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文檔簡介
2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫:醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)戰(zhàn)考試時(shí)間:______分鐘總分:______分姓名:______一、選擇題(每題1分,共20分)1.根據(jù)我國現(xiàn)行規(guī)定,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的劃撥主要來源于()。A.醫(yī)?;鹗杖肟傤~的百分之十B.職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.職工所在單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分D.各地根據(jù)實(shí)際情況自行確定的比例2.醫(yī)保目錄中的藥品,根據(jù)其經(jīng)濟(jì)價(jià)值、臨床價(jià)值等因素,分為甲類、乙類和丙類,其中()藥品?統(tǒng)籌基金支付比例最高。A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣3.參保人員因急診、搶救需要在定點(diǎn)零售藥店購藥,其費(fèi)用通常()。A.完全由個(gè)人賬戶支付B.完全由統(tǒng)籌基金支付C.按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同支付D.不予報(bào)銷4.醫(yī)保信息化平臺(tái)主要用于()。A.醫(yī)保基金的籌集B.醫(yī)保政策的制定C.醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的辦理和管理D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中,查詢參保人員參保狀態(tài)信息通常屬于()模塊的功能。A.待遇結(jié)算管理B.參保人員管理C.醫(yī)保目錄管理D.基金財(cái)務(wù)監(jiān)控6.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能?()A.醫(yī)療費(fèi)用在線申報(bào)B.醫(yī)保電子憑證管理C.醫(yī)保政策法規(guī)查詢D.職業(yè)病鑒定審批7.職工發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用,在辦理入院登記手續(xù)時(shí),通常需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行()操作。A.新增參保人員B.入院登記C.生成就診卡D.核銷個(gè)人賬戶余額8.醫(yī)保信息化平臺(tái)中,個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人賬戶的記錄查詢屬于()功能。A.個(gè)人賬戶管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.參保人員信息管理D.統(tǒng)籌基金支付9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)()。A.參保人員身份B.醫(yī)保目錄范圍C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.以上都是10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中,若發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)提示“藥品超限制用量”,通常意味著()。A.該藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)B.開具該藥品的劑量超過了規(guī)定上限C.該藥品需要額外支付自付費(fèi)用D.系統(tǒng)出現(xiàn)故障11.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺(tái)操作的安全性,以下做法錯(cuò)誤的是?()A.定期修改操作密碼B.使用簡單的密碼如“123456”C.不同系統(tǒng)使用不同的登錄賬號(hào)D.不隨意點(diǎn)擊來歷不明的鏈接12.醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保信息化平臺(tái)中主要用于()。A.存儲(chǔ)參保人員身份信息B.作為就醫(yī)結(jié)算的憑證C.管理個(gè)人賬戶資金D.生成醫(yī)療費(fèi)用清單13.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)時(shí),通??梢院Y選的時(shí)間范圍是()。A.當(dāng)年B.近三個(gè)月C.自參保之日起D.以上都可以14.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中,若需要導(dǎo)出參保人員名單,通常需要選擇()功能。A.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與報(bào)表B.參保人員管理C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算D.個(gè)人賬戶查詢15.以下哪項(xiàng)操作通常不需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行?()A.修改參保人員的聯(lián)系方式B.審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)C.查詢個(gè)人的門診就醫(yī)記錄D.辦理參保人員的死亡注銷16.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的依據(jù)是()。A.醫(yī)保政策規(guī)定B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.參保人員選擇的藥品D.以上都不是17.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中,若系統(tǒng)提示“操作超時(shí)”,可能的原因是()。A.網(wǎng)絡(luò)連接不穩(wěn)定B.操作步驟過于復(fù)雜C.服務(wù)器負(fù)載過高D.以上都可能是18.醫(yī)保信息化平臺(tái)記錄了參保人員大量的個(gè)人敏感信息,其安全管理的基本原則是()。A.公開透明B.誰使用誰負(fù)責(zé)C.免費(fèi)開放D.無需特別保護(hù)19.以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)備案的關(guān)鍵步驟?()A.在平臺(tái)提交備案申請(qǐng)B.