2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作應(yīng)用試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在使用醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診費用結(jié)算時，以下哪項操作通常是在生成結(jié)算清單之后進(jìn)行的？A.核對患者醫(yī)保卡信息B.打印費用結(jié)算清單C.確認(rèn)個人賬戶或統(tǒng)籌基金的支付金額D.錄入患者就診基本信息2.醫(yī)保信息化平臺中，辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)通常由以下哪個部門或模塊負(fù)責(zé)？A.管理員維護(hù)模塊B.參保登記管理模塊C.醫(yī)療費用結(jié)算模塊D.異地就醫(yī)管理模塊3.當(dāng)定點醫(yī)藥機構(gòu)需要查詢某位參保人員的年度醫(yī)保費用累計支付情況時，應(yīng)使用醫(yī)保信息化平臺的哪個功能？A.參保人員信息查詢B.醫(yī)療費用明細(xì)查詢C.年度/季度費用匯總統(tǒng)計D.醫(yī)保政策查詢4.在錄入門診藥品費用時，系統(tǒng)通常會要求選擇對應(yīng)的醫(yī)保編碼，這個編碼主要用于確定：A.藥品的價格B.藥品的規(guī)格C.藥品是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)及支付標(biāo)準(zhǔn)D.藥品的庫存數(shù)量5.醫(yī)保信息化平臺中，對于需要單獨申請支付的門診慢性病、特殊病費用，以下說法正確的是？A.所有慢性病費用均可直接按普通門診標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算B.需要先在系統(tǒng)中提交申請，經(jīng)審核通過后方可按對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算C.其費用自動按照住院標(biāo)準(zhǔn)計算支付D.不需要任何特殊操作，與普通門診費用一樣處理6.定點醫(yī)療機構(gòu)在每日結(jié)賬時，通過醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行結(jié)算的主要目的是：A.計算當(dāng)天應(yīng)付給患者的現(xiàn)金總額B.與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對當(dāng)天的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)C.更新醫(yī)院自身的財務(wù)總賬D.打印所有患者的發(fā)票7.如果系統(tǒng)提示某筆住院費用因為藥品超限使用而無法正常結(jié)算，操作人員首先應(yīng)采取的措施是？A.直接將該藥品費用計入自費項目B.核對患者的用藥醫(yī)囑是否與病情相符C.聯(lián)系患者要求其更換非醫(yī)保藥品D.忽略系統(tǒng)提示，繼續(xù)進(jìn)行結(jié)算操作8.在醫(yī)保信息化平臺管理用戶權(quán)限時，以下哪項操作通常需要最高級別的管理員權(quán)限？A.修改普通用戶的密碼B.查看某個患者的就醫(yī)記錄C.修改醫(yī)保政策參數(shù)設(shè)置D.打印某個科室的結(jié)算報表9.參保人員通過醫(yī)保信息化平臺查詢個人賬戶余額時，通常需要登錄哪個模塊？A.醫(yī)療費用結(jié)算模塊B.個人賬戶管理模塊C.參保人員信息查詢模塊D.異地就醫(yī)備案模塊10.醫(yī)保信息化平臺操作中，為了確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和操作可追溯，以下哪個習(xí)慣是不推薦的？A.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份B.對關(guān)鍵操作進(jìn)行日志記錄C.允許多個操作員同時修改同一患者信息D.使用個人密碼登錄系統(tǒng)二、判斷題1.所有進(jìn)入醫(yī)保信息化平臺的操作都必須有操作日志記錄。（）2.醫(yī)保信息化平臺可以自動完成所有與定點醫(yī)藥機構(gòu)的對賬工作，無需人工干預(yù)。（）3.參保人員在異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，其住院費用在定點醫(yī)療機構(gòu)均可享受與本地同等的報銷比例。（）4.信息化平臺操作中，如果發(fā)現(xiàn)錄入錯誤，必須通過系統(tǒng)設(shè)定的特定流程進(jìn)行撤銷或更正，不能隨意修改。（）5.查詢和分析醫(yī)保費用數(shù)據(jù)是醫(yī)保信息化平臺的重要功能之一，主要用于管理決策。（）6.任何用戶都可以在醫(yī)保信息化平臺中修改其他用戶的個人信息。（）7.