新生兒營養(yǎng)支持臨床指南解讀新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及危重癥新生兒，其營養(yǎng)支持是影響短期生存、生長發(fā)育及長期預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床指南作為循證實(shí)踐的重要依據(jù)，為新生兒營養(yǎng)支持提供了系統(tǒng)性的指導(dǎo)。本文旨在對新生兒營養(yǎng)支持臨床指南的核心內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床實(shí)踐提供更為清晰、實(shí)用的思路，幫助醫(yī)護(hù)人員更好地應(yīng)對日常工作中的營養(yǎng)挑戰(zhàn)。一、新生兒營養(yǎng)支持的重要性與目標(biāo)：不僅僅是“喂飽”新生兒期是生長發(fā)育最為迅速的階段，也是生命早期營養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵窗口期。適宜的營養(yǎng)支持不僅能夠滿足新生兒基礎(chǔ)代謝和生長發(fā)育的能量與營養(yǎng)素需求，更能促進(jìn)器官功能成熟，減少并發(fā)癥，改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。對于早產(chǎn)兒而言，宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不足，宮外追趕性生長的需求更為迫切，營養(yǎng)支持的質(zhì)量直接關(guān)系到其存活率和生存質(zhì)量。臨床指南強(qiáng)調(diào)，新生兒營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)包括：1.滿足生理需求：提供適量的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素及礦物質(zhì)，以維持正常的代謝和生理功能。2.促進(jìn)生長發(fā)育：實(shí)現(xiàn)與宮內(nèi)生長速率相匹配或適宜的宮外生長，特別是體重、身長和頭圍的增長，確保追趕性生長的順利進(jìn)行（針對早產(chǎn)兒）。3.維護(hù)腸道功能：早期啟動并逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)，以促進(jìn)腸道黏膜發(fā)育、消化吸收功能成熟及腸道菌群建立，降低感染風(fēng)險。4.減少代謝并發(fā)癥：避免能量和營養(yǎng)素供給失衡導(dǎo)致的高血糖、低血糖、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂等。5.改善遠(yuǎn)期預(yù)后：通過優(yōu)化營養(yǎng)供給，降低腦癱、認(rèn)知障礙、代謝綜合征等遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。二、營養(yǎng)支持的時機(jī)：把握“黃金窗口”指南對于營養(yǎng)支持的啟動時機(jī)給予了高度關(guān)注，強(qiáng)調(diào)“早期營養(yǎng)”甚至“超早期營養(yǎng)”的理念。腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動：對于生命體征穩(wěn)定的新生兒，應(yīng)在生后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。即使是極低出生體重兒（VLBW），只要病情允許，也提倡在生后24-48小時內(nèi)開始微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（MEF）。早期微量喂養(yǎng)有助于促進(jìn)腸道蠕動、激素分泌及黏膜成熟，為后續(xù)足量喂養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。腸外營養(yǎng)的啟動：當(dāng)新生兒無法通過腸內(nèi)途徑獲得足夠營養(yǎng)（如嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受、消化道畸形、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）時，應(yīng)及時啟動腸外營養(yǎng)。對于超早產(chǎn)兒、超低出生體重兒（ELBW）或預(yù)計短期內(nèi)無法耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)的新生兒，建議在生后24-48小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，以避免早期蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。三、腸內(nèi)營養(yǎng)：母乳為金，精準(zhǔn)喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是新生兒營養(yǎng)支持的首選途徑，因其符合生理狀態(tài)，有助于腸道功能成熟，并減少感染等并發(fā)癥。母乳的優(yōu)越性與喂養(yǎng)策略：指南一致推薦母乳作為新生兒，特別是早產(chǎn)兒的首選食物。母乳不僅營養(yǎng)成分均衡，還富含免疫活性物質(zhì)、生長因子及益生菌，能顯著降低壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、晚發(fā)性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。*母乳喂養(yǎng)策略：鼓勵母親盡早開奶，實(shí)施袋鼠式護(hù)理以促進(jìn)泌乳。對于早產(chǎn)兒，應(yīng)優(yōu)先使用母親自己的母乳（OMM）；若OMM不足，可考慮捐贈母乳，但需注意捐贈母乳的篩查、處理和保存規(guī)范。*母乳強(qiáng)化：對于出生體重低于特定標(biāo)準(zhǔn)（如<1800g或<2000g，具體參照指南推薦）的早產(chǎn)兒，純母乳可能無法滿足其快速生長對蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)（鈣、磷等）和維生素的需求，需在母乳中添加母乳強(qiáng)化劑（HMF），直至嬰兒達(dá)到適宜的體重增長和營養(yǎng)狀況。配方奶的選擇：當(dāng)母乳不可得或存在禁忌時，應(yīng)根據(jù)新生兒的胎齡、體重及臨床狀況選擇適宜的配方奶。*早產(chǎn)兒配方奶：適用于早產(chǎn)兒及低出生體重兒，其能量密度、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及礦物質(zhì)含量均經(jīng)過優(yōu)化，以滿足其特殊需求。*足月兒配方奶：適用于無特殊營養(yǎng)需求的足月兒。*特殊配方奶：如深度水解蛋白配方、氨基酸配方、無乳糖配方等，用于特定疾病狀態(tài)的新生兒（如牛奶蛋白過敏、乳糖不耐受等）。