，將剩余費(fèi)用支付給參保人員。7.全部（或大部分）醫(yī)療費(fèi)用解析：未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)而發(fā)生的跨省就醫(yī)費(fèi)用，通常需要由個(gè)人全額承擔(dān)，因?yàn)獒t(yī)保系統(tǒng)無法識(shí)別和對(duì)接，無法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算或事后報(bào)銷。8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或原審核機(jī)構(gòu)）解析：申訴或復(fù)議是指向做出原審核決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身或其上級(jí)機(jī)構(gòu)，提出重新審查和處理的申請(qǐng)。四、簡(jiǎn)答題1.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的主要流程步驟：*就醫(yī)前確認(rèn)就診醫(yī)院為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*持醫(yī)保卡或相關(guān)身份證明就醫(yī)，按規(guī)定選擇是否使用醫(yī)保卡支付。*住院期間，確保醫(yī)生開具的藥品、檢查等符合醫(yī)保目錄規(guī)定。*出院前，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策計(jì)算應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用和需個(gè)人自付費(fèi)用，并開具相關(guān)結(jié)算單據(jù)。*按醫(yī)院要求，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（通常是出院后1個(gè)月內(nèi)）持出院結(jié)算單、病歷資料、費(fèi)用清單、發(fā)票等完整材料，到醫(yī)保部門指定的社會(huì)保險(xiǎn)公司或醫(yī)院醫(yī)保辦辦理報(bào)銷手續(xù)。*社會(huì)保險(xiǎn)公司或醫(yī)保辦審核提交的資料，確認(rèn)無誤后，將應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分結(jié)算給醫(yī)院，并將個(gè)人應(yīng)自付的費(fèi)用退還給參保人員（或直接從住院費(fèi)用中扣除）。2.請(qǐng)分別說明門診慢性病和住院醫(yī)療在報(bào)銷流程上的主要區(qū)別：*就醫(yī)環(huán)節(jié)：門診慢性病通常需要在指定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)保部門核準(zhǔn)的?？漆t(yī)院就診；住院醫(yī)療則主要在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行。*申請(qǐng)備案：門診慢性病需要辦理專門的申請(qǐng)備案手續(xù)，獲得批準(zhǔn)后方可按相應(yīng)流程報(bào)銷；住院醫(yī)療一般無需此類特殊備案，但需提前確認(rèn)醫(yī)院是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。*資料要求：門診慢性病報(bào)銷可能需要提供病情證明、長(zhǎng)期處方等特定材料；住院醫(yī)療報(bào)銷需要提供完整的住院病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等。*起付線應(yīng)用：兩者可能適用不同的起付線標(biāo)準(zhǔn)，門診慢性病起付線通常低于住院。*報(bào)銷比例：根據(jù)疾病種類和治療情況，門診慢性病和住院醫(yī)療的報(bào)銷比例可能不同。*結(jié)算方式：住院醫(yī)療報(bào)銷流程通常涉及醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、個(gè)人三方；門診慢性病可能更多是個(gè)人墊付后，再到指定地點(diǎn)統(tǒng)一報(bào)銷或通過特定平臺(tái)結(jié)算。3.參保人員異地就醫(yī)備案一般需要準(zhǔn)備哪些基本材料？（至少列舉三項(xiàng)）*有效的身份證件（如身份證、戶口本）。*醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障卡。*由參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的需要跨省就醫(yī)的證明材料（診斷證明、病歷等）。*部分地區(qū)可能需要提供居住證明、工作證明等輔助材料。*（根據(jù)具體地區(qū)要求，可能還需提供其他輔助證明）。4.在醫(yī)保報(bào)銷流程中，如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)，參保人員應(yīng)如