門診慢特病患者的費用結(jié)算，系統(tǒng)會自動識別并應(yīng)用相應(yīng)的支付政策，無需人工選擇。（）8.醫(yī)保信息化平臺只服務(wù)于醫(yī)院，不服務(wù)于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。（）9.系統(tǒng)生成的費用結(jié)算清單是最終發(fā)票的依據(jù)，不能再進(jìn)行修改。（）10.對于系統(tǒng)無法自動處理的特殊情況（如手工收費、減免等），通常需要通過特定代碼或手工錄入方式在系統(tǒng)中進(jìn)行處理。（）三、簡答題1.簡述使用醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案的基本流程。2.在進(jìn)行住院費用結(jié)算時，操作人員需要核對哪些主要內(nèi)容？3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“系統(tǒng)日志”的作用。四、案例分析題某參保人員在本地定點醫(yī)院就診，門診開具了處方，需要支付部分費用。在結(jié)算時，系統(tǒng)提示該藥品屬于乙類藥品，需要先自付一定比例，剩余部分再由統(tǒng)籌基金支付。請簡述該參保人員在此次門診結(jié)算時，操作人員可能需要在系統(tǒng)中執(zhí)行哪些相關(guān)操作步驟（至少列舉三步）。試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：生成結(jié)算清單是費用計算和確認(rèn)的結(jié)果步驟。錄入患者信息、核對信息、打印清單通常發(fā)生在結(jié)算之前或伴隨結(jié)算進(jìn)行，而確認(rèn)支付金額（個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付）是結(jié)算完成后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要根據(jù)清單和患者信息最終確定。2.D*解析思路：異地就醫(yī)備案是特定于跨區(qū)域就醫(yī)的管理流程，因此醫(yī)保信息化平臺必然設(shè)有專門的“異地就醫(yī)管理模塊”來處理這項業(yè)務(wù)，包括申請、審核、狀態(tài)跟蹤等。3.C*解析思路：查詢個人累計支付情況屬于對歷史數(shù)據(jù)的匯總統(tǒng)計范疇?！澳甓?季度費用匯總統(tǒng)計”功能最符合此需求，能提供一段時間內(nèi)的總體費用數(shù)據(jù)。其他選項或過于基礎(chǔ)，或過于明細(xì)，或偏向政策查詢。4.C*解析思路：醫(yī)保編碼（如藥品編碼）的核心作用是標(biāo)準(zhǔn)化管理，明確界定藥品的醫(yī)保屬性（是否報銷）、報銷類別以及對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。價格、規(guī)格、庫存與醫(yī)保支付范圍無關(guān)。5.B*解析思路：門診慢特病需要特殊管理，其費用并非自動按普通標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，必須先完成申請和審核流程，系統(tǒng)根據(jù)審核結(jié)果應(yīng)用特定政策進(jìn)行結(jié)算。A、C、D的說法均不符合實際操作。6.B*解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)每日結(jié)賬的核心是完成當(dāng)天的費用結(jié)算，并將數(shù)據(jù)提交給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行核對，這是確保雙方賬目一致、保障醫(yī)保基金安全的關(guān)鍵步驟。A、C是醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)，D是結(jié)算后的輔助工作。7.B*解析思路：系統(tǒng)提示藥品超限，表明操作與規(guī)定不符。首先應(yīng)核實醫(yī)囑合理性，確認(rèn)是否確有必要使用該藥品及劑量，這是合規(guī)操作的第一步。A、C、D都是后續(xù)可能采取的措施，但不是首要步驟。8.C*解析思路：修改醫(yī)保政策參數(shù)（如報銷比例、起付線等）涉及全局性和嚴(yán)肅性，直接關(guān)系到基金支付和參保人利益，必須由最高級別管理員授權(quán)執(zhí)行。其他操作權(quán)限相對較低。9.C*解析思路：查詢個人信息，包括賬戶余額，通常在“參保人員信息查詢”模塊下進(jìn)行，這是最直接的功能入口。A、B、D模塊功能更專項化。10.C*解析思路：同時修改同一患者信息極易導(dǎo)致數(shù)據(jù)沖突和錯誤，存在巨大風(fēng)險。信息化系統(tǒng)設(shè)計通常遵循一人一崗或權(quán)限分離原則，防止此類操作。A、B、D都是保障系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的良好習(xí)慣。