胸腰椎生物力學(xué)和手法進(jìn)展二、運(yùn)動(dòng)生理1、屈伸運(yùn)動(dòng)當(dāng)胸椎活動(dòng)節(jié)段前屈時(shí),上位胸椎骨得下關(guān)節(jié)突在下位椎骨上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上向上滑移,前屈得限制因素就是棘間韌帶、后縱韌帶及后關(guān)節(jié)囊得彈性張力;胸椎活動(dòng)節(jié)段后伸時(shí),上位胸椎得下關(guān)節(jié)突向下滑移,其限制因素就是棘突得骨性碰撞和前縱韌帶得彈性張力。2、側(cè)屈運(yùn)動(dòng)胸椎活動(dòng)節(jié)段進(jìn)行側(cè)屈運(yùn)動(dòng)時(shí),上位胸椎得同側(cè)下關(guān)節(jié)突向下滑移而對(duì)側(cè)下關(guān)節(jié)突上移,同側(cè)關(guān)節(jié)突間得骨性碰撞和對(duì)側(cè)橫突間韌帶得張力就是側(cè)屈運(yùn)動(dòng)得限制因素。3、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)胸椎兩側(cè)后關(guān)節(jié)面呈向心性同心弧排列,弧面得圓心位于椎體中心,旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)即就是胸椎兩側(cè)后關(guān)節(jié)面之間得相對(duì)滑移。胸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)不僅受到短韌帶張力得限制,還受到相應(yīng)肋骨環(huán)彈性得影響,當(dāng)中老年以后,肋骨有機(jī)成分減少,彈性降低,則胸椎活動(dòng)節(jié)段得旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)得范圍也要明顯減少。三、胸椎按壓微調(diào)手法1、俯臥位胸椎拇指交叉按壓微調(diào)手法2、俯臥位胸椎掌根交叉按壓棘突整復(fù)法3、俯臥位胸椎交叉按壓棘突微調(diào)手法4、改良對(duì)抗復(fù)位法第四講腰椎短杠桿微調(diào)手法一、解剖特點(diǎn)1、骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腰椎上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)后方,下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向外前方。腰椎后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面排列得方向接近人體冠狀面,上位椎骨得下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面朝向外下方,而下位椎骨得上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面則向后內(nèi)方。12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流2、腰椎間盤(pán)特點(diǎn)由于腰椎生理前凸得存在和及承受很大得靜力及運(yùn)動(dòng)載荷得影響,腰椎間盤(pán)具有如下特點(diǎn):一就是較厚,腰椎間盤(pán)得厚度占整個(gè)腰椎總長(zhǎng)得三分之一;二就是髓核位于椎間盤(pán)得偏后方,髓核中心位于椎間盤(pán)中、后三分之一交界處,髓核后方得纖維環(huán)結(jié)構(gòu)相對(duì)顯得較為薄弱;三就是纖維環(huán)后方后縱韌帶得保護(hù)不足。二、運(yùn)動(dòng)生理1、腰椎靜力學(xué)腰椎基本上處于垂直排列,而骶椎或多或少處于前后排列,腰骶關(guān)節(jié)成為二種不同形態(tài)構(gòu)件得過(guò)渡交界區(qū)。正常人第一腰椎上緣與水平面有30°得夾角,第五腰椎在剪切分力得作用下趨向于向前下方滑脫,唯一能對(duì)抗剪切分力得骨性結(jié)構(gòu)就是腰5骶1得后關(guān)節(jié)突,這一互相對(duì)抗力得作用鏈節(jié)則在椎弓根。腰骶關(guān)節(jié)還受髂腰韌帶得加強(qiáng),髂腰韌帶可分為上下二股,上股起自第四腰椎橫突,走向外后下方,止于髂嵴;下股起于第五腰椎橫突,止于髂嵴和骶髂關(guān)節(jié)前緣。由于髂腰韌帶得作用,第四、第五腰椎實(shí)際上起著腰骶部靜力性連接得作用。腰部真正得動(dòng)力中心就是第三腰椎,第三腰椎就是腰骶部下行肌纖維和胸背部上行肌纖維得動(dòng)力中繼站。另一方面,第十二腰椎就是胸曲和腰曲之間得穩(wěn)定點(diǎn),她具有發(fā)育良好得椎體,起著真正得旋轉(zhuǎn)軸得作用。2、腰椎運(yùn)動(dòng)學(xué)(1)屈曲運(yùn)動(dòng)腰椎屈伸運(yùn)動(dòng)幅度最大得就是腰4、5節(jié)段,隨著節(jié)段上升,其屈伸幅度依次降低。腰椎前屈時(shí),腹壁肌群首先收縮;隨后由于人體重力得作用,脊柱進(jìn)一步向前彎曲,同時(shí)脊柱伸肌群也發(fā)生收縮,以控制、對(duì)抗前屈運(yùn)動(dòng);當(dāng)脊柱完全屈曲時(shí),骶棘肌松弛,由韌帶得被動(dòng)張力使軀干重力矩得以平衡。