2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策法規(guī)與實(shí)踐操作試題庫(kù)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，下列哪個(gè)行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付職工食堂開支C.定點(diǎn)零售藥店偽造購(gòu)藥記錄，騙取醫(yī)保支付D.參保人員本人異地就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般不超過幾年？A.1年B.2年C.3年D.5年3.在DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過控制成本、提高效率實(shí)現(xiàn)的收入增長(zhǎng)，主要依靠的是：A.擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量B.提高藥品和耗材費(fèi)用C.提高單次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格D.提升醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)4.以下關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的描述，錯(cuò)誤的是：A.參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接結(jié)算住院費(fèi)用B.異地就醫(yī)直接結(jié)算只適用于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無(wú)法直接結(jié)算C.參保人員需提前在參保地醫(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)D.備案后，在備案地就醫(yī)可能需要支付一定比例的自付費(fèi)用5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品目錄分為哪幾部分？A.甲類、乙類、丙類B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、特殊藥品目錄C.國(guó)家集采藥品、非集采藥品D.處方藥、非處方藥6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保部門提出的檢查資料有責(zé)任進(jìn)行自查，并在多少個(gè)工作日內(nèi)反饋?zhàn)圆榍闆r？A.3個(gè)工作日B.5個(gè)工作日C.7個(gè)工作日D.10個(gè)工作日7.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的核心內(nèi)容？A.服務(wù)范圍與標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算C.醫(yī)療廣告發(fā)布規(guī)范D.定點(diǎn)協(xié)議履行考核8.參保人員因特殊疾病需要在門診接受治療，通常需要辦理：A.住院登記B.門診特殊病種備案C.異地就醫(yī)備案D.轉(zhuǎn)診手續(xù)9.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何管理藥品和耗材？A.只需確保庫(kù)存充足即可，無(wú)需關(guān)注進(jìn)銷存記錄B.嚴(yán)格執(zhí)行藥品和耗材零差率銷售政策，不得加價(jià)銷售C.可根據(jù)市場(chǎng)需求，自主決定藥品和耗材的采購(gòu)價(jià)格D.僅對(duì)國(guó)家集采藥品進(jìn)行重點(diǎn)管理10.對(duì)于參保人員因病情需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品的情況，以下處理方式正確的是：A.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，不得使用B.可自行決定是否使用，費(fèi)用自理C.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后即可使用，費(fèi)用由醫(yī)保基金支付部分比例D.需由參保人員本人申請(qǐng)，醫(yī)保部門審核同意后使用二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用違法行為，有義務(wù)向醫(yī)保部門報(bào)告。（）2.所有住院醫(yī)療費(fèi)用都可以通過醫(yī)保直接結(jié)算，無(wú)需個(gè)人支付任何費(fèi)用。（）3.定點(diǎn)零售藥店也可以為參保人員提供門診慢性病、特殊病的藥品供應(yīng)服務(wù)。（）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行定點(diǎn)協(xié)議，可以免除相應(yīng)責(zé)任。（）5.在DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要與其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和價(jià)格直接掛鉤。（）6.參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)，必須由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，否則醫(yī)保不予報(bào)銷。（）7.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查可以是隨時(shí)進(jìn)行的，無(wú)需提前通知。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）9.處方審核是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涉及對(duì)藥品、診療項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄范圍的審核。（）10.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最嚴(yán)厲的處罰形式。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填入橫線上）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的________和________，確保各項(xiàng)服務(wù)及費(fèi)用符合規(guī)定。2.參保人員因急癥搶救需要住院，如符合條件，可在住院后一定時(shí)限內(nèi)（通常不超過_______天）回參保地辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。3.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的藥品，通常實(shí)行____________政策，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得加價(jià)銷售。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息，并妥善保管至少____________年。5.