重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作流程梳理重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）作為醫(yī)院集中救治急危重癥患者的核心區(qū)域，其護(hù)理工作具有高風(fēng)險、高強(qiáng)度、高技術(shù)、高協(xié)作的特點?？茖W(xué)、規(guī)范、高效的護(hù)理工作流程是保障患者安全、提升救治質(zhì)量的關(guān)鍵。本文旨在對ICU日常護(hù)理工作流程進(jìn)行系統(tǒng)性梳理，以期為臨床實踐提供參考。一、ICU護(hù)理工作的基本原則在梳理具體流程前，需明確ICU護(hù)理工作的基本原則，這些原則貫穿于護(hù)理工作的始終：1.以患者為中心：一切護(hù)理活動均圍繞患者的病情需求和安全展開。2.安全第一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、無菌操作原則，防范護(hù)理差錯與院內(nèi)感染。3.團(tuán)隊協(xié)作：與醫(yī)生、呼吸治療師、藥師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊緊密配合。4.精準(zhǔn)執(zhí)行：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，精確記錄病情變化，精細(xì)實施各項護(hù)理操作。5.持續(xù)評估：動態(tài)監(jiān)測患者病情，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，調(diào)整護(hù)理方案。二、各班次護(hù)理工作核心流程ICU護(hù)理工作通常實行三班輪轉(zhuǎn)制，各班次既有其核心任務(wù)，又需確保工作的連續(xù)性與無縫交接。（一）晨間護(hù)理與交接班（白班）晨間時段是信息交接、病情評估及制定當(dāng)日護(hù)理計劃的關(guān)鍵時期。1.醫(yī)護(hù)早交班：*時間：通常在每日清晨特定時間進(jìn)行。*形式：多采用集中站立式交班，由夜班護(hù)士重點匯報患者夜間病情變化、治療執(zhí)行情況、檢查結(jié)果、特殊事件及護(hù)理要點。醫(yī)生會補充病情分析和當(dāng)日診療計劃。*內(nèi)容：需涵蓋患者基本信息、主要診斷、生命體征、意識狀態(tài)、氧療方式及參數(shù)、呼吸機(jī)參數(shù)、出入量、重要檢驗結(jié)果、用藥情況、皮膚狀況、管路情況、特殊護(hù)理需求及注意事項等。2.床旁交接：*目的：確保信息準(zhǔn)確無誤，實現(xiàn)可視化、觸摸式交接。*流程：由夜班護(hù)士帶領(lǐng)白班護(hù)士至患者床旁，按照一定順序（如頭-頸-胸-腹-四肢-背部-管路-儀器）逐項交接。*重點：意識、瞳孔、皮膚完整性、引流液顏色性質(zhì)量、輸液通路、傷口情況、約束情況、患者舒適度等。同時檢查各類儀器設(shè)備運行狀態(tài)及參數(shù)設(shè)置。3.晨間護(hù)理執(zhí)行：*患者清潔：協(xié)助或為患者進(jìn)行口腔護(hù)理、面部清潔、協(xié)助翻身叩背、更換床單位及衣物，確保患者舒適，預(yù)防壓瘡及感染。*生命體征測量：按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)測量并記錄。*標(biāo)本采集：根據(jù)醫(yī)囑采集血、尿、便等各類檢驗標(biāo)本，并及時送檢。*協(xié)助患者體位：根據(jù)病情協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防并發(fā)癥。4.醫(yī)囑執(zhí)行與治療護(hù)理：*準(zhǔn)確執(zhí)行晨間醫(yī)囑，如給藥（口服、靜脈、皮下、肌肉等）、輸液、輸血、透析、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整等。*配合醫(yī)生進(jìn)行有創(chuàng)操作，如中心靜脈置管、動脈穿刺、氣管切開等。*密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.病情評估與記錄：*對患者進(jìn)行全面的護(hù)理評估，包括生理、心理、社會等層面。*及時、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理記錄，重點記錄病情變化、治療措施、護(hù)理干預(yù)及效果。（二）午間及下午時段護(hù)理（白班/小夜班銜接）此階段主要是執(zhí)行當(dāng)日治療計劃、動態(tài)監(jiān)測病情、落實各項護(hù)理措施。1.治療與護(hù)理執(zhí)行：*嚴(yán)格按照時間節(jié)點執(zhí)行各項治療，如抗生素輸注、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物維持等。