——住院診療管理制度一、住院診療管理內容（一）住院診療程序制定住院診療程序是維持醫(yī)院正常運轉的必備條件。1、入院：制定入院標準，嚴格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復期及各專科病人，防止各種病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應由醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。2、出院：制定出院標準，經(jīng)上級醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師對符合出院條件病人作住院診療總結，并完成病歷，下達醫(yī)囑，予以出院。3、轉院：不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如法定須到?？漆t(yī)院診治的傳染病、性?。换蛞呻y病例而其他醫(yī)院具有診治該病高水平的?？圃O置應轉院治療，并嚴格遵守轉院規(guī)定，明確轉院去向。4、死亡病例處理病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險者，應向家屬交待預后以作好臨終前各項準備。病員死亡按死亡病員料理事項處理。安慰家屬、簽署尸檢志愿書手續(xù)等。當班醫(yī)護人員作好各項搶救記錄，完成病歷并作好死亡病例討論準備工作。（二）檢診是病房醫(yī)護人員對新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時，認真、準確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實施診療前的各種準備，為繼續(xù)診療奠定基礎。通過檢診醫(yī)患雙方開始思想交流，醫(yī)護人員以真誠熱情的態(tài)度，全面細致地收集病史，詳盡的物理檢查，運用現(xiàn)代化醫(yī)療設備有目的重點檢測，給病人及家屬以安全、信任感；病人訴說病疾痛苦道出就診目的，同時適應醫(yī)院環(huán)境調解心理狀態(tài)；雙方協(xié)調配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變，疾病部位，性質，病因并提出診治方案。（三）查房是醫(yī)護人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動。查房目的是及時了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調整診治方案，提高治療效果。查房也是醫(yī)院管理者對住院診療質量監(jiān)督檢查采用的重要手段。查房是發(fā)揮三級結構功能的主要方式，應不斷完善、強化。1、組織方式：有主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨床業(yè)務查房是查房活動中心，由各科室主任負責實施。上級醫(yī)師查房大體分為準備、查房、討論處理三階段。此外還有護理、醫(yī)療行政等查房活動。2、查房內容：住院醫(yī)師查房，包括收集病史、體格檢查、提出化驗及醫(yī)技檢查項目，病情觀察，書寫病案，擬定診療計劃；主治醫(yī)師查房，如補充修正病史，全面正確地檢診，指導病案書寫，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師（副主任）查房，分析病例，從理論與實踐的結合上解決診療遇到的問題，確定診療方案，指導下級醫(yī)師并進行臨床教學。各級醫(yī)師查房內容有層次，深度的不同，但必須是基礎資料可靠準確，分析判斷切合病例實際，指導具體，效果明顯。3、查房時限：對查房規(guī)定必要的時限，使醫(yī)師醫(yī)療活動按規(guī)律進行是查房質量的基本保證。住院醫(yī)師應保證足夠的時間接觸病人，每天至少兩次查房即晨間查房及下班前巡視。主治醫(yī)師查房，應有一定的時間查閱資料，采取定期重點查房與臨時查房相結合，通常每周2次。主任醫(yī)師負責病房查房業(yè)務指導，每周1次典型查房。4、查房重點：住院診療以對個體診療活動體現(xiàn)對群體疾病的認識，因而查房應按入院病人所處的不同時期有所側重。初期尤其重視臨床基礎活動，了解病情，準確收集資料，及時診斷，確定治療方案；中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對病例診療疑點難點逐個解決；后期按診療病例的預定診療目標總結評價。同時要注意對新入院、急危重、疑難病例及突發(fā)事故傷員、特殊病員的查房。5、查房效果評定三級醫(yī)師查房效果的考核，不僅有利于提高查房質量促進各級醫(yī)師重視這一基礎實踐活動，而且是醫(yī)療質量的重要保證。查房效果評定內容：（1）查房組織形式，查房程序是否標準。（2）查房責任是否清楚。（3）查房內容是否完整。（4）查房指示是否及時落實。（5）病人滿意度如何。查房效果評定方法：檢查病歷核實查房質量；實地考察醫(yī)師對病人病情、診療情況的了解、掌握程度；參加主任醫(yī)師查房活動，評價總體效果；調查病人對查房的意見。綜合各項結果評分，并將信息反饋診療小組。（四）會診是指對疑難重癥病例、涉及多學科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術難題等請求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導時，所采用的診療方式。1、會診形式按會診涉及學科范圍分有科內會診、科間會診、急會診、院級會診、外請專家會診、多學科聯(lián)合會診。