腦血管病防治指南

（2024年版）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)腦血管病相關(guān)定義及疾病負(fù)擔(dān)01一、腦血管病的相關(guān)定義缺血性腦血管病?腦梗死：又稱缺血性卒中，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)或存在經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的新發(fā)腦梗死灶。?短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack，TIA）：指由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，臨床癥狀一般多在1-2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上沒(méi)有急性腦梗死的證據(jù)。一、腦血管病的相關(guān)定義缺血性腦血管病?腦梗死：出血性腦血管病?腦出血：原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。?蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHaemorrhage，SAH）：腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的卒中。?顱內(nèi)靜脈血栓形成（CerebralVenousThrombosis,CVT）：由多種病因所致的腦靜脈或靜脈竇回流受阻的一組血管疾病。二、腦血管病的疾病負(fù)擔(dān)發(fā)病情況：2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國(guó)每年新發(fā)卒中約394萬(wàn)例，占全球新發(fā)病例的1/3，發(fā)病以缺血性卒中為主，約占72%，腦出血占22%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占6%現(xiàn)患病的卒中患者達(dá)2800多萬(wàn)人。?死亡情況：2021年中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)因卒中死亡占總死亡的23%。?年齡與性別特征：2013年中國(guó)腦血管病流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)人群首發(fā)卒中的平均年齡為66歲，病例中男性居多。二、腦血管病的疾病負(fù)擔(dān)城鄉(xiāng)與地域差異：農(nóng)村地區(qū)卒中發(fā)病率、患病率和死亡率均高于城市地區(qū)從地域上看，東北地區(qū)的卒中標(biāo)化發(fā)病率和死亡率居前，華中地區(qū)的卒中標(biāo)化患病率最高。?疾病負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)：過(guò)去三十年，我國(guó)由卒中造成過(guò)早死亡的疾病負(fù)擔(dān)明顯下降，但其造成殘疾的疾病負(fù)擔(dān)仍在上升。腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的標(biāo)化發(fā)病率、患病率、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但作為主要亞型的缺血性卒中的標(biāo)化發(fā)病率和患病率仍繼續(xù)增長(zhǎng)。二、腦血管病的疾病負(fù)擔(dān)未來(lái)挑戰(zhàn)：未來(lái)三十年，我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加深，加之不健康生活方式普遍存在以及院前延遲、溶栓率低、二級(jí)預(yù)防依從性差等問(wèn)題，卒中負(fù)擔(dān)可能快速增長(zhǎng)，將給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。因此，科學(xué)有效的卒中防治刻不容緩。腦血管病急救02一、提高早期識(shí)別能力?樹(shù)立“時(shí)間就是大腦”觀念，推廣使用“中風(fēng)120”口訣、“BEFAST”口訣等快速識(shí)別腦血管病早期癥狀的工具。?“中風(fēng)120”口訣?“1”代表“看到1張不對(duì)稱的臉”；?“2”代表“2只手臂是否出現(xiàn)單側(cè)無(wú)力”；?“0”代表“聆（零）聽(tīng)講話是否清晰”。一、提高早期識(shí)別能力?“BEFAST”口訣?“B”是指平衡（Balance），平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；?“E”是指眼睛（Eyes），突然的視力變化，視物困難，或者一過(guò)性黑蒙；?“F”是指面部（Face），面部不對(duì)稱，口角歪斜；?“A”是指手臂（Arms），手臂突然出現(xiàn)無(wú)力感或者麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；?“S”是指言語(yǔ)（Speech），說(shuō)話含混、不能理解別人的語(yǔ)言；?“T”是指時(shí)間（Time），時(shí)間是至關(guān)重要的。?如果有以上任何一個(gè)癥狀突然發(fā)生，則有可能是卒中。要立刻撥打急救電話，把握好最佳治療時(shí)機(jī)。二、優(yōu)化院前急救流程?提升院前卒中急救能力，完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化呼叫響應(yīng)、派遣、現(xiàn)場(chǎng)處置及轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)的緊密銜接。盡量在再灌注時(shí)間窗內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至具備卒中救治能力的醫(yī)院。