在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接報(bào)銷C.購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)D.攜帶本地醫(yī)??ň歪t(yī)20.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中,對(duì)于需要手工錄入的信息,要求做到()。A.快速準(zhǔn)確B.可有可無C.大致即可D.避免錄入二、判斷題(每題1分,共10分)1.所有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都可以通過醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。()2.參保人員的醫(yī)保待遇等待期是根據(jù)其首次參保時(shí)間計(jì)算的。()3.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以查詢到參保人員個(gè)人賬戶的歷年累計(jì)使用情況。()4.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí),任何操作都需要經(jīng)過上級(jí)主管審批。()5.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社??ň哂型确尚ЯΑ#ǎ?.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤,通??梢杂刹僮鲉T自行修改。()7.統(tǒng)籌基金的支付范圍僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。()8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量直接影響到醫(yī)保信息化平臺(tái)的結(jié)算效率。()9.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)定期向參保人員發(fā)送個(gè)人賬戶消費(fèi)提醒信息。()10.操作醫(yī)保信息化平臺(tái)需要獲得專門的系統(tǒng)權(quán)限授權(quán)。()三、填空題(每空1分,共10分)1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作必須嚴(yán)格遵守相關(guān)的______和______。2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇通常包括住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、______和門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷等。3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí),系統(tǒng)會(huì)根據(jù)藥品或診療項(xiàng)目的______確定報(bào)銷比例。4.參保人員可以通過醫(yī)保信息化平臺(tái)的______功能,查詢個(gè)人的醫(yī)保賬戶余額和消費(fèi)記錄。5.醫(yī)保電子憑證可以通過______等方式進(jìn)行申領(lǐng)和使用。6.對(duì)于醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中遇到的系統(tǒng)錯(cuò)誤或異常,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)______或技術(shù)部門報(bào)告。7.醫(yī)保政策法規(guī)的更新會(huì)及時(shí)反映在醫(yī)保信息化平臺(tái)的______中。8.在醫(yī)保信息化平臺(tái)管理參保人員信息時(shí),需要確保信息的______和______。9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員應(yīng)定期參加______,不斷更新知識(shí)和技能。10.醫(yī)?;鸬暮侠硎褂迷瓌t是______、______和______。四、簡答題(每題5分,共15分)1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中,處理參保人員信息變更的主要步驟。2.簡述使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基本流程。3.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在保障醫(yī)?;鸢踩矫姘l(fā)揮的作用。五、案例分析題(共15分)某參保人員張三,因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。出院時(shí),他通過醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理了住院費(fèi)用結(jié)算。系統(tǒng)顯示,其住院總費(fèi)用為10000元,其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元,目錄外費(fèi)用2000元。張三本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)500元,個(gè)人賬戶支付1000元,剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。請(qǐng)根據(jù)此案例,說明在醫(yī)保信息化平臺(tái)中,張三此次住院費(fèi)用結(jié)算可能涉及的主要操作步驟和系統(tǒng)核驗(yàn)要點(diǎn)。試卷答案一、選擇題1.C解析:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來源于職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例。2.A解析:甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品,統(tǒng)籌基金支付比例最高。3.C解析:根據(jù)規(guī)定,急診、搶救需要在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用,符合醫(yī)保規(guī)定的部分,可以按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同支付。4.C解析:醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能是支撐醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的辦理,如參保登記、費(fèi)用結(jié)算、待遇支付、基金管理等。