2025年病例管理學臨床病例記錄與管理規(guī)范性檢測考試卷及答案一、單項選擇題1.以下關于臨床病例記錄的基本要求，錯誤的是（）A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.可以適當虛構部分內(nèi)容以完善病例答案：D解析：臨床病例記錄必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，嚴禁虛構內(nèi)容，虛構內(nèi)容會嚴重影響病例的真實性和可靠性，不利于醫(yī)療決策和醫(yī)學研究等。所以D選項錯誤。2.首次病程記錄應在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程記錄是對患者入院后首次進行病情分析和診療計劃等的記錄，按照規(guī)定應在患者入院后8小時內(nèi)完成。故答案選B。3.下列哪項不屬于住院病歷的內(nèi)容（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.門診病歷D.手術同意書答案：C解析：住院病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、手術同意書等內(nèi)容。而門診病歷是患者在門診就診時的記錄，不屬于住院病歷的范疇。所以答案是C。4.病程記錄中，日常病程記錄的間隔時間根據(jù)病情而定，一般病?；颊邞ǎ┯涗浺淮巍.每天B.每12小時C.每8小時D.隨時答案：D解析：對于病?；颊?，病情變化迅速且嚴重，需要隨時觀察和記錄病情變化，以便及時調(diào)整治療方案，所以日常病程記錄應隨時記錄。答案選D。5.手術記錄應當在術后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術記錄是對手術過程的詳細記載，按照要求應當在術后24小時內(nèi)完成，以保證記錄的及時性和準確性。因此答案是C。6.關于病例記錄中的簽名，下列說法正確的是（）A.可以由實習醫(yī)生代簽上級醫(yī)生姓名B.簽名應清晰可辨，使用全名C.電子簽名可以隨意使用，無需認證D.醫(yī)生不在時，可以由護士代簽醫(yī)生姓名答案：B解析：病例記錄中的簽名必須清晰可辨，使用全名，以明確責任。實習醫(yī)生不能代簽上級醫(yī)生姓名；電子簽名需要經(jīng)過嚴格認證，確保其合法性和安全性；護士也不能代簽醫(yī)生姓名。所以正確答案是B。7.下列哪項不屬于護理記錄的內(nèi)容（）A.患者的生命體征B.出入量C.醫(yī)生的查房記錄D.護理措施及效果答案：C解析：護理記錄主要記錄患者的生命體征、出入量、護理措施及效果等與護理相關的內(nèi)容。醫(yī)生的查房記錄屬于醫(yī)生的病程記錄范疇，不屬于護理記錄內(nèi)容。故答案選C。8.死亡病例討論記錄應在患者死亡（）周內(nèi)完成。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：死亡病例討論記錄是對死亡病例進行分析總結的重要記錄，應在患者死亡1周內(nèi)完成，以便及時總結經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量。所以答案是A。9.以下關于病例管理的說法，錯誤的是（）A.病例管理的目的是提高醫(yī)療質(zhì)量和效率B.病例管理只需要關注患者的病情，無需考慮其他因素C.病例管理包括病例的收集、整理、存儲和利用等環(huán)節(jié)D.有效的病例管理有助于醫(yī)療資源的合理分配答案：B解析：病例管理不僅要關注患者的病情，還需要考慮患者的社會心理因素、經(jīng)濟狀況等多方面因素，以提供更全面、個性化的醫(yī)療服務。其目的是提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，包括病例的收集、整理、存儲和利用等環(huán)節(jié)，同時有助于醫(yī)療資源的合理分配。所以B選項錯誤。10.門診病歷應在就診結束后（）內(nèi)完成。A.即時B.1小時C.2小時D.當天答案：A解析：門診病歷需要在就診結束后即時完成，以保證記錄的準確性和及時性，避免信息遺漏。故答案選A。二、多項選擇題1.臨床病例記錄的意義包括（）A.為醫(yī)療、教學和科研提供重要資料B.是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)C.反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平D.幫助醫(yī)生總結經(jīng)驗，提高診療水平答案：ABCD解析：臨床病例記錄可以為醫(yī)療、教學和科研提供重要資料，通過對大量病例的分析研究，可以推動醫(yī)學的發(fā)展；在醫(yī)療糾紛處理中，病例記錄是重要的證據(jù)；它也能反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，醫(yī)生可以通過病例記錄總結經(jīng)驗，不斷提高診療水平。所以ABCD選項均正確。2.住院病歷的書寫要求包括（）A.內(nèi)容完整B.文字通順C.字跡清晰D.不得隨意涂改答案：ABCD解析：住院病歷書寫要求內(nèi)容完整，涵蓋患者的各項信息和診療過程；文字通順，便于閱讀和理解；字跡清晰，避免因字跡模糊導致信息錯誤；不得隨意涂改，以保證病歷的原始性和真實性。所以ABCD選項都符合要求。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄需要記錄患者的病情變化，包括癥狀、體征等的改變；重要的輔助檢查結果及對病情判斷的臨床意義；上級醫(yī)師查房提出的意見和建議；以及采取的診療措施及其效果等內(nèi)容。