鼓勵(lì)采用移動(dòng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，在急救車內(nèi)或急救現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)溶栓評(píng)估和治療，實(shí)現(xiàn)“上車即入院”。三、提高院內(nèi)救治效率?暢通院內(nèi)急救通道建立急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、心血管科、檢驗(yàn)科和麻醉科等多學(xué)科協(xié)作機(jī)制共同制定和執(zhí)行急性卒中治療方案縮短從入院到治療的時(shí)間提高卒中救治效果。腦血管病預(yù)防03一、概述腦血管病預(yù)防主要包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防系發(fā)病前預(yù)防，旨在早期發(fā)現(xiàn)和控制危險(xiǎn)因素，避免或推遲首次腦血管病事件的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防指預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，除危險(xiǎn)因素控制外，還包括病因診斷評(píng)估、針對(duì)病因的藥物和非藥物治療等，循證而有效的二級(jí)預(yù)防是減少?gòu)?fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段。一、人群腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估人群覆蓋35歲以上、有1個(gè)及以上腦血管病主要危險(xiǎn)因素的高危人群。評(píng)估內(nèi)容重點(diǎn)評(píng)估可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，包括：疾病因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、超重肥胖生活方式因素：吸煙、過(guò)量飲酒、不合理膳食、缺乏身體活動(dòng)一、人群腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估模式結(jié)合地區(qū)實(shí)際，創(chuàng)新并加大機(jī)會(huì)性篩查力度。社區(qū)層面：通過(guò)健康服務(wù)設(shè)施測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，建立健康檔案，利用電子數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)提取信息，管理干預(yù)危險(xiǎn)因素人群。個(gè)體層面：開(kāi)展科普宣教，鼓勵(lì)利用評(píng)估模型自我評(píng)估；通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)定期評(píng)估患者情況。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略腦血管病危險(xiǎn)因素控制（一級(jí)預(yù)防核心+二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)）高血壓控制控制目標(biāo)：多數(shù)患者（含合并特定疾病者）<130/80mmHg80歲及以上老年患者<140/90mmHg。干預(yù)措施：確診者立即啟動(dòng)長(zhǎng)期生活方式干預(yù)（減鈉增鉀、合理膳食等）中危及以上者同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，單藥效果不佳可聯(lián)合用藥血壓正常高值人群需改善生活方式。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略腦血管病危險(xiǎn)因素控制（一級(jí)預(yù)防核心+二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)）糖尿病管理檢測(cè)建議：高危人群定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗(yàn)。控制目標(biāo)：HbA1c<7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，避免低血糖和高血糖急癥。干預(yù)措施：全程生活方式干預(yù)（健康膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等）必要時(shí)藥物治療。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略腦血管病危險(xiǎn)因素控制（一級(jí)預(yù)防核心+二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)）血脂異常干預(yù)檢測(cè)建議：高危人群定期檢測(cè)血脂，以低密度脂蛋白膽固醇為首要控制指標(biāo)?？刂颇繕?biāo)：極高危<1.8mmol/L，高危<2.6mmol/L，低/中危<3.4mmol/L。干預(yù)措施：以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，效果不佳時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，定期隨訪。心房顫動(dòng)篩查治療加大篩查力度，提高檢出率。采用CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此進(jìn)行抗凝等治療。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略腦血管病危險(xiǎn)因素控制（一級(jí)預(yù)防核心+二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)）不健康生活方式干預(yù)體重管理：BMI保持在18.5~23.9kg/m2；超重肥胖者每周減重不超過(guò)0.5kg，6個(gè)月內(nèi)減重5%~10%。