*密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓等有創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，及時記錄并匯報異常。*管理各類管路，確保通暢、固定妥善，觀察引流情況，定期更換敷料。*做好皮膚護(hù)理，定時翻身，檢查受壓部位，預(yù)防壓力性損傷。2.病情觀察與處理：*持續(xù)觀察患者意識、面色、呼吸形態(tài)、尿量、引流液等，警惕病情突變。*對于使用呼吸機(jī)、血液凈化等生命支持設(shè)備的患者，密切監(jiān)測設(shè)備運行狀態(tài)及相關(guān)參數(shù)，確保其正常工作。*及時處理患者的不適主訴，如疼痛、惡心、躁動等，并做好記錄。3.檢查與轉(zhuǎn)運配合：*負(fù)責(zé)患者外出檢查（如CT、X光等）的轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備、途中監(jiān)護(hù)及安全返回。轉(zhuǎn)運前需評估患者耐受情況，備齊搶救物品。4.健康教育與溝通：*適時與清醒患者進(jìn)行溝通，解釋治療護(hù)理措施，緩解其焦慮情緒。*與家屬進(jìn)行必要的病情溝通（通常在規(guī)定探視時間），提供心理支持。5.物品管理與環(huán)境維護(hù)：*保持治療區(qū)域及床單位整潔，及時補充消耗性物品，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。（三）午間及下午時段護(hù)理（白班/小夜班銜接）此階段主要是執(zhí)行當(dāng)日治療計劃、動態(tài)監(jiān)測病情、落實各項護(hù)理措施。1.治療與護(hù)理執(zhí)行：*嚴(yán)格按照時間節(jié)點執(zhí)行各項治療，如抗生素輸注、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物維持等。*密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓等有創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，及時記錄并匯報異常。*管理各類管路，確保通暢、固定妥善，觀察引流情況，定期更換敷料。*做好皮膚護(hù)理，定時翻身，檢查受壓部位，預(yù)防壓力性損傷。2.病情觀察與處理：*持續(xù)觀察患者意識、面色、呼吸形態(tài)、尿量、引流液等，警惕病情突變。*對于使用呼吸機(jī)、血液凈化等生命支持設(shè)備的患者，密切監(jiān)測設(shè)備運行狀態(tài)及相關(guān)參數(shù)，確保其正常工作。*及時處理患者的不適主訴，如疼痛、惡心、躁動等，并做好記錄。3.檢查與轉(zhuǎn)運配合：*負(fù)責(zé)患者外出檢查（如CT、X光等）的轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備、途中監(jiān)護(hù)及安全返回。轉(zhuǎn)運前需評估患者耐受情況，備齊搶救物品。4.健康教育與溝通：*適時與清醒患者進(jìn)行溝通，解釋治療護(hù)理措施，緩解其焦慮情緒。*與家屬進(jìn)行必要的病情溝通（通常在規(guī)定探視時間），提供心理支持。5.物品管理與環(huán)境維護(hù)：*保持治療區(qū)域及床單位整潔，及時補充消耗性物品，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。（四）晚間及夜班護(hù)理夜間患者生理機(jī)能相對平穩(wěn)，但醫(yī)護(hù)人員減少，需更加警惕潛在風(fēng)險，確?；颊甙踩冗^夜間。1.晚間護(hù)理：*協(xié)助患者進(jìn)行晚間個人衛(wèi)生護(hù)理，如口腔護(hù)理、溫水擦浴等。*營造安靜舒適的休息環(huán)境，調(diào)節(jié)燈光、溫濕度。*協(xié)助患者取舒適體位，確保床單位整潔干燥。2.治療與監(jiān)測：*準(zhǔn)確執(zhí)行晚間及夜間醫(yī)囑，如夜間給藥、輸液等。*加強(qiáng)對生命體征、血氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)等的監(jiān)測頻率，尤其注意凌晨時段患者的血壓、血糖等生理指標(biāo)變化。*密切觀察患者睡眠情況，評估睡眠質(zhì)量，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。3.病情觀察與應(yīng)急處理：*夜班是病情變化的高發(fā)時段之一，需加強(qiáng)巡視，特別是對高危患者的重點觀察。