所以ABCD選項均屬于病程記錄的內(nèi)容。4.手術同意書應包括的內(nèi)容有（）A.手術名稱B.手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥C.患者簽署意見并簽名D.醫(yī)師簽名答案：ABCD解析：手術同意書應明確手術名稱，讓患者清楚知道要進行的手術；告知手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者充分了解手術風險；需要患者簽署意見并簽名，表示其知曉并同意手術；同時也需要醫(yī)師簽名，明確責任。所以ABCD選項都正確。5.病例管理的流程包括（）A.病例收集B.病例整理C.病例存儲D.病例利用答案：ABCD解析：病例管理的流程包括病例收集，將患者的各種信息收集起來；病例整理，對收集到的信息進行分類和規(guī)范；病例存儲，采用合適的方式保存病例；病例利用，將病例用于醫(yī)療、教學、科研等方面。所以ABCD選項均是病例管理流程的內(nèi)容。6.護理記錄的書寫原則有（）A.客觀B.準確C.及時D.完整答案：ABCD解析：護理記錄書寫應遵循客觀原則，如實記錄患者的情況；準確記錄各項數(shù)據(jù)和信息；及時記錄病情變化和護理措施；保證記錄內(nèi)容完整，不遺漏重要信息。所以ABCD選項都是護理記錄的書寫原則。7.以下哪些情況需要進行疑難病例討論（）A.診斷不明確的病例B.治療效果不佳的病例C.病情復雜的病例D.涉及多學科的病例答案：ABCD解析：對于診斷不明確、治療效果不佳、病情復雜以及涉及多學科的病例，往往需要組織相關專家進行疑難病例討論，以明確診斷、制定更合理的治療方案。所以ABCD選項的情況都需要進行疑難病例討論。8.病例記錄中，關于日期和時間的記錄要求有（）A.采用公歷紀年B.記錄到分鐘C.急診病歷應注明具體時間D.手術記錄應記錄手術開始和結束時間答案：ABCD解析：病例記錄中日期采用公歷紀年，時間記錄到分鐘，以保證記錄的準確性和規(guī)范性。急診病歷由于病情緊急，需要注明具體時間；手術記錄應詳細記錄手術開始和結束時間。所以ABCD選項的要求都是正確的。9.病歷的保管要求包括（）A.妥善保管B.防止損壞C.防止丟失D.嚴格保密答案：ABCD解析：病歷是患者的重要醫(yī)療檔案，需要妥善保管，防止損壞和丟失，同時要嚴格保密患者的隱私信息，避免信息泄露。所以ABCD選項都是病歷保管的要求。10.以下屬于病例管理系統(tǒng)功能的有（）A.病例錄入B.病例查詢C.病例統(tǒng)計分析D.病例安全管理答案：ABCD解析：病例管理系統(tǒng)應具備病例錄入功能，方便將患者信息輸入系統(tǒng)；病例查詢功能，便于醫(yī)護人員快速查找所需病例；病例統(tǒng)計分析功能，可對大量病例數(shù)據(jù)進行分析；病例安全管理功能，保障病例信息的安全。所以ABCD選項都是病例管理系統(tǒng)的功能。三、填空題1.臨床病例記錄應使用_______墨水筆書寫，要求字跡工整、清晰。___藍黑或碳素2.入院記錄應在患者入院后_______小時內(nèi)完成。___243.會診記錄應另頁書寫，_______會診時由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后_______小時內(nèi)完成。___常規(guī)；484.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，應在搶救結束后_______小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。___65.出院記錄應在患者出院后_______小時內(nèi)完成。___246.病歷中各種檢查報告單應按_______順序粘貼整齊。___檢查時間先后7.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和_______三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。___巡回護士8.死亡記錄應在患者死亡后_______小時內(nèi)完成。___249.病例管理的核心是提高_______和_______。___醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療效率10.護理文書包括_______、_______、_______等。___體溫單；醫(yī)囑單；護理記錄單四、判斷題1.臨床病例記錄可以使用鉛筆書寫。（）答案：×解析：臨床病例記錄要求使用藍黑或碳素墨水筆書寫，鉛筆書寫的內(nèi)容容易模糊和涂改，不能保證記錄的永久性和嚴肅性，所以該說法錯誤。2.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)生代筆，但必須有上級醫(yī)師簽名確認。（）答案：√解析：在實際工作中，上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)生代筆，但為了保證記錄的準確性和責任的明確，必須有上級醫(yī)師簽名確認。所以該說法正確。3.病歷可以隨意復印給患者家屬以外的人員。（）答案：×解析：病歷包含患者的隱私信息，不能隨意復印給患者家屬以外的人員，需要經(jīng)過患者本人或其授權人同意，遵循相關的法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進行復印。所以該說法錯誤。4.手術記錄中可以不記錄手術中使用的醫(yī)療器械和耗材。