2025年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考試題庫及答案（醫(yī)保知識(shí)）試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分。下列選項(xiàng)中，只有一項(xiàng)符合題意）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪個(gè)行為不屬于欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)療服務(wù)物品C.為非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)并收費(fèi)D.按照規(guī)定為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為：A.一年B.兩年C.三年D.五年3.以下哪種藥品支付方式體現(xiàn)了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的核心理念？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)（DIP）C.按人頭付費(fèi)D.按床日付費(fèi)4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，以下說法正確的是：A.可以根據(jù)需要自行增刪目錄內(nèi)容B.目錄外的藥品和項(xiàng)目一律不能使用C.在目錄范圍內(nèi)，可以使用目錄未列價(jià)的其他同類藥品或項(xiàng)目D.特殊情況使用目錄外項(xiàng)目，無需履行任何手續(xù)5.關(guān)于醫(yī)保處方管理，以下哪項(xiàng)要求是錯(cuò)誤的？A.處方應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則B.處方必須由注冊(cè)醫(yī)師開具C.處方應(yīng)包含患者信息、診斷、藥品/診療項(xiàng)目信息、用法用量等D.處方可以由護(hù)士或藥劑師根據(jù)患者要求自行開具6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)不屬于審核范圍？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性B.藥品使用的適應(yīng)癥和劑量C.患者身份的核驗(yàn)D.患者的既往病史7.“先診療后付費(fèi)”模式主要適用于哪種類型的醫(yī)療保障？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.大病保險(xiǎn)D.醫(yī)療救助8.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)哪些核心功能？A.患者身份識(shí)別B.醫(yī)療服務(wù)記錄管理C.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算D.以上都是9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保服務(wù)行為不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，首先應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的主體是：A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.參保患者C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.監(jiān)管部門10.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容？A.服務(wù)范圍和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法C.醫(yī)?；鹗褂糜?jì)劃D.協(xié)議履行監(jiān)督與考核11.醫(yī)保政策宣傳教育的對(duì)象主要包括：A.參?；颊連.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員D.以上都是12.在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，飛行檢查是一種什么性質(zhì)的檢查？A.日常常規(guī)檢查B.專項(xiàng)檢查C.隨機(jī)抽查D.事后檢查13.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，對(duì)醫(yī)保結(jié)算病案的要求不包括：A.病歷資料完整、真實(shí)、準(zhǔn)確B.保障患者隱私C.必須使用電子病歷系統(tǒng)記錄D.與醫(yī)保結(jié)算信息一致14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，處理時(shí)限一般要求在：A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.5個(gè)工作日內(nèi)15.醫(yī)保藥品目錄分為哪些類別？A.甲類、乙類B.甲類、丙類C.一級(jí)、二級(jí)D.基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)16.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄根據(jù)技術(shù)難度和資源消耗分為：A.一類、二類、三類B.甲類、乙類、丙類C.基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療D.常規(guī)、復(fù)雜、特殊17.使用醫(yī)保基金購買以下哪類物品或服務(wù)是明確禁止的？A.為參保患者提供的符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)所需藥品B.為參?；颊咛峁┑姆弦?guī)定的醫(yī)療服務(wù)所需設(shè)備C.用醫(yī)?；鹬Ц堵毠な程玫娜粘＿\(yùn)營費(fèi)用D.用醫(yī)?；鹬Ц顿徺I辦公用品18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的哪些工作？A.基金結(jié)算B.數(shù)據(jù)上傳C.定點(diǎn)管理考核D.以上都是19.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算病案首頁信息的要求，以下錯(cuò)誤的是：A.必須包含患者基本信息B.必須包含診療過程詳細(xì)描述C.必須包含醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)D.必須與病歷記錄一致20.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部控費(fèi)機(jī)制，以下措施不當(dāng)?shù)氖牵篈.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)B.合理控制診療次數(shù)和住院日C.積極推廣使用高價(jià)藥品和耗材D.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)二、判斷題（每題1分，共10分。下列表述中，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有參保人員都能享受所有的醫(yī)保待遇。（×）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定是否納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。（×）3.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須使用醫(yī)?？ńY(jié)算。（×）4.醫(yī)?；鹗枪藏?cái)產(chǎn)，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。（√）5.醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用越多，說明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平越高。（×）6.處方管理只與藥劑科有關(guān)，與臨床科室無關(guān)。（×）7.對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品，只要醫(yī)生開了處方，患者就可以用醫(yī)?；鹬Ц?。（×）8.醫(yī)保飛行檢查通常是提前通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。（×）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，相關(guān)責(zé)任人可能承擔(dān)刑事責(zé)任。（√）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目的是為了方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)。