對(duì)于需要長(zhǎng)期使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品，參保人員可在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保部門審批后，納入____________進(jìn)行管理。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)提供真實(shí)、完整的____________，并按要求進(jìn)行整改。7.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高醫(yī)療服務(wù)的____________。8.“__________________”是指按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費(fèi)，將診斷相同的病例劃分為一個(gè)組別，按組別支付費(fèi)用。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持____________原則，確保醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。10.處理醫(yī)保部門反饋的違規(guī)疑點(diǎn)線索時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)部調(diào)查程序，查明事實(shí)，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行____________或____________。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品零差率政策時(shí)應(yīng)履行的主要職責(zé)。2.針對(duì)醫(yī)保部門進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備和配合工作？3.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為及其具體表現(xiàn)。五、案例分析題某三甲醫(yī)院內(nèi)科張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者李先生因慢性心力衰竭需要長(zhǎng)期使用一種醫(yī)保目錄外的注射用藥物（未進(jìn)入特殊藥品目錄）。李先生經(jīng)濟(jì)困難，多次向張醫(yī)生提出希望使用價(jià)格更低的仿制藥，但該仿制藥不在醫(yī)保目錄內(nèi)。張醫(yī)生考慮到李先生的實(shí)際情況，在未向醫(yī)保部門申請(qǐng)批準(zhǔn)的情況下，為其開具了該仿制藥處方，并告知李先生該藥費(fèi)用自理。醫(yī)院收費(fèi)處按仿制藥價(jià)格收取了費(fèi)用，并成功通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算了該處方中的其他藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用。請(qǐng)分析：（1）張醫(yī)生的行為是否合規(guī)？為什么？（2）該醫(yī)院收費(fèi)處的做法是否合規(guī)？為什么？（3）如果醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)此情況，可能對(duì)醫(yī)院和張醫(yī)生采取哪些處理措施？（4）從該案例中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？試卷答案一、選擇題1.D2.C3.D4.B5.A6.C7.C8.B9.B10.D二、判斷題1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×三、填空題1.學(xué)習(xí)，宣傳2.303.零差率4.三5.門診特殊病種6.相關(guān)資料7.效率8.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）9.合規(guī)10.處罰，處理四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售政策，不得以任何形式加價(jià)銷售藥品。應(yīng)建立健全藥品采購(gòu)、庫(kù)存、使用管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。應(yīng)按規(guī)定使用醫(yī)保藥品目錄，并向參保人員公示藥品價(jià)格。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范處方行為，合理用藥。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，負(fù)責(zé)接待醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。提前了解檢查通知內(nèi)容，準(zhǔn)備相關(guān)文件資料，如服務(wù)協(xié)議、財(cái)務(wù)賬目、費(fèi)用明細(xì)、藥品耗材進(jìn)銷存記錄、處方、病歷等。配合檢查人員工作，如實(shí)提供資料，回答問題。檢查結(jié)束后，根據(jù)檢查意見進(jìn)行整改，并將整改情況書面報(bào)送醫(yī)保部門。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、將非醫(yī)保項(xiàng)目列入醫(yī)保支付范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或自費(fèi)項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)、分解住院、過度診療、藥品和耗材串換、虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、虛開處方、掛床住院等。五、案例分析題（1）張醫(yī)生的行為不合規(guī)。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，使用醫(yī)保目錄外藥品（即使是仿制藥）進(jìn)行診療，必須經(jīng)過醫(yī)保部門審批同意，否則屬于違規(guī)行為。張醫(yī)生在未獲批準(zhǔn)的情況下為患者使用目錄外藥品，違反了相關(guān)規(guī)定。（2）該醫(yī)院收費(fèi)處的做法不合規(guī)。雖然該處方中包含符合規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目，成功結(jié)算了部分費(fèi)用，但開具處方的行為本身是違規(guī)的。收費(fèi)處未能嚴(yán)格審核處方的合規(guī)性，即使用了該違規(guī)處方，也屬于配合執(zhí)行了違規(guī)操作，因此其行為也是不合規(guī)的。（3）如果醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)此情況，可能對(duì)醫(yī)院和張醫(yī)生采取的處理措施包括：責(zé)令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?；對(duì)醫(yī)院進(jìn)行警告、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等處罰；對(duì)張醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、暫停其醫(yī)保處方權(quán)、取消其執(zhí)業(yè)資格等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，