2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保信息化平臺操作醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保信息化相關(guān)要求，參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算時，通常需要通過哪種方式完成身份認(rèn)證？（）A.僅有密碼驗(yàn)證B.人臉識別或指紋識別C.必須提供實(shí)體社?？―.無需任何身份認(rèn)證2.2025年醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療文書影像資料的要求，其主要目的是什么？（）A.減少線下紙質(zhì)材料流轉(zhuǎn)B.提高醫(yī)療費(fèi)用審核的透明度C.增加醫(yī)保部門工作負(fù)擔(dān)D.推廣電子病歷的應(yīng)用3.在醫(yī)保信息化平臺操作中，進(jìn)行異地就醫(yī)備案信息修改或刪除時，通常需要哪些部門的共同核準(zhǔn)？（）A.縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.備案地與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息化平臺需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病例首頁數(shù)據(jù)有哪些核心要求？（）A.更高的上傳頻率B.更詳細(xì)的診療信息C.更小的文件體積D.更復(fù)雜的加密方式5.若醫(yī)保信息化平臺提示參保人員某項(xiàng)門診特殊病待遇已達(dá)到封頂線，操作人員應(yīng)首先采取什么措施？（）A.暫停該病種的費(fèi)用結(jié)算B.向參保人員解釋并建議申請住院C.立即聯(lián)系上級醫(yī)保部門核實(shí)D.更新該參保人員的待遇記錄6.2025年醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂可能對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的直接影響是？（）A.擴(kuò)大自費(fèi)藥品目錄范圍B.調(diào)整個人醫(yī)保賬戶劃撥額度C.加強(qiáng)對藥品和醫(yī)用耗材使用行為的監(jiān)管D.降低門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)7.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行藥品費(fèi)用審核時，系統(tǒng)自動攔截某處方，提示“超常用藥”，此時審核人員應(yīng)重點(diǎn)核查什么？（）A.藥品是否在目錄內(nèi)B.付款方式是否正確C.用法用量是否與診療相符D.是否已收取藥品費(fèi)8.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺數(shù)據(jù)安全，以下哪項(xiàng)做法是錯誤的？（）A.對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲B.定期進(jìn)行系統(tǒng)安全漏洞掃描C.允許未經(jīng)授權(quán)的人員訪問操作后臺D.建立完善的用戶訪問權(quán)限管理機(jī)制9.新版醫(yī)保信息化政策法規(guī)中，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的規(guī)定，其核心原則是？（）A.統(tǒng)一所有線上服務(wù)費(fèi)率B.同等條件下優(yōu)先支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)C.僅限特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供線上服務(wù)D.線上醫(yī)療服務(wù)無需進(jìn)行醫(yī)保備案10.使用醫(yī)保信息化平臺查詢參保人員歷年就醫(yī)記錄時，若發(fā)現(xiàn)信息有誤，正確的處理流程是？（）A.直接在平臺自行修改B.錄入錯誤信息并標(biāo)記C.將申請材料提交至對應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查更正D.聯(lián)系參保人員詢問原因二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺操作中，為提高效率，操作人員可以同時為多個參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（）2.根據(jù)2025年醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須接入國家醫(yī)保信息平臺才能開展相關(guān)業(yè)務(wù)。（）3.醫(yī)保DRG/DIP分組器是醫(yī)保信息化平臺的一個功能模塊，用于根據(jù)病例信息自動確定費(fèi)用支付方式。（）4.參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行購藥結(jié)算時，系統(tǒng)會自動從其個人賬戶中扣除相應(yīng)金額，無需進(jìn)行額外確認(rèn)。（）5.