2025年普外科案例分析試題及答案一、案例分析題1.患者，男，55歲。右上腹隱痛伴低熱1個(gè)月余。既往有乙型肝炎病史。體檢：肝肋下3cm，質(zhì)硬，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感，脾肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP800μg/L，ALT50U/L，HBsAg（+）。B超檢查：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，直徑約5cm。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及進(jìn)一步的檢查和治療方案?？赡茉\斷：原發(fā)性肝癌。診斷依據(jù)：(1).患者有乙型肝炎病史，這是原發(fā)性肝癌的重要危險(xiǎn)因素。(2).右上腹隱痛伴低熱1個(gè)月余，為肝癌常見的臨床表現(xiàn)。(3).肝肋下3cm，質(zhì)硬，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感，提示肝臟有占位性病變。(4).AFP800μg/L，明顯升高，AFP是診斷原發(fā)性肝癌的重要標(biāo)志物。(5).B超檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，直徑約5cm。進(jìn)一步檢查：(1).CT或MRI檢查：可以更清晰地顯示肝臟占位的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等，有助于明確診斷和判斷腫瘤的分期。(2).肝動脈造影：對于一些難以診斷的病例，肝動脈造影可以顯示腫瘤的血供情況，有助于診斷和制定治療方案。(3).肝功能檢查：了解肝臟的功能狀態(tài)，評估患者對手術(shù)等治療的耐受性。(4).凝血功能檢查：了解患者的凝血功能，防止手術(shù)中出血。治療方案：(1).手術(shù)治療：如果患者身體狀況允許，沒有手術(shù)禁忌證，手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的首選方法?？梢愿鶕?jù)腫瘤的大小、位置等選擇肝部分切除術(shù)或肝葉切除術(shù)。(2).肝動脈化療栓塞（TACE）：對于不能手術(shù)切除的患者，TACE是一種重要的治療方法。通過向肝動脈內(nèi)注入化療藥物和栓塞劑，阻斷腫瘤的血供，達(dá)到治療腫瘤的目的。(3).射頻消融、微波消融等局部治療：對于一些小肝癌患者，射頻消融、微波消融等局部治療方法可以達(dá)到與手術(shù)切除相似的效果。(4).靶向治療和免疫治療：對于晚期肝癌患者，靶向治療和免疫治療可以延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。2.患者，女，40歲。突發(fā)上腹部劇烈疼痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐。既往有膽囊結(jié)石病史。體檢：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。急性痛苦面容，上腹部壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞0.90。B超檢查：膽囊增大，壁厚，膽汁透聲差，膽囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及治療方案?？赡茉\斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：(1).患者有膽囊結(jié)石病史，膽囊結(jié)石是引起急性膽囊炎的常見原因。(2).突發(fā)上腹部劇烈疼痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，為急性膽囊炎的典型癥狀。(3).體溫38.5℃，白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞0.90，提示有炎癥反應(yīng)。(4).上腹部壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性，是急性膽囊炎的重要體征。(5).B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，壁厚，膽汁透聲差，膽囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，支持急性膽囊炎的診斷。治療方案：(1).非手術(shù)治療：(a).禁食、胃腸減壓：減少胃腸道內(nèi)容物對膽囊的刺激，減輕膽囊的負(fù)擔(dān)。(b).抗感染治療：選用敏感的抗生素，控制炎癥。(c).解痙止痛：使用解痙藥物，如阿托品、山莨菪堿等，緩解膽囊痙攣，減輕疼痛。(d).營養(yǎng)支持：補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者的生理平衡。(2).手術(shù)治療：(a).膽囊切除術(shù)：是治療急性膽囊炎的根本方法。如果患者病情允許，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。(b).膽囊造瘺術(shù)：對于一些病情危重、不能耐受膽囊切除術(shù)的患者，可以先做膽囊造瘺術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。3.患者，男，60歲。反復(fù)右下腹疼痛10年，加重伴發(fā)熱、嘔吐2天。既往有慢性闌尾炎病史。