2、會診要求會診目的要明確、要求具體；提出會診科室準備好資料，會診者認真作好準備；會診時雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時檢查實施會診意見的情況。3、會診資格：常規(guī)會診應派主治醫(yī)師以上人員前往會診，急會診在工作時間內派主治醫(yī)師以上人員會診，非工作時間先由一線值班醫(yī)師會診，根據(jù)患者情況必要時請二線醫(yī)師及時前往會診，協(xié)助處理，完成會診任務。院級會診應派科主任或診療小組組長參加。（五）病例討論為總結臨床、教學經(jīng)驗，對具有代表性或特殊病例集中各級醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動。病例討論由科主任或診療小組組長提出并主持，與全院醫(yī)療活動相關的病例討論由科主任提出報醫(yī)務科批準。按不同目的確定參加病例討論人員范圍。1、疑難病例討論雖經(jīng)多次會診仍未達到診療預期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對各級醫(yī)護人員臨床思維有啟迪作用；2、術前病例討論，明確手術方案，起到預防醫(yī)療缺陷的效果，特別對具有高難技術要求的病例尤為重要；3、死亡病例討論為總結經(jīng)驗提高搶救、診療水平所進行的常規(guī)討論。（六）診療計劃是醫(yī)師對入院患者的診療過程實行的醫(yī)療質量自我監(jiān)督、自我調控方法。計劃診療內容包括對個體病例擬定的診治計劃及病情演變估計對策，群體疾病病種診治方案及實施過程中對診療措施的修正，并對診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計劃進行。主管醫(yī)師應根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。主管醫(yī)師要據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。主管醫(yī)師應及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。診療計劃由經(jīng)治醫(yī)師擬定，上級醫(yī)師修正核準。通過各級醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實施情況，并記錄到病程記錄中。（七）醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達的必須履行的具有強制性的指令性醫(yī)療文書，必須嚴肅認真執(zhí)行。1、長期醫(yī)囑維持時間超過24小時，相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行的診療措施。2、臨時醫(yī)囑根據(jù)病情需要所采用的臨時性診療措施，需及時迅速執(zhí)行。3、下達醫(yī)囑的要求：下達醫(yī)囑必須填寫清楚確切時間，核對病人姓名、年齡、床號。（八）病歷書寫病歷是診療過程中，醫(yī)護人員對病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經(jīng)過，治療效果及病人心理狀態(tài)、治療反應等真實的記錄；是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院科學管理不可缺少的資料；是評價醫(yī)療質量，考核醫(yī)師技術水平，收集醫(yī)療統(tǒng)計原始資料的依據(jù)；因此醫(yī)護人員必須以認真負責的精神和實事求是的科學態(tài)度書寫好病歷。1、基本要求真實完整，文字精練，字跡清晰，科學性強，表達準確，標點符號運用正確，層次分明，重點突出，關鍵性情節(jié)因果關系交待清楚，及時完成，計量單位標準。2、結構要求①首頁：熟悉首頁要求各項意義及填寫依據(jù)標準，尤其是涉及診斷、治療、院內感染等項的判斷必須實事求是，防止隨意性。首頁各項有問必答，不可空項；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內容系統(tǒng)完整；③首次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對比的基礎資料。重點記錄入病房當時病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計劃；④手術記錄：術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術經(jīng)過等；⑤最后一次病程記錄：對入院診療作終結前的記錄，與首次病程記錄相呼應，明確出院時病情狀況；⑥三級醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負責具體住院病歷的書寫，及時記錄病情變化，及診療業(yè)務活動內容、措施、病人治療反應等。主治醫(yī)師對重要診療問題及病情等應補追記錄，對住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，具體指出哪些應作，如何作。對主任醫(yī)師查房重點記錄分析指導意見。查房時逐級監(jiān)督，記錄必須層次清楚。⑦出院記錄：診療的階段性總結。重點放在采取何種診療措施解決入院時診療問題，病程、病情演變對比清楚。3、書寫責任住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項記錄、病程演變、上級醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補充；主任醫(yī)師（副主任）全面審查病案，合格后簽字以示負責。