2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐查處試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是當(dāng)前中國醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.促進(jìn)醫(yī)療資源均衡配置D.減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)2.DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)方式的核心在于？A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按病種打包付費(fèi)D.按床日付費(fèi)3.在按病種分值（DIP）付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要取決于？A.提供服務(wù)的數(shù)量B.病人的住院天數(shù)C.病種的難易程度和資源消耗量D.患者的支付能力4.以下哪種行為不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐中的“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”？A.將未發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)記入病歷B.為獲得更多報(bào)銷費(fèi)用而誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查C.為不同患者建立虛假的關(guān)聯(lián)關(guān)系以套取基金D.將屬于甲類藥品的費(fèi)用項(xiàng)目改為乙類報(bào)銷5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐查處中發(fā)揮的作用主要是？A.直接進(jìn)行人工審查B.利用大數(shù)據(jù)和算法識(shí)別異常交易C.制定反欺詐政策法規(guī)D.負(fù)責(zé)欺詐案件的最終裁決6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院、掛床住院等方式騙取醫(yī)?；穑@種行為通常被歸類為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.串換藥品/診療項(xiàng)目D.醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)療憑證）濫用7.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐監(jiān)管體系的一部分？A.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)B.設(shè)立醫(yī)保反欺詐舉報(bào)投訴渠道C.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的隨機(jī)抽查D.直接負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營管理8.按人頭付費(fèi)為主的支付方式，在哪些領(lǐng)域應(yīng)用較為普遍？A.綜合醫(yī)院住院服務(wù)B.?？漆t(yī)院診療服務(wù)C.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病診療D.重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）服務(wù)9.支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響不包括？A.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于使用昂貴技術(shù)或藥品C.提高醫(yī)療服務(wù)的效率D.減少不必要的醫(yī)療檢查和治療10.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為最直接的危害是？A.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營B.導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В黾俞t(yī)保運(yùn)行成本C.降低醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量D.挫傷醫(yī)務(wù)人員的工作積極性二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保支付方式改革的主要方式包括？A.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)B.按病種分值（DIP）付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)E.按床日付費(fèi)2.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式可能包括？A.虛假住院或虛構(gòu)診療服務(wù)B.過度診療或分解住院C.串換藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施D.醫(yī)保卡（或醫(yī)療憑證）冒用、租借或轉(zhuǎn)借E.通過虛假發(fā)票套取醫(yī)?；?.支付方式改革對控制醫(yī)療費(fèi)用可能起到的作用有？A.形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本約束機(jī)制B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療服務(wù)的效率C.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制不必要的資源消耗D.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源E.激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和提升服務(wù)4.醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作需要多部門協(xié)作，通常涉及？A.醫(yī)保部門B.衛(wèi)生健康部門C.財(cái)政部門D.司法部門E.公安部門5.識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為可能通過哪些途徑獲取線索？A.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警B.病人或醫(yī)務(wù)人員舉報(bào)投訴C.上級(jí)部門專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自查自糾E.對比分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用差異6.按病種分值（DIP）付費(fèi)方式相較于按人頭付費(fèi)，其復(fù)雜度通常？A.更高B.更低C.相當(dāng)D.取決于病種的復(fù)雜性E.取決于區(qū)域差異7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參與支付方式改革后，可能需要進(jìn)行的調(diào)整包括？A.優(yōu)化臨床路徑管理B.加強(qiáng)成本核算與控制C.改進(jìn)服務(wù)流程以提高效率D.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范診療行為E.減少對基本藥物的使用8.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為可能導(dǎo)致的后果有？A.增加守法公民的醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)B.損害醫(yī)保制度的公平性C.破壞醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)E.引發(fā)醫(yī)療糾紛三、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.DRG和DIP是兩種完全不同的支付方式，沒有聯(lián)系。（）2.所有形式的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都能完全杜絕醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。（）3.醫(yī)?？坝脤儆谔摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。（）4.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐主要發(fā)生在大型綜合性醫(yī)院。（）5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)是查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的唯一技術(shù)手段。（）6.支付方式改革會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因?yàn)獒t(yī)院為了控費(fèi)可能會(huì)減少必要檢查。（）7.反欺詐工作不僅是醫(yī)保部門的責(zé)任，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極參與。（）8.