（）答案：×解析：手術記錄需要詳細記錄手術中使用的醫(yī)療器械和耗材，這對于手術的質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理等都有重要意義。所以該說法錯誤。5.護理記錄只需要記錄患者的病情變化，不需要記錄護理措施。（）答案：×解析：護理記錄不僅要記錄患者的病情變化，還需要記錄采取的護理措施及其效果，以全面反映護理工作的過程和質(zhì)量。所以該說法錯誤。6.病例管理只需要關注患者的醫(yī)療信息，不需要考慮患者的社會信息。（）答案：×解析：病例管理需要綜合考慮患者的醫(yī)療信息和社會信息，如患者的家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況、社會支持等，這些因素都會對患者的治療和康復產(chǎn)生影響。所以該說法錯誤。7.出院小結應包括入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（）答案：√解析：出院小結是對患者住院期間診療情況的總結，應包括入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑等內(nèi)容，以便患者和后續(xù)醫(yī)療人員了解患者的病情和治療情況。所以該說法正確。8.病歷中可以使用自創(chuàng)的簡化字和縮寫詞。（）答案：×解析：病歷書寫應使用規(guī)范的漢字和醫(yī)學術語，不得使用自創(chuàng)的簡化字和縮寫詞，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。所以該說法錯誤。9.死亡病例討論記錄可以不記錄討論的結論和改進措施。（）答案：×解析：死亡病例討論記錄需要詳細記錄討論的過程、結論和改進措施，以便總結經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量。所以該說法錯誤。10.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：√解析：根據(jù)相關法律法規(guī)，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，但電子病歷需要滿足一定的技術和管理要求，以保證其真實性、完整性和安全性。所以該說法正確。五、簡答題1.簡述臨床病例記錄的基本要求。(1).客觀真實：如實記錄患者的病情、癥狀、體征及診療過程，不得虛構或篡改信息。(2).準確及時：記錄的內(nèi)容要準確無誤，時間記錄精確到分鐘，各項檢查結果和數(shù)據(jù)準確。及時完成各項記錄，如入院記錄在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時內(nèi)完成等。(3).完整規(guī)范：內(nèi)容完整，涵蓋患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、診療經(jīng)過等。書寫格式規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學術語和漢字，不得使用自創(chuàng)的簡化字和縮寫詞。(4).清晰工整：使用藍黑或碳素墨水筆書寫，字跡工整、清晰，易于辨認。(5).簽名負責：記錄者應簽署全名，以明確責任。2.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點：歸納患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結果等特點，突出重點。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：闡述診斷的依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結果等。同時列出需要鑒別的疾病，并分析鑒別要點。(3).診療計劃：提出初步的診療方案，包括進一步的檢查項目、治療措施等。3.簡述病程記錄的書寫要求和內(nèi)容。書寫要求：-(1).及時：病?；颊唠S時記錄，病重患者至少每天記錄一次，病情穩(wěn)定患者可3天記錄一次。-(2).真實準確：如實記錄患者病情變化、檢查結果、診療措施及效果等。-(3).規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學術語和格式，簽名清晰。內(nèi)容：-(1).患者的病情變化：包括癥狀、體征的改變，如體溫、血壓、疼痛程度等。-(2).重要的輔助檢查結果及臨床意義：如實驗室檢查、影像學檢查結果等，并分析其對病情診斷和治療的意義。-(3).上級醫(yī)師查房意見：記錄上級醫(yī)師對病情的分析、診斷和治療建議。-(4).診療措施及效果：記錄采取的治療方法，如用藥、手術等，以及治療后的效果。-(5).病情分析和下一步診療計劃：根據(jù)患者病情變化，分析病情發(fā)展趨勢，制定下一步的檢查和治療計劃。4.簡述手術記錄的內(nèi)容。(1).一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院號等。(2).手術日期和時間：記錄手術開始和結束的具體時間。(3).手術名稱：準確填寫手術的名稱。(4).手術者及助手姓名：記錄主刀醫(yī)生和助手的姓名。(5).麻醉方式：如全身麻醉、局部麻醉等。(6).手術經(jīng)過：詳細描述手術的步驟，包括手術切口部位、進入途徑、探查情況、病變的處理、切除組織的情況等。(7).術中出現(xiàn)的情況及處理：如出血、意外損傷等情況及相應的處理措施。(8).手術標本的處理：記錄標本的送檢情況。(9).