住院醫(yī)保理賠申請書模板申請書一：

尊敬的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

在人生的風(fēng)雨中，我深刻體會到了健康的重要性。然而，生活的無常與疾病的侵襲，往往讓我們猝不及防。近期，因身體突發(fā)嚴重不適，我不得不前往醫(yī)院接受緊急治療，并因高昂的醫(yī)療費用而倍感壓力。在此，我懷著無比誠懇的心情，向貴局提交這份住院醫(yī)保理賠申請書，懇請貴局能夠?qū)徍瞬⑴鷾饰业睦碣r申請，以解燃眉之急，讓我能夠早日康復(fù)，重返正常生活。

一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)申請住院醫(yī)保理賠，涉及近期因突發(fā)疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。根據(jù)相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，本人希望將此次住院期間符合醫(yī)保報銷范圍的費用，通過醫(yī)保渠道進行報銷，以減輕個人經(jīng)濟負擔(dān)。

二、申請原因

1.**病情概述**

我于[具體日期]因[具體病癥]前往[醫(yī)院名稱]就診，經(jīng)醫(yī)院診斷為[具體疾病]，并進行了為期[住院天數(shù)]的住院治療。在住院期間，我接受了[具體治療方式]，并使用了[具體藥品名稱]等藥物。由于病情較為嚴重，治療過程中產(chǎn)生了大量的醫(yī)療費用，包括住院費、手術(shù)費、藥品費、檢查費等，總計金額約為[具體金額]。

2.**醫(yī)保政策理解**

本人深知醫(yī)保政策是國家為保障人民群眾基本醫(yī)療需求而推出的一項重要舉措，其目的是通過社會共濟的方式，減輕個人因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。作為一名普通的公民，我一直積極參與醫(yī)保繳納，并始終認為醫(yī)保政策是保障我們健康權(quán)益的重要屏障。因此，在此次住院治療中，我希望能充分利用醫(yī)保政策，將符合報銷范圍的費用通過醫(yī)保渠道進行結(jié)算，以減輕個人經(jīng)濟壓力。

3.**經(jīng)濟狀況說明**

本人目前的經(jīng)濟狀況較為困難。家庭收入主要依靠[具體收入來源]，且[是否有其他經(jīng)濟負擔(dān)，如子女教育、贍養(yǎng)老人等]。此次住院治療所產(chǎn)生的費用，對于我家庭而言無疑是一筆巨大的負擔(dān)。如果能夠通過醫(yī)保理賠獲得一定的報銷，將極大地緩解我家庭的經(jīng)濟壓力，讓我能夠更加安心地配合治療，早日康復(fù)。

三、決心和要求

1.**治療決心**

在此次住院治療期間，我始終積極配合醫(yī)生的治療方案，認真遵守醫(yī)院的各項規(guī)定，努力恢復(fù)健康。我深知，只有盡快康復(fù)，才能更好地投入到工作和生活中，為社會貢獻自己的力量。因此，我將以堅定的意志和積極的態(tài)度，繼續(xù)配合治療，爭取早日康復(fù)。

2.**醫(yī)保理賠要求**

根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，本人此次住院治療所產(chǎn)生的符合醫(yī)保報銷范圍的費用，懇請貴局能夠予以審核并批準理賠。具體報銷金額約為[具體金額]，希望貴局能夠盡快審核并安排相關(guān)手續(xù)，以便我能夠及時獲得報銷款項。

3.**具體要求**

在此，我鄭重請求貴局能夠認真審核我的理賠申請，并盡快給予回復(fù)。同時，也希望貴局能夠在審核過程中，給予我必要的指導(dǎo)和幫助，以便我能夠順利完成理賠手續(xù)。

四、結(jié)尾

此致

敬禮

請考驗

望領(lǐng)導(dǎo)批準

五、落款

申請人：[申請人姓名]

單位名稱：（需蓋章）

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：李明

性別：男

出生年月：1990年05月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京科技有限公司

職務(wù)：軟件工程師

單位地址：北京市朝陽區(qū)光華路1號

參保類型：職工基本醫(yī)療保險

參保地：北京市

二、申請事項

本人李明，因于2023年10月20日至2023年11月10日期間，在北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生了一系列醫(yī)療費用。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定，本人特此向貴局（北京市醫(yī)療保險局）提出住院醫(yī)療費用理賠申請，請求貴局審核批準本人提交的理賠材料，并將符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用予以報銷，以減輕個人及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。本次申請的理賠事由為住院治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷，涉及的主要病癥為急性心肌梗死，經(jīng)治療已基本康復(fù)。

三、事實與理由

（一）病情發(fā)生及住院治療情況

2023年10月20日早晨，本人突發(fā)胸痛、胸悶癥狀，伴有心悸、氣短，自覺癥狀較為嚴重，遂立即撥打120急救電話，被緊急送往北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院就診。到達醫(yī)院后，急診科醫(yī)生迅速對本人進行了初步診斷和緊急處理，考慮到急性心肌梗死的可能性，立即將本人轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進行進一步檢查和治療。