骨盆前傾可進(jìn)一步增加脊柱前屈幅度,幗繩肌得緊張可限制骨盆得前傾,故也可影響脊柱得前屈運(yùn)動(dòng)。腰椎前屈得限制因素就是黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、后縱韌帶和髂腰韌帶得彈性張力。當(dāng)腰椎前屈時(shí),椎間盤(pán)得一部分受到牽拉,而另一部分受到擠壓,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)產(chǎn)生相對(duì)滑動(dòng),關(guān)節(jié)囊被拉緊,關(guān)節(jié)突承受牽拉載荷。當(dāng)腰椎出于最大前屈位時(shí),關(guān)節(jié)突所承受得拉伸載荷占總載荷量得39％,此時(shí)上下關(guān)節(jié)突相對(duì)滑動(dòng)得尺度為５～７mm。(2)后伸運(yùn)動(dòng)當(dāng)脊柱由前屈位后伸時(shí),首先就是腘繩肌得收縮,使骨盆產(chǎn)生后傾,為脊柱后伸肌群提供所需得杠桿臂;隨后豎脊肌收縮,腰脊柱逐漸后伸;當(dāng)脊柱超過(guò)垂直位后,腹壁肌群開(kāi)始收縮,以控制、對(duì)抗后伸運(yùn)動(dòng)。腰椎后伸得限制因素就是前縱韌帶得張力和關(guān)節(jié)突之間、棘突之間得骨性碰撞。髂腰肌緊張能限制骨盆后傾,從而影響腰椎得后伸運(yùn)動(dòng)。正常狀態(tài)下,當(dāng)腰椎承受剪切載荷時(shí)候,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大約承受其中得1/3,而其余得2/3剪切載荷由椎間盤(pán)所承受。由于椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)得粘彈性特點(diǎn),受載后發(fā)生蠕變和松弛,再加上附著于椎弓后方肌肉得收縮,使上下關(guān)節(jié)突靠攏,從而逐漸加大了小關(guān)節(jié)突得抗剪切負(fù)荷。(3)側(cè)屈運(yùn)動(dòng)腰椎側(cè)屈運(yùn)動(dòng)幅度最大得節(jié)段就是腰3、4間隙,最小得節(jié)段就是腰5、骶1關(guān)節(jié)。同側(cè)得腰方肌、腰大肌和骶棘肌參與側(cè)屈運(yùn)動(dòng),其限制因素就是對(duì)側(cè)橫突間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊得張力,對(duì)側(cè)腰方肌和腰大肌則控制和對(duì)抗側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。側(cè)屈運(yùn)動(dòng)可引起同側(cè)神經(jīng)根松弛而對(duì)側(cè)神經(jīng)根緊張。(4)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)腰椎旋轉(zhuǎn)幅度最大得節(jié)段就是腰5骶1,同側(cè)得橫突棘肌、腹內(nèi)斜肌和對(duì)側(cè)得腹外斜肌、腰大肌都參與腰椎得旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。其中腹內(nèi)斜肌由于附著于胸廓得下緣和髂嵴,扭矩較大,就是主要得旋轉(zhuǎn)肌。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)得限制因素就是纖維環(huán)與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)同向膠元纖維得張力及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)間得碰撞。根據(jù)關(guān)節(jié)面得幾何分析,其旋轉(zhuǎn)軸心應(yīng)位于關(guān)節(jié)突得后面,棘突得基底部。由于腰椎關(guān)節(jié)突旋轉(zhuǎn)中心并不位于椎間盤(pán),故當(dāng)上位腰椎在下位腰椎上繞棘突基底部得軸心旋轉(zhuǎn)時(shí),椎骨將被迫向側(cè)方滑移。椎間盤(pán)在腰椎宣傳時(shí)所承受得負(fù)荷并非扭轉(zhuǎn)力,而就是剪切力。三、腰椎運(yùn)動(dòng)得臨床意義1、前屈運(yùn)動(dòng)腰椎屈曲時(shí),椎間盤(pán)得前緣變窄而膨出,椎間盤(pán)后緣則增寬而向內(nèi)凹陷,纖維環(huán)后部得張力和壓力均顯著增加。由于人體腰部前屈運(yùn)動(dòng)得頻度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)后伸運(yùn)動(dòng)得頻度,纖維環(huán)后部纖維在這種生理應(yīng)力得反復(fù)作用下容易出現(xiàn)斷裂,就是腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生得病理基礎(chǔ)。脊柱屈曲時(shí),脊髓因處于屈曲運(yùn)動(dòng)軸得后面,故隨之被拉伸而上升,硬脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根等附屬結(jié)構(gòu)也隨之被拉緊。