5.B解析:查詢參保人員參保狀態(tài)屬于參保人員基礎(chǔ)信息管理的范疇。6.D解析:職業(yè)病鑒定審批屬于勞動(dòng)保障部門的職責(zé),不屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能。7.B解析:入院登記是在醫(yī)保信息化平臺(tái)記錄參保人員正式住院信息的關(guān)鍵操作。8.A解析:查詢個(gè)人賬戶資金劃入記錄是個(gè)人賬戶管理模塊的核心功能之一。9.D解析:結(jié)算時(shí)系統(tǒng)需要校驗(yàn)參保人員身份、費(fèi)用是否在目錄內(nèi)以及收費(fèi)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。10.B解析:“藥品超限制用量”提示表示開藥劑量超過了醫(yī)保政策規(guī)定的最大劑量限制。11.B解析:使用簡單密碼極易被破解,存在安全隱患。12.B解析:醫(yī)保電子憑證是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的結(jié)算憑證。13.D解析:查詢時(shí)間范圍通??梢愿鶕?jù)需要選擇當(dāng)年、近期或歷史時(shí)段。14.A解析:導(dǎo)出數(shù)據(jù)報(bào)表功能通常包含在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與報(bào)表模塊。15.B解析:審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)通常由專門的審核崗在平臺(tái)進(jìn)行,而非普通操作員日常操作。16.A解析:系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等計(jì)算費(fèi)用分擔(dān)。17.A解析:網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致連接中斷,操作超時(shí);服務(wù)器負(fù)載高也會(huì)影響響應(yīng)速度。18.B解析:誰使用誰負(fù)責(zé)原則強(qiáng)調(diào)了操作員對(duì)其操作行為的責(zé)任意識(shí)。19.A解析:異地就醫(yī)備案需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)提交申請(qǐng)并審核通過。20.A解析:手工錄入信息必須保證準(zhǔn)確無誤,是信息質(zhì)量的關(guān)鍵。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析:并非所有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都能報(bào)銷,必須符合醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和條件。2.正確解析:醫(yī)保待遇等待期通常從首次合法參保繳費(fèi)之日起計(jì)算。3.正確解析:個(gè)人賬戶管理功能通常包含對(duì)歷年消費(fèi)和劃入記錄的查詢。4.錯(cuò)誤解析:并非所有操作都需要審批,日常查詢、信息修改等可能直接操作。5.正確解析:醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社??ň哂型确尚Я?,可用于就醫(yī)結(jié)算。6.錯(cuò)誤解析:平臺(tái)操作錯(cuò)誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤通常需要經(jīng)過審批流程才能修改,操作員無權(quán)隨意修改。7.錯(cuò)誤解析:統(tǒng)籌基金支付范圍不僅包括目錄內(nèi),還包括符合規(guī)定的部分目錄外費(fèi)用(通常有比例限制)。8.正確解析:定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量,如是否合理用藥、規(guī)范診療,直接影響醫(yī)療費(fèi)用的高低和結(jié)算準(zhǔn)確性。9.正確解析:部分平臺(tái)會(huì)通過短信或APP推送等方式進(jìn)行賬戶消費(fèi)提醒。10.正確解析:訪問醫(yī)保信息化平臺(tái)需要基于角色的權(quán)限控制,不同崗位人員權(quán)限不同。三、填空題1.醫(yī)保政策法規(guī),操作規(guī)程解析:醫(yī)保信息化平臺(tái)操作必須依據(jù)國家及地方的相關(guān)政策法規(guī)和內(nèi)部的操作規(guī)范。2.門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷解析:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)核心待遇通常包括住院和門診(特別是慢性?。﹫?bào)銷。3.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)解析:醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目的報(bào)銷比例是根據(jù)國家或地方制定的統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定的。4.個(gè)人賬戶查詢解析:查詢個(gè)人賬戶信息是個(gè)人賬戶管理模塊的常用功能。5.領(lǐng)取社保APP,社保服務(wù)網(wǎng),定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終端等解析:醫(yī)保電子憑證可以通過官方APP、網(wǎng)站、合作銀行APP或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自助機(jī)等多種渠道申領(lǐng)和使用。6.主管解析:操作中遇到系統(tǒng)錯(cuò)誤應(yīng)首先向本級(jí)的上級(jí)主管匯報(bào)情況。7.操作手冊(cè),幫助文檔解析:政策更新后,平臺(tái)相應(yīng)的操作指引、參數(shù)設(shè)置等會(huì)同步更新在操作手冊(cè)或幫助文檔中。8.準(zhǔn)確性,完整性解析:管理參保人員信息時(shí),必須保證姓名、身份證號(hào)、參保關(guān)系等關(guān)鍵信息準(zhǔn)確無誤,且信息記錄完整。9.培訓(xùn)解析:為了適應(yīng)政策變化和系統(tǒng)更新,醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員需要定期參加相關(guān)培訓(xùn)。10.合理,安全,高效解析:醫(yī)?;鹗褂迷瓌t是確保基金在合理范圍內(nèi)使用,保證基金安全,并提高使用效率。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中,處理參保人員信息變更的主要步驟。答:處理參保人員信息變更通常包括以下步驟:a.篩選或查詢:在平臺(tái)中找到需要變更信息的參保人員記錄。b.