一般患者護(hù)理記錄書寫一般患者護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。它不僅反映了患者的病情變化和護(hù)理措施的實(shí)施情況，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠等的重要依據(jù)。以下是一份詳細(xì)的內(nèi)容：入院護(hù)理記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因[入院診斷]于[入院時(shí)間]由家屬陪同步入/輪椅推入/平車抬入病房。患者神志清楚/嗜睡/昏迷，精神狀態(tài)良好/一般/較差，營(yíng)養(yǎng)狀況良好/中等/不良，體型正常/肥胖/消瘦。皮膚黏膜色澤正常/蒼白/發(fā)紺，有無(wú)皮疹、破損、水腫等情況。生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg?；颊咦允霈F(xiàn)病史：此次發(fā)病的誘因、起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)（如部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等）、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀等。例如，患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，位于上腹部，程度中等，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)發(fā)熱、腹瀉等不適。既往史：詢問(wèn)患者既往的健康狀況，是否患過(guò)其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，以及疾病的診斷、治療情況和目前的用藥情況。例如，患者既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓]mmHg，一直規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制尚可。個(gè)人史：了解患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、吸煙飲酒史等。如患者有吸煙史[X]年，平均[X]支/天；有飲酒史[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲白酒[X]兩。家族史：詢問(wèn)患者家族中是否有類似疾病的發(fā)生。例如，患者家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病史。過(guò)敏史：明確患者是否對(duì)藥物、食物等過(guò)敏。如患者對(duì)青霉素過(guò)敏，用藥后曾出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀。入院后護(hù)理措施：安置患者于合適的病房，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化、心電圖等。根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療，如吸氧、建立靜脈通道等。向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知疾病相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)等。首次護(hù)理記錄后的日常護(hù)理記錄病情觀察1.生命體征每日定時(shí)測(cè)量并記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察生命體征的變化趨勢(shì)，判斷患者的病情是否穩(wěn)定。例如，患者今日體溫波動(dòng)在37.237.8℃之間，較前一日稍有升高，考慮可能存在感染，已報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)一步檢查。脈搏7882次/分，節(jié)律整齊；呼吸1820次/分，平穩(wěn)；血壓130/80135/85mmHg，在正常范圍內(nèi)。2.癥狀觀察密切觀察患者的主要癥狀，如疼痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難等。記錄癥狀的變化情況，包括癥狀的緩解或加重、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。例如，患者仍訴腹痛，程度較前減輕，為間歇性隱痛，發(fā)作頻率較前減少，約34次/天，每次持續(xù)約1015分鐘?？人暂^前好轉(zhuǎn)，咳痰量減少，為白色黏痰，容易咳出。3.意識(shí)狀態(tài)對(duì)于神志清楚的患者，觀察其精神狀態(tài)、反應(yīng)能力、定向力等。對(duì)于意識(shí)障礙的患者，密切觀察意識(shí)障礙的程度變化，如嗜睡、昏睡、昏迷等。例如，患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能正確回答問(wèn)題，定向力正常。4.皮膚情況檢查患者的皮膚完整性，有無(wú)壓瘡、皮疹、破損等。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要特別注意骨隆突處皮膚的情況。如患者骶尾部皮膚完整，無(wú)紅腫、破損；雙下肢皮膚無(wú)水腫，色澤正常。治療護(hù)理1.用藥護(hù)理記錄患者所用藥物的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及用藥后的反應(yīng)。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。例如，患者今日遵醫(yī)囑使用了抗生素[具體藥物名稱]，用藥后未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。目前患者腹痛癥狀較前減輕，考慮藥物治療有效。2.