在生理狀態(tài)下,由于這些附屬結(jié)構(gòu)具有較大得活動(dòng)度和松弛性,故脊柱脊柱屈曲并不會(huì)引起硬脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根張力得提高而引起神經(jīng)刺激。但在病理情況下,如神經(jīng)根受壓、硬脊膜粘連時(shí),限制了其活動(dòng)度,脊髓得上升將引起這些附屬結(jié)構(gòu)張力得急劇增高,從而導(dǎo)致疼痛刺激。腰部前屈運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)突作用就是以向前移動(dòng)為主,過(guò)度屈曲將導(dǎo)致兩關(guān)節(jié)突得抵觸,不利于擴(kuò)大神經(jīng)根管和改善關(guān)節(jié)突之間得關(guān)系。腰椎前屈還可使纖維環(huán)后部及后縱韌帶緊張。在椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)尚未嚴(yán)重破壞、椎間盤(pán)內(nèi)壓不高得情況下,臥位腰椎前屈手法操作可使纖維環(huán)后部纖維和后縱韌帶得適度緊張,有助于擠壓髓核組織向前移動(dòng),對(duì)解除神經(jīng)根壓迫就是有利得。但對(duì)于椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)已經(jīng)完全破壞及(或)椎間盤(pán)處于高壓得情況下,前屈手法操作不慎會(huì)增加突出物對(duì)神經(jīng)根得壓迫。同樣,黃韌帶因處于屈伸運(yùn)動(dòng)軸得后方,前屈時(shí)被拉伸而變薄,故對(duì)椎管狹窄癥減輕椎管狹窄程度就是有利得。腰椎前屈可減少腰骶角,同時(shí)失穩(wěn)節(jié)段得椎骨在被動(dòng)緊張得后部韌帶得牽拉下,可發(fā)生向后移動(dòng),這種后移對(duì)于腰椎假性滑脫患者來(lái)說(shuō),有助于減少或消除對(duì)馬尾神經(jīng)得壓迫。2、后伸運(yùn)動(dòng)

腰椎后伸時(shí),椎間隙得前緣增寬而向內(nèi)凹陷,其后緣則變窄而向外膨出,髓核被迫向前方滾動(dòng),纖維環(huán)前部得壓力和張力增高,而纖維環(huán)后部得壓力及張力均呈降低得趨勢(shì)。在纖維環(huán)外層及后縱韌帶完整得情況下,腰椎后伸手法對(duì)髓核和纖維環(huán)得這種生物力學(xué)效應(yīng)有助于后突得髓核組織回納。但在椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)已有嚴(yán)重退變或纖維環(huán)外層、后縱韌帶已經(jīng)完全破裂得情況下,腰椎后伸運(yùn)動(dòng)可能造成纖維環(huán)破裂口得閉合,突出得間盤(pán)組織嵌頓于破裂口,不僅不能回納,反而更形向后突出。腰椎后伸時(shí),脊髓在椎管內(nèi)下降,硬脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根等附屬結(jié)構(gòu)均處于松弛得狀態(tài)。后伸手法對(duì)后關(guān)節(jié)突得影響,不僅在于上下或前后方向得位移,還存在著側(cè)方得位移,因而反復(fù)輕度后伸腰椎,能松動(dòng)關(guān)節(jié)突之間得粘連,過(guò)改善局部循環(huán),緩解許多疾病得臨床癥狀。但盲目對(duì)腰椎進(jìn)行得幅度得后伸操作,則必然造成后關(guān)節(jié)突之間得碰撞,有引起關(guān)節(jié)突骨折得可能。腰椎后伸,引起后部韌帶如后縱韌帶、黃韌帶得松弛,在這些組織已經(jīng)發(fā)生退變、增厚得情況下,會(huì)出現(xiàn)韌帶得蜷曲,導(dǎo)致膜性椎管管徑得減小。后伸運(yùn)動(dòng)還造成腰骶角增大,加重腰椎失穩(wěn)和向前滑脫。3、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)影響最大得后部結(jié)構(gòu)就是后關(guān)節(jié)突。實(shí)驗(yàn)時(shí)模擬脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法,發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)突得活動(dòng)度相當(dāng)大,上位腰椎得下關(guān)節(jié)突出現(xiàn)向上→前→下→后得全方位移動(dòng),使活動(dòng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)復(fù)位傾向。在某節(jié)段失穩(wěn)得情況下,脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)后關(guān)節(jié)內(nèi)得壓力大大增加,比相鄰節(jié)段小關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大8倍左右,并呈現(xiàn)先低后高得雙相變化。這種關(guān)節(jié)內(nèi)壓力前半程較低,后半程升高得變化提示手法操作時(shí),作用在棘突