按人頭付費(fèi)可以完全避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者就醫(yī)的行為。（）9.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反欺詐教育和培訓(xùn)不屬于反欺詐監(jiān)管措施。（）10.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐只會(huì)給醫(yī)?；饚斫?jīng)濟(jì)損失，不會(huì)對醫(yī)療秩序和社會(huì)造成其他影響。（）四、簡答題1.簡述DRG付費(fèi)方式的基本原理及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能產(chǎn)生的主要影響。2.列舉至少三種常見的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，并簡要說明其特點(diǎn)。3.支付方式改革與醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐查處之間存在著怎樣的內(nèi)在聯(lián)系？請結(jié)合實(shí)例說明。4.為了有效推進(jìn)支付方式改革并打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從哪些方面進(jìn)行自我管理和改進(jìn)？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D*解析：醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)集中在控制費(fèi)用、提高效率、規(guī)范行為和提升質(zhì)量等方面，減輕患者負(fù)擔(dān)是最終目的之一，但不是支付方式改革本身的核心目標(biāo)，核心在于改變支付機(jī)制本身。2.C*解析：DRG的核心是將具有相同診斷、治療方式和風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的病人歸為一組，按組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了按病種打包付費(fèi)的原則。3.C*解析：DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與其診治的病種組合及其對應(yīng)的分值掛鉤，分值主要反映了病種的資源消耗量，因此收入取決于病種的復(fù)雜程度和資源消耗。4.D*解析：A、B、C均為典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。D選項(xiàng)屬于串換項(xiàng)目行為，即將高支付費(fèi)用的項(xiàng)目換成低支付費(fèi)用的項(xiàng)目，屬于欺詐騙保，但性質(zhì)與虛構(gòu)服務(wù)不同。5.B*解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，自動(dòng)識(shí)別醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)中的異常模式，是發(fā)現(xiàn)欺詐線索的重要技術(shù)手段。A是人工審查；C是政策制定；D是案件裁決，均非智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要作用。6.A*解析：分解住院是將一個(gè)可以一次性完成的診療過程人為分成多次住院，掛床住院則是無病人入住但保留床位并收費(fèi)，兩者目的都是為了延長住院時(shí)間或增加住院次數(shù)以獲取更多醫(yī)?；鹬Ц叮瑢儆谔摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。7.D*解析：醫(yī)保反欺詐監(jiān)管體系包括監(jiān)管技術(shù)（如智能監(jiān)控）、監(jiān)管方式（如抽查）、舉報(bào)機(jī)制（投訴渠道）、法律法規(guī)等，但日常運(yùn)營管理主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的職責(zé)。8.C*解析：按人頭付費(fèi)因其簡單易行，主要適用于管理式醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基礎(chǔ)服務(wù)。9.B*解析：支付方式改革旨在控制不合理費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，提高效率，減少不必要的診療。選項(xiàng)B描述的情況往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為，而非改革帶來的必然積極影響。10.B*解析：醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐最直接和核心的危害是導(dǎo)致醫(yī)?；鸨环欠ㄇ终?，增加了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力和風(fēng)險(xiǎn)，是對基金安全的直接威脅。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C*解析：DRG、DIP和按人頭付費(fèi)是目前中國醫(yī)保支付方式改革的主要探索和推行方式。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是傳統(tǒng)的支付方式，改革旨在減少其依賴。2.A,B,C,D,E*解析：這些選項(xiàng)都是實(shí)踐中常見的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的表現(xiàn)形式。3.A,B,C*解析：支付方式改革通過設(shè)置預(yù)算、成本核算等機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成成本約束，引導(dǎo)其提高效率、控制消耗。選項(xiàng)D可能是短期影響，但改革的長遠(yuǎn)目標(biāo)是促進(jìn)效率。選項(xiàng)E，改革并非必然導(dǎo)致減少技術(shù)，而是引導(dǎo)合理使用。4.A,B,C,D,E*解析：反欺詐涉及資金監(jiān)管（醫(yī)保）、服務(wù)提供（衛(wèi)?。?、資金來源（財(cái)政）、法律制裁（司法）、案件偵查（公安）等多個(gè)環(huán)節(jié)，需要跨部門協(xié)作。5.A,B,C,D,E*解析：這些都是發(fā)現(xiàn)欺詐線索的常見途徑，智能監(jiān)控是技術(shù)手段，舉報(bào)是直接來源，檢查是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，自查是內(nèi)部管理，數(shù)據(jù)分析可發(fā)現(xiàn)異常模式。6.A*解析：DIP相較于按人頭付費(fèi)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)病例信息，并根據(jù)病例組合分值獲得支付，涉及更復(fù)雜的病例嚴(yán)重程度評估和分組，因此復(fù)雜度更高。7.A,B,C,D*解析：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整管理方式以適應(yīng)新的支付機(jī)制，包括優(yōu)化路徑、加強(qiáng)成本控制、改進(jìn)流程、規(guī)范行為等。選項(xiàng)E，基本藥物制度是國家政策，改革不一定導(dǎo)致減少使用。8.A,B,C,D,E*解析：欺詐行為會(huì)擠占正常資金，導(dǎo)致基金減損，增加守法者負(fù)擔(dān)（通過提高保費(fèi)或個(gè)人共付比例）；破壞公平；影響醫(yī)療秩序和信任；損害機(jī)構(gòu)聲譽(yù)；可能引發(fā)患者不滿。三、判斷題1.×*解析：DRG和DIP都是按病種付費(fèi)的方式，DRG是按疾病診斷相關(guān)分組，DIP是按病種分值付費(fèi)，兩者緊密相關(guān)，DIP可以看作是DRG在特定區(qū)域或病種上的細(xì)化或改進(jìn)版本。2.×*解析：支付方式改革是控制費(fèi)用的重要手段，但無法完全杜絕不合理費(fèi)用，還需要結(jié)合藥品集中采購、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)監(jiān)管等多方面措施。3.×*解析：醫(yī)?？坝檬侵杆耸褂盟酸t(yī)?？ň歪t(yī)購藥，屬于騙取醫(yī)?；鸬男袨椋c虛構(gòu)本身發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)不同。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是編造不存在的診療行為。4.×*解析：欺詐行為可能發(fā)生在任何類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是在監(jiān)管相對薄弱或利益驅(qū)動(dòng)的環(huán)境下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、大型醫(yī)院都可能發(fā)生。5.×*解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)是重要手段，但并非唯一手段，人工審查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)調(diào)查等也是不可或缺的。6.×*解析：支付方式改革的目的是規(guī)范行為、控制費(fèi)用、提高效率，如果管理得當(dāng)，可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，而非降低。關(guān)鍵在于如何設(shè)計(jì)和管理支付標(biāo)準(zhǔn)。7.√