輸液護(hù)理觀察輸液的速度、輸液部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲漏等情況。保持輸液通暢，及時(shí)更換液體。如患者正在輸入生理鹽水[具體劑量]+藥物[具體藥物名稱]，輸液速度為[具體滴數(shù)]滴/分，輸液部位無(wú)紅腫、疼痛，液體輸注順利。3.特殊治療護(hù)理對(duì)于進(jìn)行特殊治療的患者，如吸氧、霧化吸入、導(dǎo)尿等，記錄治療的實(shí)施情況及效果。例如，患者給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量為[具體氧流量]L/min，吸氧后患者呼吸困難癥狀較前緩解，血氧飽和度維持在95%98%之間。生活護(hù)理1.飲食護(hù)理了解患者的飲食情況，包括飲食的種類、攝入量等。根據(jù)患者的病情和治療需要，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。例如，患者今日進(jìn)食情況良好，早餐進(jìn)食了一碗小米粥、一個(gè)雞蛋；午餐進(jìn)食了米飯、青菜和瘦肉，食量較前增加。告知患者繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、油膩食物。2.排泄護(hù)理觀察患者的大小便情況，包括大小便的次數(shù)、量、性狀等。對(duì)于便秘或尿潴留的患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如患者今日大便1次，為黃色軟便，無(wú)干結(jié)；小便正常，每日尿量約15002000ml。3.活動(dòng)與休息評(píng)估患者的活動(dòng)能力，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和休息。對(duì)于臥床患者，協(xié)助其翻身、拍背，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。例如，患者今日可在病房?jī)?nèi)自行活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯不適。指導(dǎo)患者注意休息，避免過(guò)度勞累。心理護(hù)理觀察患者的心理狀態(tài)，了解患者的心理需求。對(duì)于存在焦慮、恐懼等不良情緒的患者，給予心理支持和安慰。例如，患者對(duì)疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行了溝通交流，向患者介紹了疾病的治療方法和成功案例，緩解了患者的焦慮情緒。患者表示會(huì)積極配合治療。病情變化時(shí)的護(hù)理記錄當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、處理措施及處理后的效果。例如，患者于[具體時(shí)間]突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30次/分，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予患者半臥位，吸氧，氧流量調(diào)至[具體氧流量]L/min。遵醫(yī)囑給予藥物[具體藥物名稱]靜脈注射。經(jīng)過(guò)處理后，患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，呼吸頻率降至22次/分，口唇發(fā)紺減輕。手術(shù)患者護(hù)理記錄術(shù)前護(hù)理記錄手術(shù)前，記錄患者的一般情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及心理狀態(tài)。評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，包括手術(shù)的方式、麻醉方法、術(shù)前注意事項(xiàng)等。例如，患者定于明日在全身麻醉下行[手術(shù)名稱]，今日已完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果均正常。患者情緒緊張，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹了手術(shù)的相關(guān)情況，緩解了患者的緊張情緒?；颊咭押炇鹗中g(shù)知情同意書，術(shù)前禁食禁水已落實(shí)。術(shù)后護(hù)理記錄術(shù)后返回病房時(shí)，記錄患者的麻醉清醒情況、生命體征、傷口情況、引流管情況等。觀察患者有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、感染、疼痛等。例如，患者于[手術(shù)結(jié)束時(shí)間]在全身麻醉下行[手術(shù)名稱]后返回病房，神志清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。留置腹腔引流管一根，引流通暢，引出淡血性液體約[具體量]ml。給予患者去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后密切觀察患者的病情變化，記錄傷口的愈合情況、引流液的量和性質(zhì)、胃腸道功能恢復(fù)情況等。如患者術(shù)后第1天，傷口疼痛較明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物[具體藥物名稱]后疼痛緩解。腹腔引流液為暗紅色血性液體，量約[具體量]ml，較前減少。患者未排氣，囑患者床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。出院護(hù)理記錄在患者出院前，記錄患者的病情轉(zhuǎn)歸情況、出院指導(dǎo)內(nèi)容。評(píng)估患者的康復(fù)情況，向患者及家屬進(jìn)行出院后的健康宣教，包括飲食、休息、用藥、復(fù)診等方面的注意事項(xiàng)。例如，患者經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，今日出院。目前患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，已拆線。囑患者出院后注意休息，避免勞累，保持傷口清潔干燥，避免沾水。飲食上繼續(xù)保持清淡、