2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保政策調(diào)整與實際案例解析試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策調(diào)整，以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費用B.醫(yī)保目錄外的門診特殊病費用C.經(jīng)批準(zhǔn)的急救車使用費用D.超出基本醫(yī)保最高支付限額的部分2.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，某地二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保普通門診費用報銷比例由原來的40%提高到45%。這意味著以下哪項判斷是正確的？A.所有職工醫(yī)保參保人員的普通門診費用都按45%報銷B.報銷上限也相應(yīng)提高了45%C.參保人員在二級醫(yī)院發(fā)生的普通門診費用，符合條件的可按45%報銷D.個人賬戶對普通門診費用的支付比例提高了5個百分點3.新版醫(yī)保藥品目錄（2025年版）實施后，以下哪種藥品可能被納入乙類目錄？A.未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的藥品B.臨床必需、療效確切、價格合理的藥品C.必須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具處方才能使用的藥品D.僅在國外市場使用的進(jìn)口藥品4.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，2025年政策的主要優(yōu)化方向不包括：A.擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍B.簡化異地就醫(yī)備案流程C.提高所有異地就醫(yī)費用的報銷比例D.加強(qiáng)對異地就醫(yī)醫(yī)療行為的監(jiān)管5.某參保人因慢性病需長期服用目錄內(nèi)藥品，根據(jù)新政策，以下哪種情況下他可能需要前往指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診開藥？A.每年只需在首次就診時辦理相關(guān)手續(xù)B.每次購藥前都需要重新進(jìn)行病情評估C.每次購藥需由家庭醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)D.每季度需到指定醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)診二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填入括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整明確，個人賬戶資金可以全部用于支付本人或家庭成員的門診費用。（）2.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，騙取醫(yī)保基金，情節(jié)嚴(yán)重的，相關(guān)責(zé)任人可能被列入醫(yī)保失信名單，影響其個人征信。（）3.商業(yè)健康保險可以替代基本醫(yī)療保險，為參保人提供更全面的醫(yī)療保障。（）4.因病住院期間，參保人使用屬于醫(yī)保目錄外且不屬于自費藥品產(chǎn)生的費用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ?.新政策規(guī)定，所有慢性病患者都可以通過線上申請方式辦理長期處方，無需前往醫(yī)院。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.2025年醫(yī)保政策實施后，對異地就醫(yī)住院費用實行______統(tǒng)籌地區(qū)按比例結(jié)算。2.職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整，全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員工資總額的______%劃入個人賬戶；退休人員個人賬戶計入金額由原按退休前本人基本養(yǎng)老金的______%改為按______%劃入。3.醫(yī)保目錄分為______、______和______三個部分。4.參保人因急癥在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后轉(zhuǎn)至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可按______規(guī)定辦理報銷手續(xù)。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策在支付方式改革方面的主要變化。2.參保人如何查詢自己所在地的醫(yī)保政策具體規(guī)定？五、案例分析題某參保職工張女士，因急性闌尾炎在一家非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急就醫(yī)并住院治療，產(chǎn)生了較大醫(yī)療費用。事后，她轉(zhuǎn)至其參保地的定點醫(yī)院辦理了住院手續(xù)，并申請報銷非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的部分費用。醫(yī)院醫(yī)保辦在審核時發(fā)現(xiàn)，張女士的緊急情況符合醫(yī)保政策關(guān)于緊急就醫(yī)的特殊規(guī)定。請分析：1.張女士在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的緊急醫(yī)療費用，基本醫(yī)保基金是否可以按規(guī)定支付？2.如果可以支付，需要滿足哪些條件？報銷比例和流程與在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有何不同？3.在審核此類費用報銷申請時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦應(yīng)重點注意哪些問題？試卷答案一、選擇題1.B2.C3.B4.C5.D二、判斷題1.錯誤2.正確3.錯誤4.正確5.錯誤三、填空題1.同一2.8%，2%，定額3.西藥，中成藥，中藥4.異地就醫(yī)費用結(jié)算四、簡答題1.解析思路：考察對支付方式改革方向的理解。應(yīng)答內(nèi)容需涉及從按項目付費向按病種付費（DRG/DIP）、按人頭付費、按床日付費等多元復(fù)合支付方式轉(zhuǎn)變的描述，并指出其目的（如控制醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等）。2.解析思路：考察參保人獲取政策信息的途徑。應(yīng)答內(nèi)容應(yīng)包括官方渠道，如國家及地方醫(yī)保局官方網(wǎng)站、官方微信公眾號/APP、政務(wù)服務(wù)APP、12393醫(yī)保服務(wù)熱線、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示欄、社區(qū)宣傳資料等。五、案例分析題1.解析思路：考察對異地就醫(yī)特殊規(guī)定的掌握。根據(jù)政策，因急癥在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診或備案后，基本醫(yī)?；鹂梢园匆?guī)定支付。應(yīng)答需明確指出緊急情況符合規(guī)定是支付的前提。2.解析思路：考察政策適用條件及報銷差異。應(yīng)答內(nèi)容需說明：支付條件通常是緊急情況需有相關(guān)證明，且需按規(guī)定進(jìn)行備案或轉(zhuǎn)診手續(xù)；報銷比例可能低于在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；報銷流程可能需要提供更多證明材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用報銷有更嚴(yán)格的審核要求。3.解析思路：考察審核工作的關(guān)鍵點。應(yīng)答