在心內(nèi)科，醫(yī)生團隊為本人進行了詳細的心電圖、心肌酶譜、心臟超聲等檢查，最終診斷為“急性前壁心肌梗死”。由于病情緊急且較為嚴重，醫(yī)生決定立即為本人實施“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”，以開通堵塞的冠狀動脈，恢復(fù)心肌供血。手術(shù)于10月20日下午進行，過程順利，術(shù)后本人被轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護室（ICU）進行密切觀察和進一步治療。

在ICU期間，醫(yī)生團隊根據(jù)本人的恢復(fù)情況，制定了詳細的治療方案，包括抗血小板治療、抗凝治療、穩(wěn)定斑塊治療、營養(yǎng)支持等。本人也積極配合治療，按時服藥，定期進行各項檢查。經(jīng)過為期五天的ICU治療，本人的病情逐漸穩(wěn)定，生命體征趨于平穩(wěn)。

為進一步鞏固治療效果，改善心臟功能，本人于10月25日轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)接受藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。在普通病房期間，醫(yī)生調(diào)整了本人的用藥方案，并指導(dǎo)本人進行適當(dāng)?shù)倪\動康復(fù)，以促進心臟功能恢復(fù)。本人嚴格按照醫(yī)囑進行治療和康復(fù)，積極配合護士進行日常護理，病情恢復(fù)良好。

至11月10日，經(jīng)過二十天的住院治療，本人的各項檢查指標均顯示明顯改善，病情已基本穩(wěn)定，符合出院標準。在出院時，醫(yī)生對本人進行了詳細的出院指導(dǎo)，并囑咐本人出院后繼續(xù)按時服藥，定期復(fù)查，避免劇烈運動，保持良好生活習(xí)慣，以鞏固治療效果，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。

（二）醫(yī)療費用產(chǎn)生情況

在住院治療期間，本人產(chǎn)生了以下醫(yī)療費用：

1.住院費：人民幣35,000元。該費用包括床位費、護理費、監(jiān)護費等住院期間產(chǎn)生的日常開銷。

2.手術(shù)費：人民幣50,000元。該費用主要為“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”手術(shù)費用，包括手術(shù)操作費、導(dǎo)管費、支架費等。

3.藥品費：人民幣28,000元。該費用包括抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥物（如肝素）、穩(wěn)定斑塊藥物（如阿托伐他汀）、營養(yǎng)支持藥物（如維生素、氨基酸）等。

4.檢查費：人民幣12,000元。該費用包括心電圖、心肌酶譜、心臟超聲、冠狀動脈造影等檢查費用。

5.其他費用：人民幣5,000元。該費用包括治療期間產(chǎn)生的其他雜費，如輸血費、氧氣費、理療費等。

上述醫(yī)療費用總計人民幣130,000元。其中，住院費、手術(shù)費、藥品費、檢查費等均屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用項目。根據(jù)北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險可以報銷一定比例的住院醫(yī)療費用，具體報銷比例根據(jù)本人參保檔次和治療費用情況確定。

（三）醫(yī)保報銷情況及個人經(jīng)濟負擔(dān)

本人自參加工作以來，一直按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費用，并已連續(xù)參保十年以上。本次住院治療所涉及的醫(yī)療費用，已通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行了初步結(jié)算。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，本人本次住院治療可報銷比例為70%，起付線為1800元，封頂線為180,000元。

經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)初步計算，本次住院治療可報銷費用約為人民幣91,000元（130,000元×70%），個人需自付費用約為人民幣39,000元（130,000元-91,000元）。雖然醫(yī)保政策能夠報銷大部分醫(yī)療費用，但剩余的個人自付部分仍然是一筆不小的負擔(dān)。尤其是考慮到本人家庭經(jīng)濟狀況，本人配偶目前無固定工作，主要依靠打零工維持家庭開支，家中尚有年邁父母需要贍養(yǎng)，經(jīng)濟壓力較大。此次突發(fā)疾病住院治療，不僅花光了家庭原有的積蓄，還造成了較大的經(jīng)濟缺口。

（四）申請理賠的必要性和合理性

本次住院治療，本人突發(fā)急性心肌梗死，病情緊急且嚴重，經(jīng)搶救和治療才得以脫險。住院治療期間，本人產(chǎn)生了巨額醫(yī)療費用，雖然醫(yī)保政策能夠報銷大部分費用，但個人仍需承擔(dān)相當(dāng)一部分自付費用。鑒于本人家庭經(jīng)濟狀況較為困難，且此次疾病治療對本人個人及家庭均造成了較大的經(jīng)濟壓力，為減輕個人及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，保障本人能夠順利康復(fù)并盡快回歸社會，本人特此向貴局提出住院醫(yī)療費用理賠申請。

本次申請的理賠金額為個人自付部分，即人民幣39,000元。本人相信，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定及本人實際情況，本次申請是必要且合理的。懇請貴局能夠認真審核本人的理賠申請，并予以批準，將符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用予以報銷，以解本人及家庭燃眉之急。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：李明