戒煙限酒：吸煙者盡早戒煙，不吸煙者避免被動(dòng)吸煙；飲酒者減少攝入或戒酒，不酗酒。合理膳食：多樣化膳食，增加全谷、蔬果等攝入；限鹽（≤5g/日）、增鉀、減糖，控制能量攝入。適量運(yùn)動(dòng)：規(guī)律充足活動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，結(jié)合抗阻等訓(xùn)練；老人及慢性病患者需先評(píng)估再制定方案。心理平衡：積極調(diào)適心理，做好壓力管理。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略腦血管病二級(jí)預(yù)防策略腦出血的二級(jí)預(yù)防復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓、抗凝藥物使用、阻塞性睡眠呼吸暫停、不健康生活方式等。重點(diǎn)：所有患者密切監(jiān)測(cè)血壓，長(zhǎng)期控制目標(biāo)<130/80mmHg。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略缺血性卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防病因診斷及危險(xiǎn)分層：通過(guò)頭部CT/MRI、血管及心臟檢查進(jìn)行病因分型；用ABCD2評(píng)分（TIA）、NIHSS量表（缺血性卒中）評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)病因的藥物治療非心源性：采取抗血小板治療，首選阿司匹林或氯吡格雷單藥；特定情況可聯(lián)合用藥90天。心源性（尤其伴心房顫動(dòng)）：以抗凝治療為核心，可選華法林（需監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)2.0~3.0）或新型口服抗凝藥；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化決策啟動(dòng)時(shí)機(jī)。其他病因：動(dòng)脈夾層（首選抗血小板藥物，必要時(shí)支架置入）、遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)（避免風(fēng)險(xiǎn)藥物或用華法林）、煙霧?。ㄋ幬锘虼顦蛐g(shù)）、特殊病因（治療原發(fā)病+抗血小板/抗凝）。手術(shù)干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄：中重度狹窄（≥50%）且符合條件者，可選頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架置入術(shù)；狹窄<50%不推薦。卵圓孔未閉：評(píng)估后若與卒中可能相關(guān)，由醫(yī)患共同決策手術(shù)或藥物治療。二、基于個(gè)體水平的腦血管病預(yù)防策略腦血管病的組織化管理管理目標(biāo)：發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，提供連續(xù)、綜合、個(gè)體化照護(hù)，增強(qiáng)患者依從性和自我管理能力。管理措施：定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素、監(jiān)督執(zhí)行預(yù)防策略、識(shí)別并處理或轉(zhuǎn)診并發(fā)癥。轉(zhuǎn)診情況：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估困難、危險(xiǎn)因素難控制、伴嚴(yán)重急性并發(fā)癥、疑似新并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)難處理、合并其他無(wú)法處理的情況。缺血性卒中和TIA的臨床管理04一、臨床表現(xiàn)缺血性卒中：急性起病以偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、失語(yǔ)、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀為主，部分患者伴隨頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）：臨床表現(xiàn)與缺血性卒中相似但癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，且癥狀體征可完全恢復(fù)，多有反復(fù)發(fā)作史，是缺血性卒中的重要預(yù)警信號(hào)。二、臨床診斷及輔助檢查缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷需結(jié)合臨床特征與輔助檢查主要病因分為五大類：大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型穿支動(dòng)脈疾病型其他病因型病因不確定型二、臨床診斷及輔助檢查影像學(xué)評(píng)估發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的疑似缺血性卒中患者，需盡快完善頭顱CT/MRI檢查以明確診斷。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)且NIHSS評(píng)分≥6分的患者，可行頭顱CT血管成像（CTA）檢查，明確是否存在顱內(nèi)外大血管閉塞，評(píng)估血管內(nèi)機(jī)械取栓治療指征。發(fā)病4.5~24小時(shí)且NIHSS評(píng)分≥4分的患者，可完善多模式影像學(xué)檢查（如CT+CTA+CT灌注成像/MR灌注加權(quán)成像），評(píng)估靜脈溶栓治療指征。