4、時限要求及時書寫病案，原則上每次診療實施結束即應完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進行。具體要求按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。5、病歷質量評審要求病歷質量評審實行三級監(jiān)督檢查制度。一級自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對病案及時修正并按標準評估，出院時作總評分；二級評審由科主任全面評價；三級評審由病案管理委員會評審，對病歷存在的問題歸類總結公布，優(yōu)秀病歷獎勵。（九）晨會與值班制度1、晨會是醫(yī)護人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進行的醫(yī)務組織形式，屬病房工作例會。由病房負責人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護人員報告病人流動情況，重危及手術病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時間內病人情況，對需要立即解決的問題當場決定。每周利用1次晨會傳達上級指示，晨會應有記錄。2、值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學習、勞動和會議等時間，設值班醫(yī)護人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務和急癥手術。遇到重大問題及復雜疑難病例需立即解決的及時向上級請求報告，并寫好病歷及病程記錄。（十）隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學、進行全面綜合性醫(yī)療服務的途徑，應引起重視并成為制度。現(xiàn)階段隨訪任務，主要是對重點疾病、重點人群延續(xù)治療，建立家庭醫(yī)療服務網(wǎng)絡。二、重癥監(jiān)護病房的組織管理（一）概念1、定義加強醫(yī)療病房（IntensiveCareUnit簡稱ICU）或重癥監(jiān)護病房，是加強醫(yī)護力量、運用先進技術對危重病進行監(jiān)控和強化治療的新型病房組織形式。ICU不局限于對癥治療，而是著重于監(jiān)護患者的生命功能并使之穩(wěn)定。2、特點收治對象是有生命危險但仍有救治可能的各種危重患者，包括高危術后、中毒、嚴重創(chuàng)傷、各種休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作、急性腎功能衰竭、代謝性疾病危象、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他嚴重創(chuàng)傷如多發(fā)性損傷和重癥肌無力等。不收治傳染病、精神病和需長期治療的慢性病。設備精良：除一般病房應有設備外，配備特殊醫(yī)療器械及應用電子計算機技術裝備的監(jiān)護儀，和各種高精度醫(yī)學儀器。危重病醫(yī)學的臨床基地：危重病醫(yī)學是以整體觀念為指導，研究疾病進入多臟器損害時的特點，探討各臟器間相互關系及其治療措施的新學科。ICU的建立是危重病醫(yī)學發(fā)展必須的組織形式，而又從組織上為危重病醫(yī)學的研究提供臨床基地。工作模式新穎、節(jié)律快、銜接緊湊。這就要求醫(yī)護人員必須努力提高自己的專業(yè)水平，以艱辛、踏實、有效地工作，團結協(xié)作才能完成重癥監(jiān)護任務。（二）意義1、建立重癥監(jiān)護病房，是提高重危病例搶救質量的先進組織形式。傳統(tǒng)搶救重危病例，局限在本科的搶救室進行。搶救方式簡捷，以治原發(fā)病為主導，采用器械簡單。重癥監(jiān)護病房應用現(xiàn)代科技的各種手段對患者進行集中的管理，密切的生理監(jiān)測，早期強化的和均衡的治療、細微的護理，在思維方式、專業(yè)的治療思想上尤其重視各臟器間的相互關系，符合重危病危重期的規(guī)律，因而搶救成功率提高，死亡率下降。2、集中使用各種監(jiān)護儀、復蘇裝置等現(xiàn)代化儀器設備，有利于提高使用效益，便于維修保管、積累生物醫(yī)學工程應用經(jīng)驗，推動醫(yī)學發(fā)展。3、開設重癥監(jiān)護病房標志著危重病醫(yī)學的建立和發(fā)展，是培養(yǎng)危重病專業(yè)醫(yī)師、護理技術等人材的陣地，是提供高質量醫(yī)療服務的場所之一。（三）病區(qū)標準化管理病區(qū)標準化管理是醫(yī)院目標管理總體規(guī)劃的組成部分，主要內容有病區(qū)管理制度化、醫(yī)療技術規(guī)范化、病房設施規(guī)格化、醫(yī)療質量標準化。標準化管理強調運作的統(tǒng)一、協(xié)調、簡便，是高質量、高效率完成住院診療的保證措施。1、病區(qū)管理制度化病區(qū)管理制度是對醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為的規(guī)定；對病員及其家屬的要求；診療全過程中可能出現(xiàn)醫(yī)療事件的防范，以及明確各級各類人員崗位責任等，對關鍵性制度如病歷書寫、急癥搶救、手術前討論、查房、會診、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、消毒、隔離制度等嚴格執(zhí)行并應經(jīng)常檢查實施情況，使管理制度起到維持醫(yī)療工作正常運行，規(guī)范人員行為的作用。2、醫(yī)療技術規(guī)范化住院診療過程是對人體實行診療，其本身是有侵襲性，在解除患者病疾的同時也帶來損傷，治療同時也有某些副作用，個人診療行為差別較大，某些診療措施還具有盲目性，診療判斷標準掌握的也有隨意性，