2023年11月15日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項與理由

1.申請事項

本人，張華，身份證號碼：110108198512345678，現(xiàn)居住于北京市朝陽區(qū)建國路88號，工作單位為北京東方科技有限公司，職務(wù)為項目經(jīng)理?，F(xiàn)因于2023年9月5日至2023年10月15日期間，在北京市朝陽醫(yī)院住院治療所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定，特向貴局提出住院醫(yī)療費用理賠申請。懇請貴局審核批準本人提交的理賠材料，并將符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用予以報銷，以緩解個人及家庭的經(jīng)濟壓力，幫助本人早日康復(fù)，重返工作崗位。

2.申請理由

（一）病情概述及住院治療情況

2023年9月5日早晨，本人無明顯誘因出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，伴有右側(cè)胸痛，自覺癥狀持續(xù)加重，無法忍受。為求進一步診治，本人前往北京市朝陽醫(yī)院急診科就診。到達醫(yī)院后，急診科醫(yī)生迅速對本人進行了初步診斷和緊急處理，考慮到可能存在肺炎合并胸腔積液，遂將本人收入院治療。

在入院后，醫(yī)院迅速為本人安排了相關(guān)檢查，包括胸部X光片、胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等。檢查結(jié)果顯示：胸部CT提示“右側(cè)肺下葉肺炎，右側(cè)中等量胸腔積液”；血常規(guī)提示“白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，提示感染”；C反應(yīng)蛋白提示“明顯升高，提示炎癥反應(yīng)”。綜合各項檢查結(jié)果，醫(yī)生診斷為“右側(cè)肺下葉肺炎，右側(cè)中等量胸腔積液，感染性休克”。由于病情較為嚴重，存在感染性休克風(fēng)險，醫(yī)生立即為本人制定了詳細的治療方案，包括抗感染治療、胸腔穿刺引流、營養(yǎng)支持治療等。

在住院期間，本人接受了為期10天的治療。治療過程中，醫(yī)生團隊為本人制定了個體化的治療方案，并進行了密切的病情監(jiān)測。本人也積極配合治療，按時服藥，定期進行各項檢查。經(jīng)過10天的治療，本人的體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯減輕，胸腔積液逐漸吸收，感染性休克得到有效控制，病情逐漸穩(wěn)定。至10月15日，經(jīng)過檢查評估，醫(yī)生認為本人病情已基本治愈，符合出院標準。在出院時，醫(yī)生對本人進行了詳細的出院指導(dǎo)，并囑咐本人出院后繼續(xù)按時服藥，注意休息，避免劇烈運動，以鞏固治療效果，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。

（二）醫(yī)療費用產(chǎn)生情況

在住院治療期間，本人產(chǎn)生了以下醫(yī)療費用：

1.住院費：人民幣30,000元。該費用包括床位費、護理費、監(jiān)護費等住院期間產(chǎn)生的日常開銷。

2.藥品費：人民幣45,000元。該費用包括抗生素藥物（如頭孢吡肟、左氧氟沙星）、止咳化痰藥物（如氨溴索、溴己新）、胸腔穿刺引流藥物（如利多卡因）、營養(yǎng)支持藥物（如脂肪乳、氨基酸）等。

3.檢查費：人民幣8,000元。該費用包括胸部X光片、胸部CT、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、床旁超聲等檢查費用。

4.手術(shù)費：人民幣5,000元。該費用主要為胸腔穿刺引流術(shù)費用，包括穿刺包費用、麻醉費等。

5.其他費用：人民幣2,000元。該費用包括治療期間產(chǎn)生的其他雜費，如輸血費、氧氣費、理療費等。

上述醫(yī)療費用總計人民幣90,000元。其中，住院費、藥品費、檢查費、手術(shù)費等均屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用項目。根據(jù)北京市醫(yī)療保險政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險可以報銷一定比例的住院醫(yī)療費用，具體報銷比例根據(jù)本人參保檔次和治療費用情況確定。

（三）醫(yī)保報銷情況及個人經(jīng)濟負擔(dān)

本人自參加工作以來，一直按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費用，并已連續(xù)參保八年以上。本次住院治療所涉及的醫(yī)療費用，已通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行了初步結(jié)算。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，本人本次住院治療可報銷比例為70%，起付線為1800元，封頂線為180,000元。

經(jīng)過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)初步計算，本次住院治療可報銷費用約為人民幣63,000元（90,000元×70%），個人需自付費用約為人民幣27,000元（90,000元-63,000元）。雖然醫(yī)保政策能夠報銷大部分醫(yī)療費用，但剩余的個人自付部分仍然是一筆不小的負擔(dān)。尤其是考慮到本人家庭經(jīng)濟狀況，本人配偶目前失業(yè)在家，主要依靠低保維持家庭開支，家中尚有年邁祖母需要贍養(yǎng)，經(jīng)濟壓力較大。此次突發(fā)疾病住院治療，不僅花光了家庭原有的積蓄，還造成了較大的經(jīng)濟缺口。

（四）申請理賠的必要性和合理性

本次住院治療，本人突發(fā)右側(cè)肺下葉肺炎，并合并胸腔積液及感染性休克，病情緊急且嚴重，經(jīng)搶救和治療才得以脫險。住院治療期間，本人產(chǎn)生了巨額醫(yī)療費用，雖然