二、臨床診斷及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及電生理檢查疑似卒中患者均應(yīng)立即檢查血糖，并完善肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（含INR）、心肌缺血標(biāo)志物和心電圖等檢查。無(wú)口服抗凝藥物史或明顯凝血功能異常病史的患者，不應(yīng)因等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而延誤再灌注治療。三、主要治療措施靜脈溶栓治療發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)無(wú)溶栓禁忌證的缺血性卒中患者，必須盡快行靜脈溶栓治療。發(fā)病時(shí)間未明或4.5~24小時(shí)的患者，可結(jié)合醫(yī)院條件和多模影像學(xué)檢查評(píng)估是否適合靜脈溶栓治療。常用溶栓藥物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原，需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件和患者具體情況綜合選擇。（一）再灌注治療三、主要治療措施血管內(nèi)機(jī)械取栓治療適用于顱內(nèi)外大血管閉塞患者，需謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證者實(shí)施。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞、年齡≥18歲、NIHSS評(píng)分≥6分、ASPECTS≥6分的缺血性卒中患者，符合適應(yīng)證時(shí)應(yīng)行取栓治療。發(fā)病6~24小時(shí)的前循環(huán)梗死患者，需根據(jù)缺血半暗帶情況謹(jǐn)慎評(píng)估后選擇取栓治療。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，ASPECTS3~5分或梗死核心50~100ml的患者，可能從取栓治療中獲益。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的后循環(huán)梗死患者，需充分評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)后考慮取栓治療。（一）再灌注治療三、主要治療措施非心源性卒中：患者發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療；接受靜脈溶栓治療者，通常在溶栓24小時(shí)后啟動(dòng)抗血小板治療（降低出血風(fēng)險(xiǎn)）。NIHSS≤3分的非心源性輕型缺血性卒中和高危TIA（ABCD2評(píng)分≥4分）患者，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（持續(xù)21天），之后轉(zhuǎn)為單藥治療。對(duì)于CYP2C19基因檢測(cè)顯示為功能缺失等位基因（2或3）攜帶者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林方案較氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林更有效。心源性卒中：患者需根據(jù)病情盡早啟動(dòng)抗凝治療。（二）抗栓治療三、主要治療措施密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者，優(yōu)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等誘因；若血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，需進(jìn)行降壓治療，但避免使用導(dǎo)致血壓急劇下降的藥物。準(zhǔn)備接受再灌注治療者，血壓需控制在<180/100mmHg。再灌注治療后，需根據(jù)血管情況控制血壓，并短期內(nèi)復(fù)查CT了解顱內(nèi)情況：血管完全再通者，建議術(shù)后收縮壓盡量避免低于120mmHg。血管未完全再通者，不建議將血壓控制至較低水平。（三）血壓管理三、主要治療措施非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定降脂治療的種類及強(qiáng)度。（四）強(qiáng)化降脂治療三、主要治療措施惡性大腦中動(dòng)脈閉塞伴嚴(yán)重高顱內(nèi)壓的患者，需早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科評(píng)估，考慮行去骨瓣減壓術(shù)。（五）外科手術(shù)治療腦出血的臨床管理05一、臨床表現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)：多在情緒激動(dòng)或劇烈活動(dòng)時(shí)急性發(fā)病，發(fā)病前常無(wú)明顯預(yù)兆，少數(shù)患者有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。典型癥狀：以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)，可伴隨劇烈頭痛、嘔吐、血壓升高、抽搐等嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。二、臨床診斷及輔助檢查病因特征：自發(fā)性腦出血中約85%由高血壓導(dǎo)致，15%為其他原因（如血管異常等）。影像學(xué)檢查：盡快完善頭顱CT/MRI檢查，明確出血部位、出血量，快速評(píng)估血腫擴(kuò)大、腦水腫和腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中青年自發(fā)性腦出血患者需行CTA/MRA檢查，排除血管異常必要時(shí)進(jìn)一步行顱腦數(shù)字減影血管造影（DSA），明確病因（如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等）和責(zé)任血管。