體檢：體溫39℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，可觸及一包塊，邊界不清，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞20×10?/L，中性粒細(xì)胞0.95。腹部X線平片：右下腹可見一液氣平面。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及治療方案?？赡茉\斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作并闌尾周圍膿腫形成。診斷依據(jù)：(1).患者有慢性闌尾炎病史，反復(fù)右下腹疼痛10年，此次疼痛加重伴發(fā)熱、嘔吐2天，符合慢性闌尾炎急性發(fā)作的表現(xiàn)。(2).體溫39℃，白細(xì)胞20×10?/L，中性粒細(xì)胞0.95，提示有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。(3).右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，可觸及一包塊，邊界不清，有壓痛，考慮闌尾周圍膿腫形成。(4).腹部X線平片：右下腹可見一液氣平面，支持闌尾周圍膿腫的診斷。治療方案：(1).非手術(shù)治療：(a).禁食、胃腸減壓：減少胃腸道內(nèi)容物對闌尾周圍膿腫的刺激，減輕炎癥反應(yīng)。(b).抗感染治療：選用敏感的抗生素，足量、足療程使用，控制炎癥。(c).營養(yǎng)支持：補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，維持患者的生理平衡。(d).物理治療：局部熱敷、紅外線照射等，促進(jìn)炎癥吸收。(2).手術(shù)治療：(a).膿腫切開引流術(shù)：如果經(jīng)過非手術(shù)治療，膿腫無縮小趨勢，或出現(xiàn)全身中毒癥狀加重等情況，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開引流術(shù)。(b).闌尾切除術(shù)：在膿腫消退3個(gè)月后，可考慮行闌尾切除術(shù)，以防止闌尾炎復(fù)發(fā)。4.患者，男，50歲。因腸梗阻入院治療?；颊吒雇?、腹脹、嘔吐3天，停止排氣排便2天。體檢：腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞10×10?/L，中性粒細(xì)胞0.70，血鉀3.0mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯90mmol/L。腹部X線平片：多個(gè)階梯狀液氣平面。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)、水電解質(zhì)紊亂情況及治療方案。可能診斷：機(jī)械性腸梗阻。診斷依據(jù)：(1).患者有腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等典型的腸梗阻癥狀。(2).腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，是機(jī)械性腸梗阻的重要體征。(3).腹部X線平片：多個(gè)階梯狀液氣平面，支持腸梗阻的診斷。水電解質(zhì)紊亂情況：患者血鉀3.0mmol/L，低于正常范圍，存在低鉀血癥。血鈉135mmol/L，血氯90mmol/L，基本在正常范圍內(nèi)。治療方案：(1).非手術(shù)治療：(a).禁食、胃腸減壓：減少胃腸道內(nèi)容物的積聚，減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)。(b).糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)患者的水電解質(zhì)紊亂情況，補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。(c).抗感染治療：選用適當(dāng)?shù)目股?，預(yù)防和控制腸道細(xì)菌感染。(d).中醫(yī)中藥治療：如復(fù)方大承氣湯等，促進(jìn)腸道蠕動，緩解腸梗阻癥狀。(2).手術(shù)治療：(a).手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)過非手術(shù)治療無效，或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，如腹痛劇烈、嘔吐頻繁、體溫升高、白細(xì)胞增多等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。(b).手術(shù)方式：根據(jù)腸梗阻的原因、部位、性質(zhì)等選擇合適的手術(shù)方式，如粘連松解術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸造口術(shù)等。5.患者，女，35歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊2個(gè)月，無疼痛。體檢：右側(cè)乳房外上象限可觸及一腫塊，直徑約3cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，無壓痛。腋窩可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度可。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及進(jìn)一步的檢查和治療方案?？赡茉\斷：乳腺癌。診斷依據(jù)：(1).