醫(yī)院感染管理辦法第一章總則為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《傳染病防治法》《醫(yī)療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關危險因素進行的預防、診斷和控制活動。各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。第二章組織管理衛(wèi)生行政部門職責衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。醫(yī)療機構職責醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及人員設置住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有專人負責醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理委員會組成及職責醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。醫(yī)院感染管理委員會的職責是：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及人員職責醫(yī)院感染管理部門、分管部門及專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。第三章預防與控制一般規(guī)定醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。醫(yī)療機構應當及時發(fā)現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時報告，分析原因，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。消毒滅菌與隔離醫(yī)療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)院的手術室、重癥監(jiān)護病房、產房、新生兒室、供應室無菌物品存放間、血液透析室、口腔科等重點部門的空氣質量、物體表面和醫(yī)護人員手的衛(wèi)生學符合規(guī)定要求?？咕幬锖侠硎褂冕t(yī)療機構應當建立并落實抗菌藥物臨床應用管理制度。醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，合理使用抗菌藥物，減少或者延緩細菌耐藥。醫(yī)療機構應當建立臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理醫(yī)療機構應當加強對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、儲存、發(fā)放、使用、用后處理的管理，確保其安全、有效。醫(yī)療機構采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，應當從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產品注冊證》的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品。醫(yī)療機構應當建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、驗收、儲存、發(fā)放、使用、用后處理等管理制度，嚴格執(zhí)行并做好記錄。醫(yī)療廢物管理醫(yī)療機構應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療機構應當及時收集本單位產生的醫(yī)療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。醫(yī)療廢物專用包裝物、容器，應當有明顯的警示標識和警示說明。醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療廢物暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。重點部門及環(huán)節(jié)管理1.手術室：手術室的建筑布局、人員配備、工作流程等應當符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。手術器械及物品必須一用一滅菌，嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范。加強手術人員的無菌操作技術培訓，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2.重癥監(jiān)護病房（ICU）：ICU應當配備足夠數量、受過專門訓練、具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。保持室內空氣清新，定期進行空氣消毒和物體表面清潔消毒。加強對患者的基礎護理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，預防交叉感染。3.產房：產房應當嚴格劃分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。產婦分娩前應當進行必要的檢查，發(fā)現有傳染病或者感染跡象的，應當采取相應的隔離措施。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，預防新生兒感染。4.新生兒室：新生兒室應當保持空氣清新，溫度、濕度適宜。工作人員應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸新生兒前后應當洗手或者使用速干手消毒劑消毒雙手。新生兒使用的奶瓶、奶嘴等器具應當一用一消毒。5.消毒供應室：消毒供應室應當根據工作流程合理布局，分為去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。嚴格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。對消毒滅菌后的物品應當進行質量監(jiān)測，合格后方可發(fā)放使用。6.血液透析室：血液透析室應當建立嚴格的消毒隔離制度，對透析設備、透析液、水處理系統(tǒng)等進行定期消毒和維護。加強對患者的血液監(jiān)測，預防血源性感染。第四章人員培訓醫(yī)療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。培訓內容應當包括：醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、規(guī)章、標準和規(guī)范；醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和控制方法；消毒滅菌、隔離技術和醫(yī)療廢物管理等知識；抗菌藥物合理使用知識；職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識等。培訓方式可以采用集中授課、網絡教學、現場演示等多種形式。培訓時間應當根據培訓內容和人員需求合理安排。新上崗人員、進修生、實習生等應當進行崗前醫(yī)院感染知識培訓，時間不得少于3學時。第五章監(jiān)督管理縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。衛(wèi)生行政部門在履行監(jiān)督檢查職責時，有權采取下列措施：進入被檢查單位和傳染病疫情發(fā)生現場調查取證，查閱或者復制有關的資料和采集樣本；責令被檢查單位限期改正。衛(wèi)生行政部門工作人員依法執(zhí)行職務時，應當不少于兩人，并出示執(zhí)法證件，填寫監(jiān)督執(zhí)法文書。監(jiān)督執(zhí)法文書經核對無誤后，應當由衛(wèi)生行政部門工作人員和被檢查單位負責人簽名。被檢查單位負責人拒絕簽名的，衛(wèi)生行政部門工作人員應當注明情況。衛(wèi)生行政部門應當定期對醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理工作進行評價。對發(fā)現的問題，應當責令醫(yī)療機構及時整改，并對整改情況進行跟蹤檢查。第六章罰則醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作；違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范；違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范；未對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，處5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，處5000元以上2萬元以下的罰款，并可以對醫(yī)療機構主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按規(guī)定報告的。衛(wèi)生行政部門工作人員未依法履行監(jiān)督管理職責，或者濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，造成嚴重后果的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第七章附則本辦法中下列用語的含義：醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染