二、判斷題1.√*解析思路：操作日志是系統(tǒng)記錄用戶活動的重要機制，用于審計追蹤、問題排查、責(zé)任認(rèn)定，確保操作可追溯、可審查，是信息安全和管理的基本要求。2.×*解析思路：雖然信息化平臺能自動化大量對賬任務(wù)，但通常仍需人工進(jìn)行最終核對、處理差異、解決爭議等環(huán)節(jié)，完全自動化尚不現(xiàn)實。3.×*解析思路：異地就醫(yī)報銷比例通常低于本地就醫(yī)，且可能存在起付線提高、報銷范圍限制等問題，并非完全同等。4.√*解析思路：信息系統(tǒng)通常有嚴(yán)格的操作規(guī)范和權(quán)限控制，修改錯誤數(shù)據(jù)必須遵循預(yù)設(shè)的更正流程（如紅沖藍(lán)補、負(fù)數(shù)沖正等），不能隨意篡改，以保證數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。5.√*解析思路：醫(yī)保信息化平臺沉淀了海量的費用和人群數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計分析功能，可以為管理者提供決策支持，如政策評估、基金預(yù)測、管理優(yōu)化等。6.×*解析思路：系統(tǒng)權(quán)限管理嚴(yán)格，普通用戶通常只能訪問和操作自己的數(shù)據(jù)或被授權(quán)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)，無權(quán)修改其他用戶信息，這是保障數(shù)據(jù)安全和隱私的必要措施。7.×*解析思路：雖然系統(tǒng)有自動識別功能，但對于一些特殊的、非標(biāo)準(zhǔn)的或需要特殊審批的慢特病費用，往往需要操作員手動選擇相應(yīng)的政策或錄入額外信息才能正確結(jié)算。8.×*解析思路：醫(yī)保信息化平臺是服務(wù)整個醫(yī)保體系的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施，既服務(wù)于定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算和患者就醫(yī)，也服務(wù)于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理、結(jié)算和數(shù)據(jù)分析。9.×*解析思路：費用結(jié)算清單是結(jié)算過程中的一個重要中間文件，用于核對和確認(rèn)。在結(jié)算完成前或根據(jù)規(guī)定，可能允許進(jìn)行必要的修改或補充。一旦結(jié)算完成并生成最終發(fā)票，通常不能再更改原始結(jié)算數(shù)據(jù)。10.√*解析思路：對于系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)流程無法覆蓋的個性化、特殊情況，系統(tǒng)通常會提供特定的代碼、手工錄入字段或輔助功能（如減免申請）讓操作員進(jìn)行處理，以保證業(yè)務(wù)靈活性和完整性。三、簡答題1.簡述使用醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)備案的基本流程。*解析思路：回答應(yīng)包含用戶準(zhǔn)備（帶好證件）、選擇備案方式（線上/線下）、進(jìn)入平臺指定模塊、錄入/提交申請信息（個人信息、就醫(yī)地、病種等）、等待系統(tǒng)或人工審核、查詢審核結(jié)果、備案成功后按流程就醫(yī)等關(guān)鍵步驟。2.在進(jìn)行住院費用結(jié)算時，操作人員需要核對哪些主要內(nèi)容？*解析思路：回答應(yīng)涵蓋核對患者身份信息（姓名、身份證號）、醫(yī)保卡/電子憑證有效性、就診信息（科室、病案號）、費用明細(xì)（藥品、檢查、治療項目、數(shù)量、單價、金額）、醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用是否正確、個人賬戶/統(tǒng)籌基金支付金額計算是否準(zhǔn)確、費用總金額與收款金額是否一致、特殊費用（如自費、減免）處理是否得當(dāng)?shù)确矫妗?.解釋醫(yī)保信息化平臺中“系統(tǒng)日志”的作用。*解析思路：回答應(yīng)說明系統(tǒng)日志記錄了用戶的操作行為（誰、何時、何地、做了什么）、系統(tǒng)運行狀態(tài)、重要事件（如錯誤、異常）、數(shù)據(jù)變更等信息。其作用在于：操作審計（追溯責(zé)任）、安全監(jiān)控（發(fā)現(xiàn)風(fēng)險）、故障排查（定位問題）、合規(guī)性檢查（滿足監(jiān)管要求）。四、案例分析題某參保人員在本地定點醫(yī)院就診，門診開具了處方，需要支付部分費用。在結(jié)算時，系統(tǒng)提示該藥品屬于乙類藥品，需要先自付一定比例，剩余部分再由統(tǒng)籌基金支付。請簡述該參保人員在此次門診結(jié)算時，操作人員可能需要在系統(tǒng)