患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊2個(gè)月，無疼痛，無痛性乳房腫塊是乳腺癌的常見癥狀之一。(2).右側(cè)乳房外上象限可觸及一腫塊，直徑約3cm，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，這些特征符合乳腺癌的表現(xiàn)。(3).腋窩可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度可，提示可能有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步檢查：(1).乳腺鉬靶X線攝影：可以發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的微小鈣化灶，有助于早期乳腺癌的診斷。(2).乳腺超聲檢查：可以清晰地顯示乳房腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等情況，判斷腫塊的性質(zhì)。(3).乳腺磁共振成像（MRI）：對于一些難以診斷的病例，MRI可以提供更詳細(xì)的信息，有助于診斷和分期。(4).細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除活檢：通過獲取腫塊組織進(jìn)行病理檢查，是診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。治療方案：(1).手術(shù)治療：(a).乳腺癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)，適用于較晚期的乳腺癌患者。(b).乳腺癌改良根治術(shù)：切除乳房和腋窩淋巴結(jié)，保留胸大肌或胸大、小肌，是目前常用的手術(shù)方式。(c).保乳手術(shù)：切除乳房腫塊及周圍部分正常組織，術(shù)后進(jìn)行放療，適用于早期乳腺癌患者。(2).化療：在手術(shù)前后進(jìn)行化療，可以殺死癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)率。(3).放療：對于保乳手術(shù)患者，放療是必不可少的治療手段。對于局部晚期乳腺癌患者，放療可以縮小腫瘤體積，緩解癥狀。(4).內(nèi)分泌治療：對于雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療可以降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。(5).靶向治療：對于人表皮生長因子受體2（HER-2）陽性的乳腺癌患者，靶向治療可以特異性地作用于癌細(xì)胞，提高治療效果。6.患者，男，65歲。因便血、大便習(xí)慣改變3個(gè)月入院。患者近3個(gè)月來，大便次數(shù)增多，每日3-5次，有時(shí)為稀便，有時(shí)帶有暗紅色血液，無腹痛。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制良好。體檢：腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。直腸指診：距肛門7cm處可觸及一腫物，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動度差。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及進(jìn)一步的檢查和治療方案?？赡茉\斷：直腸癌。診斷依據(jù)：(1).患者有便血、大便習(xí)慣改變3個(gè)月，這是直腸癌的常見癥狀。(2).直腸指診：距肛門7cm處可觸及一腫物，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動度差，符合直腸癌的表現(xiàn)。進(jìn)一步檢查：(1).結(jié)腸鏡檢查及活檢：結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察直腸和結(jié)腸內(nèi)的情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。(2).腹部CT或MRI檢查：了解腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有助于制定治療方案。(3).腫瘤標(biāo)志物檢查：如癌胚抗原（CEA）等，可作為治療效果和復(fù)發(fā)監(jiān)測的指標(biāo)。治療方案：(1).手術(shù)治療：(a).經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于距肛門5cm以上的直腸癌患者，可保留肛門括約肌功能。(b).腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：適用于距肛門5cm以下的直腸癌患者，需要切除肛門，做永久性結(jié)腸造口。(2).新輔助化療和放療：對于局部進(jìn)展期直腸癌患者，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療和放療可以縮小腫瘤體積，降低分期，提高手術(shù)切除率和保肛率。(3).輔助化療：術(shù)后進(jìn)行輔助化療可以殺死殘留的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)率。(4).靶向治療和免疫治療：對于晚期直腸癌患者，靶向治療和免疫治療可以延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。7.患者，男，45歲。