喂養(yǎng)方式與管理：*喂養(yǎng)途徑：包括經(jīng)口喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)或奶瓶喂養(yǎng)）和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管）。對于吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力尚未成熟的早產(chǎn)兒，管飼喂養(yǎng)是主要方式。*喂養(yǎng)頻率與速度：根據(jù)新生兒的耐受情況決定。微量喂養(yǎng)可采用持續(xù)或間歇輸注；隨著日齡增長和耐受度提高，逐漸增加喂養(yǎng)量和濃度，過渡到足量喂養(yǎng)。指南通常會提供基于體重的起始喂養(yǎng)量、每日增加量及最大喂養(yǎng)量建議。*喂養(yǎng)耐受性評估：密切監(jiān)測喂養(yǎng)后有無腹脹、嘔吐、胃殘余量增多、排便異常及呼吸暫停/心動過緩等情況。對于喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)分析原因，調(diào)整喂養(yǎng)策略（如減慢增加速度、改變喂養(yǎng)方式或更換配方），而非盲目停止喂養(yǎng)。四、腸外營養(yǎng)：精準(zhǔn)配方，安全輸注當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足新生兒全部營養(yǎng)需求時，腸外營養(yǎng)（PN）是重要的營養(yǎng)支持手段。適應(yīng)癥：主要包括嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受、NEC、消化道畸形術(shù)前術(shù)后、嚴(yán)重感染、呼吸循環(huán)衰竭等導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施或攝入不足的情況。途徑選擇：*外周靜脈：適用于短期（通常<14天）、滲透壓不高的PN溶液輸注，對血管刺激性較小，但輸液量受限。*中心靜脈：包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、臍靜脈導(dǎo)管（UVC，僅限新生兒早期短期使用）和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。適用于需長期PN支持或輸注高滲透壓溶液的新生兒，可提供更高的能量和營養(yǎng)素密度。腸外營養(yǎng)配方組成與調(diào)整：PN配方應(yīng)個體化，根據(jù)新生兒的胎齡、體重、日齡、臨床狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。*葡萄糖：是PN的主要能量來源。起始輸注速率和濃度需根據(jù)胎齡和血糖水平調(diào)整，避免高血糖或低血糖。*氨基酸：是PN的關(guān)鍵組成部分，提供蛋白質(zhì)合成的原料。強(qiáng)調(diào)早期、足量供給。早產(chǎn)兒應(yīng)盡早（生后24-48小時內(nèi)）開始補(bǔ)充氨基酸，起始劑量和每日增加量需遵循指南推薦，并監(jiān)測血尿素氮等指標(biāo)。*脂肪乳劑：提供能量和必需脂肪酸。常用的有大豆油型、中長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）、橄欖油型及魚油型等。起始劑量、輸注速度和每日增加量需謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測血脂、膽紅素及肝功能。*維生素和礦物質(zhì)：所有接受PN的新生兒均需補(bǔ)充復(fù)合維生素和電解質(zhì)。早產(chǎn)兒對鈣、磷、鐵等礦物質(zhì)的需求較高，易發(fā)生缺乏，需特別關(guān)注并及時補(bǔ)充。監(jiān)測與并發(fā)癥防治：PN支持期間，需定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、膽紅素等）、生長指標(biāo)及有無并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)感染、膽汁淤積、代謝性骨病等）。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時調(diào)整PN配方或輸注方式，必要時暫?；蚪K止PN。五、營養(yǎng)狀況評估與監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整，個體化方案新生兒營養(yǎng)支持并非一成不變，需通過持續(xù)、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估來指導(dǎo)和調(diào)整方案。生長指標(biāo)監(jiān)測：定期測量體重（每日或隔日）、身長和頭圍（每周1-2次），繪制生長曲線，并與相應(yīng)的宮內(nèi)生長曲線或?qū)m外生長標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，評估生長速率和趨勢。早產(chǎn)兒的追趕性生長應(yīng)避免過快，以防增加代謝負(fù)擔(dān)。生化指標(biāo)監(jiān)測：根據(jù)營養(yǎng)支持方式（腸內(nèi)、腸外或兩者聯(lián)合）和新生兒狀況，定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血清蛋白、前白蛋白、維生素及礦物質(zhì)水平等，及時發(fā)現(xiàn)和糾正代謝紊亂及營養(yǎng)素缺乏或過量。臨床評估：包括活力、皮膚彈性、皮下脂肪厚度、有無水腫、吸吮能力、排便情況等。六、特殊情況新生兒的營養(yǎng)支持：關(guān)注個體差異對于患有先天性畸形、遺傳代謝病、嚴(yán)重感染、慢性肺部疾病等特殊情況的新生兒，其營養(yǎng)支持需求更為復(fù)雜，需在遵循指南基本原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體疾病特點(diǎn)進(jìn)行個體化方案制定。例如，先天性心臟病新生兒可能存在能量消耗增加、喂養(yǎng)困難，需更高能量密度的喂養(yǎng)；遺傳代謝病新生兒則需特殊的醫(yī)學(xué)配方奶。七、多學(xué)科協(xié)作與家庭參與：營養(yǎng)支持的保障新生兒營養(yǎng)支持是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要新生兒科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作。同時，應(yīng)重視對家長的健康教育與指導(dǎo)，鼓勵母乳喂養(yǎng)，幫助家長理解營養(yǎng)支持的重要性及居家喂養(yǎng)的注意事項(xiàng)，共同促進(jìn)新生兒的健康成長。結(jié)語新生兒營養(yǎng)支持是新生兒重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的核心內(nèi)容之一，其目