*熟練掌握各類應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生心跳呼吸驟停、大出血等緊急情況，能迅速啟動急救流程，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。4.記錄與交班準(zhǔn)備：*及時、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理記錄。*整理患者夜間的各項數(shù)據(jù)（如出入量、生命體征趨勢等），為晨間交班做好準(zhǔn)備，包括書面交班報告和口頭交班要點。*檢查搶救藥品、物品及儀器設(shè)備，確保其處于備用狀態(tài)。三、貫穿各班次的核心護(hù)理內(nèi)容除上述按班次劃分的流程外，以下核心護(hù)理內(nèi)容貫穿于ICU患者護(hù)理的全過程：1.病情動態(tài)監(jiān)測與評估：*生命體征監(jiān)測：心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度是最基本的監(jiān)測項目。*意識狀態(tài)評估：如GCS評分。*呼吸功能評估：呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸音、氧療效果、呼吸機(jī)參數(shù)及波形分析。*循環(huán)功能評估：皮膚顏色、溫度、濕度、毛細(xì)血管充盈時間、尿量、中心靜脈壓、動脈血氣等。*疼痛與鎮(zhèn)靜評估：定期使用疼痛評估量表（如NRS）和鎮(zhèn)靜評估量表（如RASS、SAS）進(jìn)行評估并記錄。*營養(yǎng)狀況評估與支持：根據(jù)患者情況選擇合適的營養(yǎng)支持途徑（腸內(nèi)或腸外），監(jiān)測耐受情況及營養(yǎng)指標(biāo)。2.氣道管理與呼吸支持：*人工氣道護(hù)理：氣管插管/氣管切開的固定、濕化、吸痰（嚴(yán)格無菌操作）、氣囊壓力監(jiān)測、口腔護(hù)理、更換敷料等。*呼吸機(jī)管理：熟悉呼吸機(jī)性能，正確設(shè)置參數(shù)，觀察通氣效果，及時處理報警，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。*胸部物理治療：協(xié)助翻身、叩背、體位引流，促進(jìn)痰液排出。3.各類管路護(hù)理：*靜脈通路管理：中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管的維護(hù)，包括沖封管、更換敷料、觀察有無并發(fā)癥等。*引流管護(hù)理：胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管等，需保持通暢，妥善固定，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，記錄并及時傾倒。*尿管護(hù)理：保持通暢，觀察尿量、尿色，定期更換，預(yù)防尿路感染。4.感染預(yù)防與控制：*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。*遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。*做好環(huán)境清潔與消毒。*預(yù)防多重耐藥菌感染，落實隔離措施。*加強(qiáng)對深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等醫(yī)院感染的預(yù)防與監(jiān)測。5.皮膚黏膜護(hù)理：*預(yù)防壓瘡：定期翻身（通常每2小時一次或根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果調(diào)整），使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。*口腔護(hù)理：每日至少進(jìn)行兩次，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染和潰瘍。*眼睛護(hù)理：對于眼瞼不能閉合的患者，需使用人工淚液或凡士林紗布保護(hù)角膜。6.安全護(hù)理：*預(yù)防墜床與跌倒：對于躁動或意識不清的患者，合理使用床檔，必要時遵醫(yī)囑使用約束帶，并注意約束部位的皮膚保護(hù)。*預(yù)防非計劃性拔管：妥善固定各類管路，評估患者意識和合作程度，必要時使用鎮(zhèn)靜約束。*用藥安全：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7.心理護(hù)理與人文關(guān)懷：*ICU患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、譫妄等心理問題。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者心理需求，提供個性化心理支持。*對于清醒患者，給予充分的信息支持和情感安慰，鼓勵其表達(dá)感受。*尊