因上消化道出血入院。患者嘔血2次，量約500ml，黑便3次，量約300g。既往有胃潰瘍病史10年。體檢：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。面色蒼白，神志清楚，上腹部壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，白細(xì)胞10×10?/L，血小板150×10?/L。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)、出血量評估及治療方案?？赡茉\斷：胃潰瘍并上消化道出血。診斷依據(jù)：(1).患者有胃潰瘍病史10年，胃潰瘍是上消化道出血的常見原因之一。(2).患者嘔血2次，量約500ml，黑便3次，量約300g，有典型的上消化道出血癥狀。(3).上腹部壓痛，提示胃部可能存在病變。(4).血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，提示有貧血，與出血有關(guān)。出血量評估：(1).患者嘔血約500ml，黑便約300g，一般來說，成人每日消化道出血大于5-10ml，糞便隱血試驗(yàn)可呈陽性；每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250-300ml時(shí)可引起嘔血。綜合考慮，患者的出血量約為800-1000ml。(2).患者血壓90/60mmHg，脈搏100次/分，面色蒼白，提示有休克前期的表現(xiàn)，進(jìn)一步支持出血量較大的判斷。治療方案：(1).一般治療：(a).臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。(b).禁食，密切觀察生命體征、嘔血及黑便情況。(2).補(bǔ)充血容量：(a).快速靜脈滴注生理鹽水、平衡鹽溶液等，以補(bǔ)充血容量。(b).根據(jù)患者的情況，適當(dāng)輸注紅細(xì)胞懸液、血漿等，糾正貧血和休克。(3).止血治療：(a).藥物治療：使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、生長抑素等藥物，抑制胃酸分泌，減少胃酸對胃黏膜的刺激，促進(jìn)止血。(b).內(nèi)鏡治療：通過內(nèi)鏡下注射止血藥物、電凝止血、鈦夾止血等方法，直接止血。(c).介入治療：對于藥物治療和內(nèi)鏡治療無效的患者，可考慮行選擇性動脈造影和栓塞治療。(4).手術(shù)治療：(a).手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效，出血仍持續(xù)不止；或存在胃潰瘍穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。(b).手術(shù)方式：根據(jù)患者的具體情況，可選擇胃大部切除術(shù)等。8.患者，女，30歲。產(chǎn)后1周，出現(xiàn)右側(cè)乳房脹痛、發(fā)熱3天。體檢：體溫38.8℃，右側(cè)乳房外下象限紅腫，壓痛明顯，可觸及一硬塊，邊界不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞0.90。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及治療方案?？赡茉\斷：急性乳腺炎。診斷依據(jù)：(1).患者產(chǎn)后1周，處于哺乳期，這是急性乳腺炎的高發(fā)時(shí)期。(2).右側(cè)乳房脹痛、發(fā)熱3天，符合急性乳腺炎的癥狀。(3).右側(cè)乳房外下象限紅腫，壓痛明顯，可觸及一硬塊，邊界不清，提示乳房有炎癥病變。(4).白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞0.90，提示有炎癥反應(yīng)。治療方案：(1).一般治療：“(a).患側(cè)乳房暫停哺乳，用吸奶器將乳汁吸出，保持乳汁通暢。(b).局部熱敷或理療，促進(jìn)炎癥吸收。(2).抗感染治療：(a).選用青霉素類或頭孢類抗生素，足量、足療程使用，控制炎癥。(b).在使用抗生素期間，應(yīng)避免使用對嬰兒有影響的藥物。(3).切開引流：如果形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意避免損傷乳管，導(dǎo)致乳瘺。(4).中藥治療：可選用清熱解毒、消腫散結(jié)的中藥，如蒲公英、金銀花等，輔助治療急性乳腺炎。9.患者，男，70歲。因腹股溝疝入院?；颊哂覀?cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊5年，近1個(gè)月來腫塊不能回納，伴有疼痛。體檢：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫塊，約8cm×6cm大小，質(zhì)地硬，壓痛明顯，不能回納，陰囊無腫脹。請分析該患者的可能診斷、診斷依據(jù)及治療方案。可能診斷：右側(cè)腹股溝疝嵌頓。診斷依據(jù)：(1).患者右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊5年，有腹股溝疝病史。(2).近1個(gè)月來腫塊不能回納，伴有疼痛，符合腹股溝疝嵌頓的表現(xiàn)。(3).右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫塊，約8cm×6cm大小，質(zhì)地硬，壓痛明顯，不能回納，進(jìn)一步支持腹股溝疝嵌頓的診斷。治療方案：(1).手法復(fù)位：對于嵌頓時(shí)間較短（一般不超過4小時(shí)）、局部壓痛不明顯、無腹膜刺激征的患者，可試行手法復(fù)位。復(fù)位