安徽巢湖市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重伴嘔吐3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等進(jìn)行詢問(wèn)，擬出問(wèn)診內(nèi)容。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（1）誘因：發(fā)病前有無(wú)飲食不當(dāng)（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動(dòng)、勞累？（2）腹痛特點(diǎn)：①部位（中上腹/偏左/偏右）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼樣痛/絞痛）、程度（能否耐受）；②發(fā)作頻率（每日/間日）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí)）；③加重與緩解因素（與進(jìn)食的關(guān)系，如空腹痛/餐后痛，抑酸藥是否緩解）；④放射痛（是否向背部/肩部放射）。（3）嘔吐情況：①嘔吐時(shí)間（晨起/餐后）、頻率（每日幾次）；②嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/咖啡樣物/含宿食）、量（每次約多少毫升）；③嘔吐后腹痛是否緩解；④有無(wú)嘔血或黑便。（4）伴隨癥狀：有無(wú)反酸、燒心、腹脹？有無(wú)發(fā)熱、黃疸、腹瀉？有無(wú)頭暈、乏力（提示貧血或脫水）？（5）診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、腹部超聲）？用過(guò)何種藥物（如奧美拉唑、胃黏膜保護(hù)劑）？效果如何？（6）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、體重變化（近2月體重下降多少）、尿量情況。2.既往史（1）有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、膽石癥、肝炎等病史？（2）有無(wú)手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？（3）有無(wú)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）或激素？（4）有無(wú)食物或藥物過(guò)敏史？3.個(gè)人史（1）飲食及生活習(xí)慣：是否規(guī)律進(jìn)餐？有無(wú)嗜酒、吸煙（每日量）？（2）職業(yè)：是否長(zhǎng)期精神緊張（如司機(jī)、IT從業(yè)者）？（二）病例分析病歷摘要：女性，32歲，已婚，因“持續(xù)性上腹痛8小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前聚餐（進(jìn)食大量紅燒肉及冰啤酒）后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，逐漸加重，向腰背部放射，彎腰抱膝可稍緩解。伴惡心、嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疸，無(wú)腹瀉。既往體健，無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)正常，末次月經(jīng)5天前。查體：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音2次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；血淀粉酶680U/L（正常30-110U/L）；腹部B超：胰腺體積增大，輪廓模糊，胰周少量滲出，膽囊未見(jiàn)結(jié)石。要求：根據(jù)以上資料，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷：急性胰腺炎（輕型）2.診斷依據(jù)（1）病史：青年女性，急性起病，有高脂飲食（紅燒肉）及飲酒誘因；持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，嘔吐后不緩解。（2）體征：體溫輕度升高，上腹部壓痛，無(wú)腹膜刺激征，腸鳴音減弱。（3）輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（提示炎癥）；血淀粉酶顯著升高（超過(guò)正常值3倍）；腹部B超顯示胰腺體積增大、輪廓模糊、胰周滲出（符合急性胰腺炎表現(xiàn)）。3.鑒別診斷（1）消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界消失，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。本患者無(wú)潰瘍病史，無(wú)腹膜刺激征，B超未提示腹腔游離氣體，可排除。（2）膽石癥合并膽囊炎：常有右上腹絞痛，放射至右肩，Murphy征（+），B超可見(jiàn)膽囊結(jié)石或腫大。本患者M(jìn)urphy征（-），B超未提示膽囊結(jié)石，可排除。（3）急性腸梗阻：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲，立位腹平片可見(jiàn)液氣平面。本患者無(wú)腹脹及停止排氣排便，腸鳴音減弱，腹平片無(wú)相關(guān)表現(xiàn)，可排除。4.進(jìn)一步檢查（1）血脂肪酶：對(duì)急性胰腺炎診斷特異性更高（尤其發(fā)病24-72小時(shí)后）。（2）肝腎功能、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）、血糖：評(píng)估內(nèi)環(huán)境及胰腺壞死對(duì)全身的影響。（3）腹部增強(qiáng)CT：明確胰腺水腫、壞死程度及胰周滲出范圍（區(qū)分輕型與重型）。（4）血鈣：低鈣血癥提示病情較重（與脂肪酶分解脂肪、鈣皂形成有關(guān)）。（5）心電圖：排除心肌梗死（部分胰腺炎疼痛可放射至心前區(qū)）。5.治療原則（1）一般治療：禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧）及尿量。（2）抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）或質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）靜脈滴注。（3）補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、平衡鹽）及膠體液（如羥乙基淀粉），維持有效循環(huán)血量；必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)（如脂肪乳、氨基酸）。（4）鎮(zhèn)痛：可予哌替啶（禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）。（5）抗感染：因合并白細(xì)胞升高，可選用廣譜抗生素（如三代頭孢聯(lián)合甲硝唑）預(yù)防感染。（6）動(dòng)態(tài)評(píng)估病情：監(jiān)測(cè)血淀粉酶、脂肪酶、血鈣及腹部CT變化，若出現(xiàn)壞死或感染，需外科干預(yù)。