三、主要治療措施血壓管理發(fā)病后迅速啟動(dòng)降壓治療，根據(jù)病情調(diào)整至140~180mmHg。病情穩(wěn)定后，需結(jié)合患者合并癥情況和腦灌注狀態(tài)，調(diào)整血壓控制范圍。降壓藥物選擇及劑量調(diào)整需考慮降壓速度、給藥方式、腎功能、合并癥等因素。顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)臥床休息，適度抬高床頭以促進(jìn)頸靜脈回流，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔大小等變化。若患者有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證據(jù)，可靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水降顱壓；用藥期間需監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)和血容量。若顱內(nèi)壓增高治療效果不佳、存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需行外科治療。三、主要治療措施止血治療立即停用所有抗凝和抗血小板藥物，避免加重出血?？鼓委熛嚓P(guān)腦出血的處理：服用華法林的患者，可選用凝血酶原復(fù)合物作為逆轉(zhuǎn)劑。服用新型抗凝藥物的患者，有條件時(shí)可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物。由于特異性止血藥物治療腦出血的臨床療效尚不明確，不常規(guī)使用。三、主要治療措施外科治療幕上腦出血：當(dāng)患者病情持續(xù)惡化或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，可考慮開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，以挽救生命。小腦出血：若患者神經(jīng)功能惡化，存在腦干壓迫和/或腦室梗阻引起的腦積水，或小腦出血體積≥15毫升，建議手術(shù)清除血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床管理06一、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈頭痛，常伴隨惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直可出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失、局灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙等）或癲癇發(fā)作。二、臨床診斷及輔助檢查分類：急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）分為動(dòng)脈瘤性（約80%）和非動(dòng)脈瘤性（約20%）。核心檢查：疑診動(dòng)脈瘤性SAH患者，應(yīng)盡早行頭顱CT/CTA檢查，明確動(dòng)脈瘤診斷及出血嚴(yán)重程度。若CT結(jié)果陰性但臨床高度懷疑SAH，需行腰椎穿刺，通過(guò)腦脊液中的紅細(xì)胞和黃變反應(yīng)確診。顱內(nèi)DSA是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；疑診動(dòng)脈瘤性SAH且首次造影陰性者，需在2~3周后復(fù)查CTA/DSA。病情監(jiān)測(cè)：病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)復(fù)查CT，排除再出血、腦積水等并發(fā)癥。三、主要治療措施病因治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血需盡早行血管內(nèi)介入治療或外科開(kāi)顱手術(shù)，以消除動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式選擇依據(jù)：動(dòng)脈瘤特征（大小、位置、形態(tài)等）、是否伴隨腦內(nèi)血腫、患者年齡及合并癥等。再出血處理未處理動(dòng)脈瘤前，需采取措施預(yù)防再出血：絕對(duì)臥床休息；避免血壓大幅波動(dòng)，收縮壓盡量控制在160mmHg以內(nèi)；預(yù)防便秘、避免情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。三、主要治療措施腦動(dòng)脈痙攣及遲發(fā)性腦缺血處理盡早應(yīng)用尼莫地平，通過(guò)觀察患者神經(jīng)功能及生命體征變化，預(yù)防腦血管痙攣和缺血性損傷。腦脊液引流及腦積水處理動(dòng)脈瘤未處理前：慎重行腰大池引流術(shù)和腦室穿刺外引流術(shù)，避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血。動(dòng)脈瘤處理后：出血量較大者，可行腰大池引流術(shù)，促進(jìn)腦脊液循環(huán)、減少并發(fā)癥；若出現(xiàn)急性腦積水、腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，需行腦室穿刺外引流術(shù)緩解顱內(nèi)壓。顱內(nèi)靜脈血栓形成的臨床管理07二、臨床診斷及輔助檢查起病形式：可急性、亞急性或慢性起病。典型癥狀：頭痛常為首發(fā)癥狀，常伴有惡心、視力模糊、視力喪失、視乳頭水腫、復(fù)視等可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損（如肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙等）或意識(shí)障礙。二、臨床診斷及輔助檢查影像學(xué)檢查首選頭顱CT/CTV和MRI/MRV檢查進(jìn)行初步診斷。磁敏感成像技術(shù)（如SWI序列或T2*-GRE）可提高診斷率，尤其適用于單純皮層靜脈血栓形成的患者。MRI特殊序列（如CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE）可鑒別非血栓性靜脈竇狹窄。若診斷不明確或考慮介入治療，可行DSA檢查。腰椎穿刺檢查應(yīng)及早進(jìn)行腰椎穿刺，以明確顱內(nèi)壓水平，并輔助進(jìn)行病因?qū)W診斷。二、臨床診斷及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血相關(guān)等血液學(xué)檢查，結(jié)合腦脊液相