醫(yī)保信息化平臺操作過程中產(chǎn)生的日志信息，僅用于內(nèi)部審計(jì)和問題排查，不得用于商業(yè)用途。（）6.若醫(yī)保信息化平臺提示某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不屬于醫(yī)保范圍，操作人員可以將其標(biāo)記為“特需服務(wù)”后進(jìn)行結(jié)算。（）7.2025年醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂后，異地就醫(yī)住院費(fèi)用個人自付比例較以往有所降低。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺上傳的醫(yī)療文書影像資料，應(yīng)確保其完整性和清晰度，以便后續(xù)審核。（）9.醫(yī)保信息化平臺操作通常需要操作人員具備較高的計(jì)算機(jī)技術(shù)水平，普通工作人員難以掌握。（）10.醫(yī)保信息化政策法規(guī)的修訂是為了適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管形勢的變化，加強(qiáng)智能監(jiān)控能力。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員醫(yī)保電子憑證失效或丟失的主要步驟。2.根據(jù)2025年醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂，簡述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購方面的主要變化或要求。3.描述在醫(yī)保信息化平臺操作中，審核門診慢性病、特殊病費(fèi)用申報(bào)時，需要關(guān)注的關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？四、案例分析題某參保人員在A醫(yī)院通過醫(yī)保信息化平臺完成了異地就醫(yī)備案，并進(jìn)行了住院治療。出院結(jié)算時，系統(tǒng)提示其住院費(fèi)用中部分藥品費(fèi)用未能按備案地政策報(bào)銷，需按參保地政策執(zhí)行。請分析可能的原因有哪些？作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，在醫(yī)保信息化平臺操作中應(yīng)如何核實(shí)處理此類情況？試卷答案一、選擇題1.B解析思路：醫(yī)保電子憑證作為全國統(tǒng)一的身份識別憑證，其應(yīng)用強(qiáng)調(diào)便捷性和安全性，人臉識別或指紋識別是常見的生物特征認(rèn)證方式，符合安全規(guī)范要求。2.B解析思路：上傳醫(yī)療文書影像資料的核心目的在于為醫(yī)保費(fèi)用審核提供更充分的依據(jù)，增強(qiáng)審核的透明度和準(zhǔn)確性，減少爭議，保障基金安全。3.D解析思路：異地就醫(yī)備案涉及參保地與就醫(yī)地的利益協(xié)調(diào)和責(zé)任劃分，通常需要兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同核準(zhǔn)信息，確保備案的準(zhǔn)確性和有效性。4.B解析思路：DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更詳細(xì)的病例首頁數(shù)據(jù)，以便系統(tǒng)準(zhǔn)確進(jìn)行病種或費(fèi)用組分組，實(shí)現(xiàn)按病種或費(fèi)用單元付費(fèi)。5.A解析思路：當(dāng)待遇達(dá)到封頂線時，系統(tǒng)提示應(yīng)首先確認(rèn)信息準(zhǔn)確性，最直接的措施是暫停對該病種后續(xù)費(fèi)用的結(jié)算，防止超支。6.C解析思路：政策法規(guī)修訂往往旨在加強(qiáng)監(jiān)管，修訂內(nèi)容可能涉及對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為規(guī)范的加強(qiáng)，如藥品和耗材使用監(jiān)管，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。7.C解析思路：“超常用藥”攔截提示意味著藥品使用可能存在風(fēng)險(xiǎn)，審核人員需重點(diǎn)核查其用法用量是否與患者病情和診療方案相符，防范不合理用藥。8.C解析思路：數(shù)據(jù)安全要求嚴(yán)格限制用戶訪問權(quán)限，不允許未經(jīng)授權(quán)的人員訪問敏感的操作后臺，否則可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露或系統(tǒng)被破壞。9.B解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策的核心是推動線上線下服務(wù)同等便利，在條件允許的情況下，優(yōu)先支持和支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，方便群眾。10.C解析思路：修改參保人員就醫(yī)記錄屬于重要信息變更，必須經(jīng)過官方核查流程，操作人員無權(quán)直接修改，應(yīng)將申請材料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。二、判斷題1.