神經(jīng)外科重癥管理臨床指南一、引言神經(jīng)外科重癥患者（如顱腦創(chuàng)傷、腦出血、腦腫瘤術(shù)后等）病情復雜、進展迅速，常伴隨顱內(nèi)壓增高、腦灌注不足、多器官功能障礙等風險，精準化的重癥管理直接影響患者神經(jīng)功能預后與生存質(zhì)量。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，梳理神經(jīng)外科重癥患者從評估、監(jiān)測到治療、康復的全流程管理要點，為臨床團隊提供規(guī)范化、個體化的決策依據(jù)。二、重癥患者的臨床評估（一）初始床旁評估1.意識與神經(jīng)系統(tǒng)體征：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）動態(tài)評估意識水平，重點關(guān)注瞳孔對光反射、肢體活動對稱性、病理征（如巴氏征）變化，警惕腦疝前驅(qū)癥狀（如意識惡化、瞳孔不等大、生命體征“兩慢一高”）。2.生命體征監(jiān)測：快速評估血壓（目標維持腦灌注壓≥60mmHg）、心率、呼吸節(jié)律（警惕中樞性呼吸抑制）、體溫（高熱需排查感染或中樞性發(fā)熱），同步排查頸椎穩(wěn)定性（如創(chuàng)傷患者）。（二）影像學與實驗室評估1.影像學檢查：顱腦創(chuàng)傷或術(shù)后患者，若病情變化（如GCS下降≥2分），應在30分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，明確血腫擴大、腦水腫或腦疝跡象；腦血管病患者需結(jié)合CTA/MRA評估血管病變。2.實驗室檢查：急查血常規(guī)（排查貧血、感染）、凝血功能（指導抗凝/止血決策）、血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）、血氣分析（評估氧合、酸堿平衡），必要時監(jiān)測降鈣素原（感染鑒別）、乳酸（組織灌注評估）。三、核心監(jiān)測技術(shù)與要點（一）神經(jīng)功能動態(tài)監(jiān)測GCS與瞳孔監(jiān)測：每15~60分鐘記錄GCS（睜眼、語言、運動評分），瞳孔直徑及對光反射每30分鐘評估，異常時結(jié)合頭顱CT排查顱內(nèi)病變。肌力與感覺評估：每日床旁查體，關(guān)注肢體肌力分級（0~5級）、痛覺平面，判斷脊髓/周圍神經(jīng)損傷范圍。（二）顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測1.監(jiān)測指征：GCS≤8分、顱腦創(chuàng)傷伴中線移位、腦出血量≥30ml、術(shù)后腦水腫風險高者，建議行ICP監(jiān)測（腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)或硬膜下傳感器）。2.目標管理：ICP目標＜20mmHg，腦灌注壓（CPP）維持在60~70mmHg；當ICP＞25mmHg時啟動階梯化降顱壓措施（見表1）。（三）腦氧代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?）：通過頸內(nèi)靜脈導管監(jiān)測，目標范圍50%~75%，＜50%提示腦缺氧，需優(yōu)化氧供或降低腦氧耗。腦微透析：監(jiān)測腦組織葡萄糖、乳酸、丙酮酸等代謝物，指導調(diào)整血糖、循環(huán)支持策略。四、階梯化治療策略（一）氣道與呼吸管理1.氣管插管指征：GCS≤8分、嘔吐誤吸風險高、中樞性呼吸抑制（呼吸頻率＜10次/分或PaO?＜60mmHg）者，盡早氣管插管，機械通氣采用“肺保護策略”：潮氣量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH?O，避免過度通氣（PaCO?維持35~45mmHg，腦疝急性期可短暫降至30~35mmHg）。（二）循環(huán)與腦灌注管理血壓目標：顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓維持≥100mmHg（青年）或≥110mmHg（老年）；腦出血患者收縮壓＞180mmHg時啟動降壓（尼卡地平、拉貝洛爾等），目標160/90mmHg左右。血管活性藥物：去甲腎上腺素維持CPP，避免使用多巴胺（可能增加腦氧耗）；心功能不全者聯(lián)合多巴酚丁胺。