關(guān)檢查明確感染性和非感染性診斷。D-二聚體水平：升高是重要的診斷參考，但正常水平不能排除顱內(nèi)靜脈血栓形成的可能性。對(duì)病因不明、復(fù)發(fā)或有靜脈血栓家族史的患者，可行血栓形成傾向檢查（如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶

Ⅲ、凝血因子

ⅤLeiden突變等）。三、主要治療措施病因治療感染性因素所致：及早、足量使用敏感抗生素治療，并清除感染來(lái)源。非感染性因素所致：治療原發(fā)病，降低血液高凝狀態(tài)；若為避孕藥物等引起，應(yīng)立即停用此類藥物。抗凝治療急性期：首選低分子肝素（安全性和有效性較高）；也可使用普通肝素，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。急性期后：改為口服抗凝藥物，使用華法林時(shí)需監(jiān)測(cè)INR；使用新型口服抗凝藥前后均需評(píng)估肝腎功能。療程：通常為3~6個(gè)月；根據(jù)血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可延長(zhǎng)至12個(gè)月或更久。三、主要治療措施顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓增高是常見(jiàn)癥狀，可采取調(diào)整體位、過(guò)度通氣、使用滲透性利尿藥等措施。對(duì)于診斷明確的靜脈竇血栓形成患者，可根據(jù)病情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件謹(jǐn)慎選擇血管內(nèi)治療。外科處理若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或腦疝征象，可行患側(cè)去骨瓣減壓術(shù)（伴或不伴血腫清除術(shù)）。腦血管病并發(fā)癥的處理08腦血管病并發(fā)癥的處理顱內(nèi)壓增高特點(diǎn)：是腦血管病急性期常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及意識(shí)水平下降等，是致死的主要原因。治療原則：首要進(jìn)行病因治療。輔助治療包括體位調(diào)節(jié)、過(guò)度通氣、鎮(zhèn)靜及外科治療等措施。發(fā)熱誘因：卒中患者發(fā)熱（體溫>37.6°C）多由繼發(fā)感染或中樞性病變引起。處理：采用物理降溫或藥物控制急性體溫升高，必要時(shí)給予抗感染治療。腦血管病并發(fā)癥的處理血糖異常特點(diǎn)：腦血管病急性期常因應(yīng)激反應(yīng)或既往糖代謝異常出現(xiàn)血糖升高。處理：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；若血糖>10mmol/L，需進(jìn)行降糖治療，治療中需避免低血糖。四、吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)措施：盡早評(píng)估吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，防止誤吸。吞咽困難者早期提供營(yíng)養(yǎng)支持，一般于卒中后3天內(nèi)通過(guò)鼻胃管feeding；需長(zhǎng)期管飼者，必要時(shí)行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。腦血管病并發(fā)癥的處理卒中相關(guān)肺炎誘因：多因活動(dòng)受限、肺不張和誤吸引發(fā)。防治：預(yù)防：條件允許時(shí)盡早活動(dòng)；正確管理氣道、及時(shí)吸痰，縮短氣管插管時(shí)間，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。治療：監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)合理使用抗生素。腦血管病并發(fā)癥的處理上消化道出血臨床表現(xiàn)：嘔吐或胃管引出咖啡色液體、柏油樣大便，伴血壓下降、皮膚濕冷等循環(huán)衰竭癥狀。處理：立即對(duì)癥治療，評(píng)估是否停用抗血小板聚集藥和抗凝藥。必要時(shí)采取胃內(nèi)灌洗、抑酸、使用止血藥，補(bǔ)充血容量以防治休克。常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，可行胃鏡下高頻電凝止血或手術(shù)治療。腦血管病并發(fā)癥的處理泌尿系感染特點(diǎn)：是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)菌血癥或敗血癥。防治：避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管以減少感染風(fēng)險(xiǎn)；注意合理使用抗生素。深靜脈血栓形成和肺栓塞誘因：因卒中后活動(dòng)能力下降、長(zhǎng)期臥床引發(fā)，屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。防治：預(yù)防：早期評(píng)估靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)下肢靜脈血栓時(shí)，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)、抬高下肢；避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液，使用間歇性充氣加壓。