（×）三、填空題（每空1分，共10分）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家法律法規(guī)和______的各項(xiàng)規(guī)定。2.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)保基金，也損害______的切身利益。3.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間權(quán)利、義務(wù)關(guān)系的______。4.“按病種分值付費(fèi)”（DIP）是一種基于______付費(fèi)方式的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保______，確保醫(yī)療行為規(guī)范。6.醫(yī)保基金監(jiān)管方式包括日常檢查、專項(xiàng)檢查、______等多種形式。7.處方必須由注冊(cè)醫(yī)師簽名或加蓋______方為有效。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好______工作，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。9.對(duì)于參保患者的醫(yī)保政策咨詢和投訴，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定______負(fù)責(zé)解答和處理。10.加強(qiáng)醫(yī)保管理，既要確?；鸢踩惨獪p輕______的負(fù)擔(dān)。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范欺詐騙保方面應(yīng)承擔(dān)哪些主要責(zé)任？2.請(qǐng)列舉至少三種常見的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為不規(guī)范問題。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好醫(yī)保政策宣傳教育培訓(xùn)工作？五、論述題（10分）結(jié)合實(shí)際，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義及應(yīng)采取的主要措施。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.D5.D6.D7.A8.D9.C10.C11.D12.D13.C14.B15.A16.A17.C18.D19.B20.C二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.√10.×三、填空題1.醫(yī)保2.患者或公眾3.協(xié)議4.疾病診斷相關(guān)分組5.合規(guī)管理或內(nèi)部控制6.飛行檢查7.醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書8.數(shù)據(jù)上報(bào)或信息報(bào)送9.負(fù)責(zé)人或?qū)＃妫┞毴藛T10.群眾或患者四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范欺詐騙保方面應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，包括：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議；建立健全內(nèi)部管理制度和監(jiān)督機(jī)制；規(guī)范醫(yī)療行為，確保診療項(xiàng)目、藥品、耗材符合醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高合規(guī)意識(shí)；做好醫(yī)保費(fèi)用審核和控費(fèi)工作；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門開展檢查；及時(shí)改正檢查發(fā)現(xiàn)的問題；建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，妥善處理患者投訴等。2.常見的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為不規(guī)范問題包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用；偽造、變?cè)灬t(yī)療文書或票據(jù)；將非醫(yī)?；颊咦鳛獒t(yī)?；颊呓Y(jié)算；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目冒充醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、診療項(xiàng)目；分解住院、掛床住院；不合理使用藥品和耗材；誘導(dǎo)患者使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保政策宣傳教育培訓(xùn)工作應(yīng)：制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對(duì)象和方式；利用多種形式開展培訓(xùn)，如集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分享、宣傳欄、手冊(cè)發(fā)放等；重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議、目錄清單、結(jié)算流程、合規(guī)要求等；結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)案例警示教育；將培訓(xùn)考核納入醫(yī)務(wù)人員績效考核；確保所有相關(guān)人員都能準(zhǔn)確理解和執(zhí)行醫(yī)保政策。五、論述題加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有極其重要的意義。首先，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩谋厝灰蟆ａt(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，其安全直接關(guān)系到參保人員的切身利益和醫(yī)保制度的可持續(xù)性。加強(qiáng)監(jiān)管能夠有效遏制欺詐騙保行為，保障基金安全，防止基金流失。其次，是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的重要手段。通過監(jiān)管，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，避免過度醫(yī)療和亂收費(fèi)。再次，是維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)秩序的需要。對(duì)違法違規(guī)行為的查處，能夠凈化市場(chǎng)環(huán)境，為守法經(jīng)營、規(guī)范管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)條件。最后，是提升醫(yī)保管理水平和服務(wù)效能的保障。監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，提升管理效率和服務(wù)水平，更好地滿足參保患者需求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的主要措施包括：一是強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，提高政治站位。充分認(rèn)識(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴(yán)肅性和重要性，將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到國家醫(yī)保政策要求上來，切實(shí)履行基金使用第一責(zé)任人的責(zé)任。二是健全內(nèi)部管理制度。完善醫(yī)保管理組織架構(gòu)，明確崗位職責(zé)，建立健全涵蓋醫(yī)療行為規(guī)范、費(fèi)用審核、合同管理、投訴處理、績效考核等方面的規(guī)章制度，形成用制度管人、管事、管錢的長效機(jī)制。三是加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。定期組織醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議、目錄清單等，確保人人懂政策、會(huì)操作、能合規(guī)。四是運(yùn)用信息化技術(shù)加強(qiáng)管理。積極推進(jìn)信息化建設(shè)，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行事前提示、事中監(jiān)控、事后審核，提高管理效率和精準(zhǔn)度。五是加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范管理。嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕分解住院、串換項(xiàng)目、虛構(gòu)服務(wù)等問題