進(jìn)入修改界面:進(jìn)入該人員的詳細(xì)信息編輯頁面。c.修改信息:根據(jù)變更事項(xiàng),修改相應(yīng)的字段,如姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、地址、參保關(guān)系狀態(tài)等。d.確認(rèn)變更:仔細(xì)核對(duì)修改后的信息是否準(zhǔn)確無誤。e.提交審核(如需):根據(jù)系統(tǒng)設(shè)置和變更類型,可能需要提交上級(jí)主管審核批準(zhǔn)。f.審核通過后確認(rèn):上級(jí)審核通過后,變更生效,并在平臺(tái)記錄操作日志。2.簡述使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基本流程。答:使用醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基本流程通常包括:a.就醫(yī)登記:患者到定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)院門診就診,系統(tǒng)記錄就診信息。b.開具處方/收費(fèi):醫(yī)生開具處方或藥房/收費(fèi)窗口生成費(fèi)用清單。c.信息核對(duì):系統(tǒng)顯示費(fèi)用明細(xì),核對(duì)藥品、診療項(xiàng)目、收費(fèi)金額等是否準(zhǔn)確。d.選擇支付方式:選擇支付方式,如使用個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金(按規(guī)定比例)、現(xiàn)金等。e.扣款/結(jié)算:系統(tǒng)根據(jù)選擇的支付方式和政策規(guī)則,自動(dòng)計(jì)算個(gè)人需支付金額和醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額,并進(jìn)行相應(yīng)扣款或生成結(jié)算單。f.打印憑證/告知:打印費(fèi)用結(jié)算清單或醫(yī)保結(jié)算憑證,告知患者支付情況和報(bào)銷信息。3.簡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在保障醫(yī)?;鸢踩矫姘l(fā)揮的作用。答:醫(yī)保信息化平臺(tái)在保障醫(yī)?;鸢踩矫姘l(fā)揮重要作用,主要體現(xiàn)在:a.實(shí)時(shí)校驗(yàn):在費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算環(huán)節(jié),系統(tǒng)可實(shí)時(shí)校驗(yàn)參保人員資格、就醫(yī)地點(diǎn)合規(guī)性、費(fèi)用是否在目錄內(nèi)、劑量是否超標(biāo)、支付限額是否超限等,從源頭上防止不合理費(fèi)用發(fā)生。b.規(guī)范管理:通過標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)流程,規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人的操作行為,減少人為因素導(dǎo)致的錯(cuò)誤和欺詐。c.數(shù)據(jù)監(jiān)控:平臺(tái)可對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常交易模式、高費(fèi)用醫(yī)療行為等潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。d.假冒欺詐騙保打擊:為稽核部門提供數(shù)據(jù)支持,通過大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段,識(shí)別和打擊偽造證件、虛假就醫(yī)、分解收費(fèi)、過度醫(yī)療等欺詐騙保行為。e.基金支付控制:精確執(zhí)行政策規(guī)定,控制個(gè)人自付比例和統(tǒng)籌基金支付限額,保障基金收支平衡。五、案例分析題某參保人員張三,因急性闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。出院時(shí),他通過醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理了住院費(fèi)用結(jié)算。系統(tǒng)顯示,其住院總費(fèi)用為10000元,其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元,目錄外費(fèi)用2000元。張三本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)500元,個(gè)人賬戶支付1000元,剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。請(qǐng)根據(jù)此案例,說明在醫(yī)保信息化平臺(tái)中,張三此次住院費(fèi)用結(jié)算可能涉及的主要操作步驟和系統(tǒng)核驗(yàn)要點(diǎn)。答:在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理張三的住院費(fèi)用結(jié)算,主要操作步驟和系統(tǒng)核驗(yàn)要點(diǎn)如下:主要操作步驟:1.登錄平臺(tái):操作員使用授權(quán)賬號(hào)登錄醫(yī)保信息化結(jié)算系統(tǒng)。2.識(shí)別患者:通過輸入張三的身份證號(hào)或醫(yī)??ㄌ?hào),查詢并確認(rèn)患者身份及其參保信息。3.選擇結(jié)算類型:選擇“住院費(fèi)用結(jié)算”功能模塊。4.錄入/導(dǎo)入住院信息:錄入患者住院號(hào)、入院日期、出院日期,或?qū)脶t(yī)院提供的結(jié)算數(shù)據(jù)文件。5.核對(duì)費(fèi)用明細(xì):系統(tǒng)展示張三的住院費(fèi)用總清單,包括總費(fèi)用、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用、目錄外費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目等。操作員需與患者或醫(yī)院提供的清單進(jìn)行核對(duì)。6.醫(yī)保政策校驗(yàn):系統(tǒng)根據(jù)張三的參保類型、參保地政策,自動(dòng)計(jì)算起付線、報(bào)銷比例、封頂線。7.計(jì)算費(fèi)用分擔(dān):系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算:*應(yīng)由個(gè)人賬戶支付金額(根據(jù)政策規(guī)定,可能從門診或住院賬戶劃扣,此處假設(shè)劃扣1000元)。*應(yīng)由個(gè)人自付金額(根據(jù)政策,張三需自付500元,可能包括起付線部分、目錄外費(fèi)用等)。*
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