治療：已發(fā)生時(shí)，可使用普通肝素、低分子肝素、華法林或新型口服抗凝藥，必要時(shí)行外科治療。腦血管病并發(fā)癥的處理癲癇處理原則：個(gè)體化評(píng)估卒中后癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范應(yīng)用抗癲癇藥物；不推薦長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物。卒中后情感障礙重點(diǎn)：卒中后抑郁嚴(yán)重影響預(yù)后，需加強(qiáng)早期篩查、診斷和治療。評(píng)估：常用漢密爾頓焦慮、抑郁量表等進(jìn)行評(píng)估診斷。治療：以5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥為主，可結(jié)合心理治療、音樂(lè)療法等非藥物治療方式。腦血管病護(hù)理09一、護(hù)理人員要求護(hù)理人員需滿足以下專業(yè)能力要求：知識(shí)儲(chǔ)備：具備腦血管病?？浦R(shí)，定期參加相關(guān)繼續(xù)教育以更新知識(shí)。評(píng)估技能：掌握生命體征監(jiān)測(cè)、格拉斯哥昏迷評(píng)分、肌力和肌張力評(píng)定、吞咽功能評(píng)估、疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、日常生活能力評(píng)定、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等技術(shù)。操作技能：熟練掌握靜脈/動(dòng)脈穿刺、鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰、心肺復(fù)蘇等操作。二、缺血性卒中靜脈溶栓護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)基本護(hù)理要求當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)口角歪斜、偏側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)異常等癥狀時(shí)，立即使用“中風(fēng)120”口訣或“BEFAST”口訣進(jìn)行評(píng)估，并啟動(dòng)綠色通道。遵循“患者到院至給藥時(shí)間不超過(guò)60分鐘”的原則，快速完成用藥前的所有準(zhǔn)備工作。從溶栓前到溶栓結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、意識(shí)、肌力及言語(yǔ)等變化。二、缺血性卒中靜脈溶栓護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓護(hù)理要點(diǎn)溶栓前：檢測(cè)末梢血糖，采集靜脈血標(biāo)本并快速送檢，建立單獨(dú)靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，備好急救藥物。溶栓中及溶栓后24小時(shí)：遵照醫(yī)囑準(zhǔn)備溶栓藥物，配合治療；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)功能等病情變化，做好搶救準(zhǔn)備。靜脈溶栓后：患者初次進(jìn)食水和口服藥前，需進(jìn)行吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、腦血管病的住院護(hù)理定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化，評(píng)估肌力、意識(shí)和營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。注重早期體位管理，對(duì)偏癱患者進(jìn)行良肢位擺放。針對(duì)存在意識(shí)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、排泄等功能障礙的患者，加強(qiáng)巡視；病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。采取措施防止誤吸、跌倒和壓力性損傷的發(fā)生。積極預(yù)防和識(shí)別腦血管病并發(fā)癥，配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，提高用藥安全性與依從性，提升二級(jí)預(yù)防效果。落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理，提高介入或外科手術(shù)前后的護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。鼓勵(lì)成立由?？谱o(hù)士組成的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)隨訪出院患者，提高家庭康復(fù)質(zhì)量，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腦血管病康復(fù)10一、康復(fù)管理模式（三級(jí)康復(fù)）早期康復(fù)收治單位：卒中急性期患者建議收住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元。啟動(dòng)時(shí)機(jī)：患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定、癥狀體征不再進(jìn)展）后，盡早啟動(dòng)康復(fù)評(píng)估與治療。核心目標(biāo)：選擇循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式，防治并發(fā)癥，為后續(xù)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。