（三）顱內(nèi)壓控制階梯1.基礎措施：床頭抬高30°（頸椎穩(wěn)定者）、頸部中立位、避免胸腹腔壓力增高（如便秘、嗆咳）。2.藥物干預：甘露醇：0.25~1g/kg，q4~8h，快速靜滴（15~30分鐘），注意腎功能及電解質(zhì)；高滲鹽水：3%NaCl（1~2ml/kg），用于甘露醇抵抗或低鈉血癥患者；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚（1~4mg/kg·h）或右美托咪定（0.2~0.7μg/kg·h），減少躁動引發(fā)的ICP升高。3.有創(chuàng)干預：ICP＞30mmHg且藥物無效時，行腦室外引流（釋放腦脊液，目標ICP＜20mmHg）、開顱減壓術(shù)（如去骨瓣減壓）。（四）營養(yǎng)與代謝管理營養(yǎng)啟動時機：入ICU后24~48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，采用鼻胃管/鼻空腸管，初始速度10~20ml/h，逐步增至25~35kcal/kg·d；不耐受者（如胃潴留＞200ml/次）改用鼻空腸管或補充腸外營養(yǎng)。血糖管理：目標血糖7.8~10mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L），每1~2小時監(jiān)測指尖血糖，調(diào)整胰島素劑量。（五）癲癇防治預防性用藥：顱腦創(chuàng)傷后7天內(nèi)、腦出血破入腦室者，予左乙拉西坦（500~1000mg，bid）或丙戊酸鈉（15~20mg/kg·d）；無高危因素者不推薦常規(guī)預防。癲癇發(fā)作治療：單次發(fā)作予地西泮（10mg靜推），持續(xù)狀態(tài)予丙泊酚或咪達唑侖泵注，同時排查電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)病變進展。五、并發(fā)癥的預防與處理（一）肺部感染預防：每2小時翻身拍背、抬高床頭30°、口腔護理（氯己定漱口）、聲門下吸引；治療：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選用抗生素，早發(fā)感染（＜48小時）以革蘭陽性菌為主（如苯唑西林），晚發(fā)感染（＞48小時）覆蓋革蘭陰性菌（如哌拉西林他唑巴坦）。（二）深靜脈血栓（DVT）預防：無抗凝禁忌者，予低分子肝素（4000U，qd）或間歇充氣加壓裝置；治療：確診DVT后，權(quán)衡出血風險，予低分子肝素或阿加曲班，必要時下腔靜脈濾器。（三）水電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：多為腦性鹽耗或抗利尿激素分泌異常，前者予生理鹽水+氟氫可的松（0.1~0.2mg/d），后者限水（1000~1500ml/d）+高滲鹽水；高鈉血癥：多因脫水過度，予5%葡萄糖液緩慢糾正（每小時血鈉下降＜0.5mmol/L），避免快速降鈉引發(fā)腦水腫。六、早期康復與預后評估（一）康復介入時機生命體征穩(wěn)定、ICP＜20mmHg、無活動性出血后，即可啟動早期康復：如肢體被動活動（每2小時1次）、氣壓治療預防肌萎縮/血栓，意識清醒者開展床上坐位訓練。（二）預后評估工具格拉斯哥預后量表（GOS）：出院或隨訪6個月時評估，分為死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾、恢復良好5級；改良Rankin量表（mRS）：評估神經(jīng)功能獨立性，0~6分（0分為完全恢復，6分為死亡）。七、多學科團隊與質(zhì)量改進（一）團隊協(xié)作模式由神經(jīng)外科醫(yī)師（主導）、重癥醫(yī)學醫(yī)師、神經(jīng)影像技師、康復治療師、營養(yǎng)師組成團隊，每日聯(lián)合查房，制定個體化方案。（二）質(zhì)量監(jiān)測指標核心指標：ICU住院時間、ICP控制達標率（＞80%時間ICP＜20mmHg）、并發(fā)癥發(fā)生率（肺部感染、DVT等）、6個月GOS/mRS評分分布；持續(xù)改進：定期復盤死亡/不良預后病例，優(yōu)化流程（如縮短CT檢查時間至30分鐘內(nèi)）。結(jié)語：神經(jīng)外科重癥管理需兼顧“腦保護”與“全身支持”，通過動態(tài)評估、精準監(jiān)測、階梯化干預