2025年醫(yī)保知識(shí)測評(píng)題庫：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范與操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)，請(qǐng)將選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員個(gè)人信息的，由醫(yī)療保障行政部門處（）罰款。A.一千元以上五千元以下B.一萬元以上三萬元以下C.三萬元以上五萬元以下D.五萬元以上十萬元以下2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保部門確定的（）進(jìn)行結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)或者分解項(xiàng)目收費(fèi)。A.服務(wù)范圍和目錄B.診療路徑和用藥指南C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)原則D.醫(yī)保協(xié)議約定3.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所禁止的欺詐騙保行為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.將醫(yī)?；鹬Ц督o符合條件的參保人員C.違規(guī)使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療物品D.誘導(dǎo)參保人員使用高價(jià)藥品4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常需要依據(jù)（）進(jìn)行核對(duì)。A.參保人員身份識(shí)別記錄B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單C.醫(yī)保政策支付標(biāo)準(zhǔn)D.以上所有5.在醫(yī)保按病種分值（DSG）付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得reimbursement的主要依據(jù)是（）。A.實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用B.病人的實(shí)際住院天數(shù)C.病種的權(quán)重值和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格D.醫(yī)務(wù)人員的診療次數(shù)6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須進(jìn)行（），核對(duì)參保人員的身份信息。A.入院登記B.醫(yī)保身份識(shí)別C.簽署知情同意書D.健康狀況評(píng)估7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議通常由（）簽訂。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人C.醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保行政部門工作人員D.醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員8.以下哪項(xiàng)不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提交給醫(yī)保部門的年度數(shù)據(jù)報(bào)告內(nèi)容？A.參保人員費(fèi)用支出情況B.醫(yī)保政策執(zhí)行情況C.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)D.醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育記錄9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)中存在錯(cuò)誤的費(fèi)用記錄，應(yīng)及時(shí)（）進(jìn)行更正。A.直接修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)B.向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)更正C.向醫(yī)保行政部門投訴D.自行核銷10.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品分為甲類、乙類，其中（）藥品費(fèi)用由參保人員個(gè)人先行支付一定比例后，由醫(yī)保基金按比例支付。A.甲類B.乙類C.特殊藥品D.中藥飲片二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保目錄的藥品或診療項(xiàng)目提供醫(yī)療服務(wù)，但不得收取醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，無論是否使用醫(yī)?；鹬Ц?，都應(yīng)提供完整的費(fèi)用清單。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有權(quán)要求參保人員出示其醫(yī)保憑證進(jìn)行核驗(yàn)。（）4.對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外，由個(gè)人自付的部分醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得從中收取任何費(fèi)用。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的費(fèi)用錄入必須由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員完成，并確保錄入信息的準(zhǔn)確性。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，醫(yī)保部門可以要求其承擔(dān)違約責(zé)任。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)參保人員收取任何形式的押金，包括作為醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)繳。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得拒絕、阻撓或隱瞞。（）9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因病住院治療的起付線是指每次住院需要個(gè)人自行承擔(dān)的費(fèi)用額度。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢，但無義務(wù)協(xié)助其辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。（）三、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，應(yīng)如何防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)？2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)的主要職責(zé)。3.解釋什么是“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”原則，及其在醫(yī)保管理中的重要性。四、論述題結(jié)合實(shí)際工作場景，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，確保醫(yī)保基金的安全使用，并提升醫(yī)保服務(wù)管理水平。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.B4.D5.C6.B7.B8.D9.B10.B二、判斷題1.√2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.×三、簡答題1.答案：*建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度和操作流程，明確崗位職責(zé)。*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)和合規(guī)教育，提高政策知曉率和執(zhí)行能力。*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保身份識(shí)別制度，確保服務(wù)對(duì)象真實(shí)。*規(guī)范醫(yī)療行為，遵循診療規(guī)范和路徑，合理檢查、治療、用藥和收費(fèi)。*加強(qiáng)費(fèi)用審核，防止分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。*強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)控，定期開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。*建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)內(nèi)部人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)告違規(guī)行為。*配合醫(yī)保部門監(jiān)管，如實(shí)提供資料，接受監(jiān)督檢查。2.答案：*準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，包括診療項(xiàng)目、藥品、耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。*規(guī)范進(jìn)行醫(yī)保身份識(shí)別和登記。*按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)的記錄和清單打印，確保信息完整、準(zhǔn)確。*及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，確保費(fèi)用申報(bào)無誤。*根據(jù)醫(yī)保部門審核結(jié)果，及時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算或解釋溝通。*妥善保管醫(yī)保相關(guān)資料，如服務(wù)協(xié)議、結(jié)算清單、身份信息記錄等。*配合醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算核對(duì)和數(shù)據(jù)報(bào)送工作。3.答案：*定義：合理檢查是指根據(jù)病人病情需要，選擇必要的檢查項(xiàng)目；合理治療是指根據(jù)病人病情，采用適宜的診療方案；合理用藥是指根據(jù)病人病情和用藥指南，選用有效的藥品并控制劑量；合理收費(fèi)是指按照醫(yī)保目錄和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)。*重要性：該原則是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、保障醫(yī)?；鸢踩幕A(chǔ)。它要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)兼顧醫(yī)療效果和費(fèi)用效率，防止過度醫(yī)療和浪費(fèi)，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性。同時(shí)，保障參保人員的權(quán)益，使其獲得必要的、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。這是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、實(shí)現(xiàn)合規(guī)運(yùn)營的核心要求。四、論述題答案：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)內(nèi)部管理確保醫(yī)?；鸢踩褂貌⑻嵘?wù)管理水平，可以從以下幾個(gè)方面著手：首先，完善制度建設(shè)，明確管理責(zé)任。應(yīng)建立覆蓋醫(yī)保管理全過程（從入院登記、身份識(shí)別、診療行為、費(fèi)用記錄到結(jié)算支付）的內(nèi)部管理制度和操作規(guī)程。將醫(yī)保管理職責(zé)落實(shí)到具體部門和個(gè)人，特別是醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、病案室等部門，形成各司其職、相互監(jiān)督的管理體系。明確違規(guī)行為的界定和處罰措施，形成制度約束。其次，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提升合規(guī)意識(shí)。定期組織全體員工，特別是醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、醫(yī)保辦工作人員等進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議、操作規(guī)范等方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際案例，重點(diǎn)講解常見違規(guī)行為及其后果，強(qiáng)調(diào)合規(guī)操作的重要性。通過培訓(xùn)，提高員工的醫(yī)保知識(shí)水平和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使其能夠自覺遵守規(guī)定，規(guī)范自身行為。再次，加強(qiáng)過程監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療行為。利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等，加強(qiáng)對(duì)診療行為、藥品和耗材使用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。例如，通過系統(tǒng)設(shè)置，對(duì)超常用藥、高額檢查等進(jìn)行提示，減少不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。同時(shí)，加強(qiáng)處方審核、檢查申請(qǐng)審核等環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療行為的合規(guī)性。定期對(duì)病案進(jìn)行抽查審核，評(píng)估診療過程的合理性和規(guī)范性。最后，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效能。簡化參保人員辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)的流程，提供清晰的政策咨詢和指引。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，讓參保人員了解自身權(quán)益和責(zé)