恢復(fù)期康復(fù)收治單位：卒中患者亞急性期后，建議轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院。干預(yù)方式：由多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)提供正規(guī)治療與康復(fù)指導(dǎo)。核心目標(biāo)：促進(jìn)功能康復(fù)，提高生活自理能力。一、康復(fù)管理模式（三級(jí)康復(fù)）慢性期康復(fù)康復(fù)場(chǎng)所：卒中患者慢性期可轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或家庭繼續(xù)康復(fù)。參與人員：鼓勵(lì)家庭成員（尤其是照護(hù)者）參與患者自我管理計(jì)劃。管理模式：推薦社區(qū)康復(fù)采用全科團(tuán)隊(duì)康復(fù)管理模式，協(xié)調(diào)健康管理，提升康復(fù)效果，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。二、康復(fù)團(tuán)隊(duì)及康復(fù)方案康復(fù)團(tuán)隊(duì)組成核心成員：臨床康復(fù)醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、康復(fù)治療師。擴(kuò)展成員（有條件時(shí)）：心理治療師、社會(huì)工作者等多學(xué)科專業(yè)人員，共同為患者提供全面康復(fù)支持?？祻?fù)方案制定評(píng)估基礎(chǔ)：康復(fù)醫(yī)師在啟動(dòng)治療前，需綜合評(píng)估患者的一般狀態(tài)、功能障礙程度、并發(fā)癥及其他臨床風(fēng)險(xiǎn)，為方案制定提供依據(jù)。方案內(nèi)容：涵蓋功能康復(fù)和生活改善等多方面。個(gè)性化協(xié)作：條件允許時(shí)，神經(jīng)病學(xué)、物理醫(yī)學(xué)、護(hù)理醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等領(lǐng)域?qū)I(yè)人員可共同參與，制定個(gè)性化康復(fù)方案。三、主要神經(jīng)及相關(guān)功能障礙的康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)估內(nèi)容：康復(fù)治療前評(píng)估肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等?？祻?fù)措施：采用良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、站立和平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)治療及物理因子治療等；可應(yīng)用輔具輔助康復(fù)。吞咽障礙康復(fù)方式：通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、攝食訓(xùn)練、吞咽器官功能訓(xùn)練、吞咽輔助療法、神經(jīng)刺激技術(shù)等促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。三、主要神經(jīng)及相關(guān)功能障礙的康復(fù)構(gòu)音障礙康復(fù)技術(shù)：采用松弛訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音器官感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)音訓(xùn)練及言語(yǔ)速度控制訓(xùn)練等，提高發(fā)音、共鳴和韻律等言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制能力。失語(yǔ)癥干預(yù)方法：包括言語(yǔ)和語(yǔ)言治療、強(qiáng)制誘導(dǎo)性語(yǔ)言治療、計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)治療、團(tuán)體治療、音樂(lè)治療等。感覺(jué)障礙針對(duì)癥狀：軀體感覺(jué)、視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)障礙?？祻?fù)手段：采用反復(fù)觸摸感知訓(xùn)練、震動(dòng)刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、間歇性氣壓治療，以及鏡像療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等。三、主要神經(jīng)及相關(guān)功能障礙的康復(fù)認(rèn)知功能障礙篩查原則：在患者意識(shí)和條件許可時(shí)，均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)?？祻?fù)建議：推薦通過(guò)豐富環(huán)境、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方式促進(jìn)康復(fù)，必要時(shí)結(jié)合藥物治療。肩關(guān)節(jié)半脫位防治措施：通過(guò)保持肩胛骨和肱骨頭的正確位置、使用肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置、進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激及運(yùn)動(dòng)療法，預(yù)防和矯正脫位。肩手綜合征預(yù)防手段：通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)和正確肢位擺放進(jìn)行早期預(yù)防。干預(yù)方法：采用物理治療、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療等進(jìn)行早期干