術后患者情況：如生命體征、送回病房或監(jiān)護室等情況。5.簡述病例管理的重要性。(1).提高醫(yī)療質(zhì)量：通過對病例的規(guī)范記錄和管理，醫(yī)生可以全面了解患者的病情和診療過程，總結經(jīng)驗教訓，不斷改進治療方案，提高診斷和治療的準確性和有效性。(2).保障醫(yī)療安全：完整準確的病例記錄可以為醫(yī)療糾紛的處理提供重要依據(jù)，同時有助于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的醫(yī)療風險，保障患者的醫(yī)療安全。(3).促進醫(yī)學研究：大量的病例資料是醫(yī)學研究的寶貴資源，通過對病例的分析和研究，可以發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，探索新的治療方法和藥物。(4).教學培訓：病例記錄可以作為教學資料，用于醫(yī)學生和醫(yī)護人員的培訓，幫助他們提高臨床思維能力和診療水平。(5).合理分配醫(yī)療資源：通過對病例的分析，可以了解不同疾病的發(fā)病率、治療需求等情況，為醫(yī)療資源的合理分配提供依據(jù)，提高醫(yī)療資源的利用效率。6.簡述護理記錄的內(nèi)容和意義。內(nèi)容：-(1).患者的基本信息：姓名、性別、年齡、診斷等。-(2).生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。-(3).出入量：記錄患者的飲水量、食物攝入量、尿量、嘔吐量等。-(4).病情觀察：包括患者的癥狀、體征變化，如疼痛程度、意識狀態(tài)等。-(5).護理措施及效果：記錄采取的護理措施，如翻身、吸氧、給藥等，以及這些措施的效果。-(6).特殊護理記錄：如傷口護理、管道護理等情況。意義：-(1).反映患者病情：護理記錄可以及時、準確地反映患者的病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。-(2).體現(xiàn)護理工作質(zhì)量：記錄護理措施的實施情況和效果，展示護理人員的工作內(nèi)容和專業(yè)水平。-(3).保障醫(yī)療安全：通過記錄患者的病情和護理情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，采取相應的措施，保障患者的安全。-(4).法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛處理中，護理記錄是重要的法律證據(jù)。-(5).教學和科研：護理記錄可以作為教學資料，用于護理專業(yè)的教學和研究。7.簡述死亡病例討論的目的和內(nèi)容。目的：-(1).總結經(jīng)驗教訓：通過對死亡病例的討論，分析診療過程中的成功與不足之處，總結經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量。-(2).提高業(yè)務水平：促進醫(yī)護人員之間的交流和學習，提高臨床思維能力和診療水平。-(3).改進醫(yī)療工作：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的問題，提出改進措施，完善醫(yī)療管理制度。內(nèi)容：-(1).病情介紹：由主管醫(yī)生介紹患者的基本情況、病情發(fā)展過程、診療經(jīng)過等。-(2).死亡原因分析：討論導致患者死亡的直接原因和間接原因，分析病情的復雜性和特殊性。-(3).診療過程評價：對診斷、治療措施的合理性進行評價，分析是否存在延誤診斷、治療不當?shù)葐栴}。-(4).經(jīng)驗教訓總結：總結本次死亡病例的經(jīng)驗教訓，提出改進措施和建議。-(5).討論結論：形成對本次死亡病例的討論結論，明確責任和改進方向。8.簡述病歷保管的注意事項。(1).妥善保管：病歷應存放在專門的病歷檔案室或存儲設備中，采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保病歷的安全。(2).分類存放：按照一定的規(guī)則對病歷進行分類存放，如按科室、年份等分類，便于查找和管理。(3).嚴格借閱制度：建立嚴格的病歷借閱制度，借閱病歷必須經(jīng)過審批，登記借閱時間、借閱人等信息，并按時歸還。(4).保密原則：嚴格保密患者的病歷信息，防止信息泄露。未經(jīng)患者同意，不得將病歷信息提供給無關人員。(5).定期清理：定期對病歷進行清理，銷毀過期或無保存價值的病歷，但要按照相關規(guī)定進行處理。(6).備份存儲：對于電子病歷，要進行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，備份數(shù)據(jù)應存放在不同的存儲設備或地點，以提高數(shù)據(jù)的安全性。9.簡述電子病歷的優(yōu)勢和存在的問題。優(yōu)勢：-(1).提高工作效率：電子病歷可以實現(xiàn)快速錄入、存儲和檢索，減少了手工書寫和查找病歷的時間，提高了醫(yī)護人員的工作效率。-(2).方便信息共享：電子病歷可以在不同的醫(yī)療機構和科室之間實現(xiàn)信息共享，方便醫(yī)生全面了解患者的病情，提高診斷和治療的準確性。-(3).數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：電子病歷系統(tǒng)可以對大量的病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。-(4).提高病歷質(zhì)量：電子病歷模板和規(guī)范的輸入要求可以保證病歷內(nèi)