錯誤解析思路：同時處理多個備案手續(xù)可能增加操作風(fēng)險(xiǎn)和出錯概率，按規(guī)定通常需要逐一審核處理，確保信息準(zhǔn)確。2.正確解析思路：國家醫(yī)保信息平臺是國家級的醫(yī)保信息化基礎(chǔ)設(shè)施，接入是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入屬地平臺的前提，是實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)和信息共享的基礎(chǔ)要求。3.正確解析思路：DRG/DIP分組器是醫(yī)保信息化平臺的核心功能模塊之一，其作用是根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則自動分析病例首頁數(shù)據(jù)，完成分組工作。4.正確解析思路：使用電子憑證結(jié)算，系統(tǒng)會自動識別參保人員身份和待遇，并在支付時自動從個人賬戶或統(tǒng)籌基金劃扣，流程便捷。5.正確解析思路：操作日志是記錄系統(tǒng)運(yùn)行和操作行為的痕跡，主要用于內(nèi)部管理、安全審計(jì)、問題追溯和性能監(jiān)控，嚴(yán)禁用于商業(yè)用途。6.錯誤解析思路：不屬于醫(yī)保范圍的服務(wù)項(xiàng)目無法通過醫(yī)保結(jié)算，即使標(biāo)記特殊服務(wù)也無法改變其非醫(yī)保屬性，需向患者明確說明。7.錯誤解析思路：政策法規(guī)修訂的具體內(nèi)容需查閱官方文件，不能一概而論，需根據(jù)修訂后的具體規(guī)定判斷個人自付比例是否變化。8.正確解析思路：上傳的醫(yī)療文書影像資料是審核依據(jù)，必須保證其完整、清晰，以便審核人員能夠準(zhǔn)確判斷診療情況和費(fèi)用合理性。9.錯誤解析思路：醫(yī)保信息化平臺操作雖涉及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，但更多依賴于操作人員的政策理解能力和按規(guī)定執(zhí)行的嚴(yán)謹(jǐn)性，而非僅僅是高技術(shù)水平。10.正確解析思路：醫(yī)保信息化政策法規(guī)修訂是為了適應(yīng)基金監(jiān)管面臨的新形勢、新挑戰(zhàn)，通過強(qiáng)化智能監(jiān)控系統(tǒng)等手段，提升監(jiān)管效能。三、簡答題1.參保人員可通過醫(yī)保官方APP、小程序或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終端等渠道申請重置或補(bǔ)領(lǐng)醫(yī)保電子憑證。操作人員需在醫(yī)保信息化平臺查詢申請記錄，核實(shí)申請人身份信息，待審核通過后，指導(dǎo)或協(xié)助參保人員在新設(shè)備上激活使用。若涉及原憑證關(guān)聯(lián)問題，需進(jìn)一步按流程處理。2.主要變化或要求可能包括：加強(qiáng)平臺對集采中選藥品銷售數(shù)據(jù)的監(jiān)控，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選藥品，并按規(guī)定執(zhí)行中選價(jià)格，平臺自動校驗(yàn)采購和銷售行為的一致性。對使用非集采中選藥品的情況，可能加強(qiáng)審核力度，防止轉(zhuǎn)嫁成本。同時，平臺需支持相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)，為政策執(zhí)行評估提供依據(jù)。3.審核門診慢性病、特殊病費(fèi)用時，需關(guān)注：①參保人員資格及病種認(rèn)定信息是否準(zhǔn)確；②就診醫(yī)院、科室是否符合規(guī)定；③申報(bào)的藥品、診療項(xiàng)目是否在對應(yīng)病種的醫(yī)保支付范圍內(nèi)；④申報(bào)費(fèi)用是否在政策規(guī)定的限額內(nèi)；⑤醫(yī)療文書（如病歷、檢查報(bào)告等）是否齊全、規(guī)范，與申報(bào)內(nèi)容是否對應(yīng)；⑥是否存在重復(fù)申報(bào)或不合理用藥、診療行為；⑦系統(tǒng)自動審核規(guī)則提示的問題是否已核實(shí)。四、案例分析題可能原因：①該參保人員備案時選擇的就醫(yī)地政策（可能為就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)政策）與參保地政策對某部分藥品的報(bào)銷范圍或支付標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致出院結(jié)算時按參保地政策執(zhí)行。②醫(yī)院上傳的藥品編碼或項(xiàng)目編碼與系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，系統(tǒng)據(jù)此未能匹配到正確的報(bào)銷政策。③患者所使用的某部分藥品可能屬于備案地政策規(guī)定不予報(bào)銷的目錄外藥品，或超出報(bào)銷限額。④備案信息本身可能存在錯誤，如備案病種與實(shí)際住院病種不符，影響了相關(guān)政策應(yīng)用。作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，在醫(yī)保信息化平臺操作中應(yīng)：①首先，在平臺中查詢該參保人員的備案信息，確認(rèn)其備案地、備案病種及生效截止日期等關(guān)鍵信息。②其次，核對A醫(yī)院上傳的該參保人員的住