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查項(xiàng)目：甲狀腺觸診（前位觸診法）與肺部聽(tīng)診操作步驟及評(píng)分要點(diǎn)：1.甲狀腺前位觸診（1）準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；囑患者取坐位，檢查者站于患者對(duì)面。（2）手法：①檢查左葉：右手拇指置于患者甲狀軟骨右側(cè)，將氣管推向左側(cè)；示指、中指置于左側(cè)胸鎖乳突肌后緣，向前推擠甲狀腺左葉；拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診左葉（注意力度適中，避免壓迫氣管）。②檢查右葉：左手拇指置于甲狀軟骨左側(cè)，其余手指操作同左葉。③觸診內(nèi)容：甲狀腺大?。ㄕ＜s20-30g）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、有無(wú)壓痛、震顫（用示指腹輕觸）。（3）注意事項(xiàng)：觸診時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，甲狀腺隨吞咽上下移動(dòng)（與頸前其他包塊鑒別）；雙側(cè)對(duì)比檢查。2.肺部聽(tīng)診（1）準(zhǔn)備：環(huán)境安靜，患者取坐位或臥位，暴露胸背部；聽(tīng)診器胸件（膜型）溫暖后置于皮膚，避免摩擦音。（2）順序：①前胸部：沿鎖骨中線、腋前線，從上到下（第2、3、4肋間）；②側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線（第5、6、7肋間）；③背部：沿肩胛線，從肺尖（第1、2胸椎水平）到肺底（第10肋間）。左右對(duì)稱部位對(duì)比聽(tīng)診。（3）正常呼吸音識(shí)別：①肺泡呼吸音（大部分肺野，柔和的“夫”音）；②支氣管呼吸音（喉部、胸骨上窩、背部C7-T3水平，粗糙的“哈”音）；③支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)1、2肋間，肩胛間區(qū)T3、4水平，“哈-夫”混合音）。（4）異常呼吸音判斷：①肺泡呼吸音減弱（如肺氣腫、胸腔積液）；②支氣管呼吸音增強(qiáng)（如大葉性肺炎實(shí)變期）；③干啰音（高調(diào)哨笛音/低調(diào)鼾音，提示氣道痙攣或分泌物阻塞）；④濕啰音（細(xì)濕啰音見(jiàn)于肺炎，粗濕啰音見(jiàn)于肺水腫）。（二）基本操作項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（診斷性穿刺）操作步驟及注意事項(xiàng)：1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）核對(duì)患者信息（姓名、床號(hào)），解釋操作目的及風(fēng)險(xiǎn)（如氣胸、出血），簽署知情同意書(shū)。（2）患者體位：取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（3）定位：①叩診實(shí)音最明顯處；②常用肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5-6肋間（避免在第9肋間以下穿刺，防止損傷膈?。＃?）物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、血管鉗、洞巾）、2%利多卡因、無(wú)菌手套、碘伏、棉簽、膠布、標(biāo)本瓶（需做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)用無(wú)菌瓶）。2.操作過(guò)程（1）消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏由內(nèi)向外消毒3遍（直徑15cm）；鋪無(wú)菌洞巾，暴露穿刺區(qū)域。（2）局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘（直徑約0.5cm），然后逐層浸潤(rùn)麻醉皮下、肌層至胸膜壁層（回抽無(wú)血后注藥，注藥前再次回抽確認(rèn)未入血管或胸腔）。（3）穿刺抽液：①檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或三通閥），用血管鉗夾住橡皮管。②左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿下一肋骨上緣（避免損傷肋間血管、神經(jīng)）緩慢進(jìn)針，當(dāng)阻力突然消失（突破胸膜壁層）時(shí)停止。③助手用血管鉗固定穿刺針，松開(kāi)橡皮管，緩慢抽取積液（診斷性穿刺抽取50-100ml即可）。④若需大量抽液（治療性），首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）。（4）拔針處理：抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力按壓片刻，膠布固定。3.術(shù)后處理（1）將標(biāo)本及時(shí)送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)）。（2）囑患者靜臥，觀察30分鐘，注意有無(wú)胸痛、呼吸困難（提示氣胸）、面色蒼白（提示出血）。三、第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀心電圖描述：男性，55歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群時(shí)限0.10秒，無(wú)病理性Q波。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）解析：ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的特征性改變，V1-V4對(duì)應(yīng)前壁心肌；超急性期尚未出現(xiàn)病理性Q波，但T波高尖（早期缺血表現(xiàn)）；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示可能存在鏡像改變（對(duì)應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)的反向變化）。（二）X線片判讀X線表現(xiàn)：女性，28歲，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。胸部正位片顯示：右肺中下野可見(jiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度均勻，未累及葉間裂，右側(cè)肋膈角清晰。答案：大葉性肺炎（充血水腫期或紅色肝樣變期）解析：大葉性肺炎典型表現(xiàn)為肺葉或肺段的大片實(shí)變影，密度均勻；鐵銹色痰為紅細(xì)胞破壞后含鐵血黃素所致；未累及葉間裂提示病變未完全覆蓋整個(gè)肺葉（可能處于早期）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查判讀檢查結(jié)果：男性，60歲，2型糖尿病病史10年，因“惡心、嘔吐1天”就診。血?dú)夥治觯簆H7.20，PaCO?28mmHg，HC