醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)簡(jiǎn)報(bào)課件XX有限公司20XX匯報(bào)人：XX目錄醫(yī)保違規(guī)行為05醫(yī)保政策概述01醫(yī)保覆蓋范圍02醫(yī)保支付方式03醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程04醫(yī)保政策的未來(lái)06醫(yī)保政策概述01醫(yī)保政策定義醫(yī)保主要種類(lèi)包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類(lèi)醫(yī)?；靖拍钺t(yī)保是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障公民基本醫(yī)療需求0102政策發(fā)展歷程建國(guó)初，實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療及農(nóng)村合作醫(yī)療。初期醫(yī)療制度1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，后逐步覆蓋全民，進(jìn)入全民醫(yī)保新時(shí)代。醫(yī)保制度改革當(dāng)前政策框架職工醫(yī)保單位繳款入統(tǒng)籌個(gè)人賬戶改革連續(xù)參保提待遇，斷保設(shè)等待期參保激勵(lì)機(jī)制醫(yī)保覆蓋范圍02參保人員類(lèi)別01公務(wù)員及職工公務(wù)員、企事業(yè)單位職工需參加職工醫(yī)保，費(fèi)用由單位和個(gè)人共繳。02城鄉(xiāng)居民未就業(yè)城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童等可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本診療項(xiàng)目涵蓋臨床必需、安全有效的診療服務(wù)。藥品報(bào)銷(xiāo)范圍甲類(lèi)全報(bào)，乙類(lèi)報(bào)80%，丙類(lèi)多自負(fù)。藥品目錄范圍納入范圍包括西藥、中成藥、中藥飲片等不納入范圍滋補(bǔ)、保健、預(yù)防性疫苗等藥品不納入醫(yī)保支付方式03個(gè)人賬戶支付支付門(mén)診、購(gòu)藥等小額醫(yī)療費(fèi)用支付范圍與用途可用于家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支付，實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)家庭共濟(jì)個(gè)人繳納+單位部分劃入（歷史），現(xiàn)主要為個(gè)人繳納資金來(lái)源010203統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付支付方式介紹涵蓋門(mén)診住院等費(fèi)用支付范圍說(shuō)明減輕經(jīng)濟(jì)壓力促資源利用支付作用簡(jiǎn)述特殊病種支付部分特殊病種如糖尿病胰島素治療，免備案直接結(jié)算，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)特殊病種有年度限額，報(bào)銷(xiāo)比例高，如耐藥結(jié)核病醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)90%。限額與比例醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程04報(bào)銷(xiāo)條件與要求必須處于有效醫(yī)保參保狀態(tài)，按時(shí)繳費(fèi)。參保狀態(tài)有效選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需備案。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)材料準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？ǖ茸C明身份資料?；旧矸菪畔l(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等就醫(yī)費(fèi)用資料。醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)銷(xiāo)流程詳解持卡就醫(yī)，直接結(jié)算門(mén)診報(bào)銷(xiāo)01入院登記，出院結(jié)算住院報(bào)銷(xiāo)02備案登記，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)異地報(bào)銷(xiāo)03醫(yī)保違規(guī)行為05違規(guī)行為類(lèi)型個(gè)人違規(guī)行為冒用醫(yī)保憑證，轉(zhuǎn)賣(mài)藥品獲利定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，串換藥品結(jié)算處罰措施01責(zé)令改正要求違規(guī)主體立即停止并糾正行為。02追回醫(yī)?；饘?duì)造成損失的，要求限期退回或追繳款項(xiàng)。防范與教育建立監(jiān)察組織，定期稽核醫(yī)保執(zhí)行情況。01加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管開(kāi)展培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)。02提升自律意識(shí)醫(yī)保政策的未來(lái)06政策改革方向推動(dòng)家庭共濟(jì)，取消門(mén)診起付線，提高報(bào)銷(xiāo)比例。優(yōu)化賬戶管理納入更多高值創(chuàng)新藥，提升中醫(yī)診療報(bào)銷(xiāo)比例。擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍信息化建設(shè)01統(tǒng)一信息平臺(tái)構(gòu)建全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。02智能應(yīng)用場(chǎng)景拓展智能審核、客服等場(chǎng)景，提升醫(yī)保服務(wù)效率。與醫(yī)療改革協(xié)同醫(yī)保支付改革三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制01推行DRG/DIP支付，優(yōu)