2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)考試題庫(kù)及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)登錄時(shí)，通常需要輸入哪些信息？（）A.用戶名和密碼B.身份證號(hào)碼和手機(jī)驗(yàn)證碼C.醫(yī)?？ㄌ?hào)和交易密碼D.以上都是2.以下哪項(xiàng)操作不屬于醫(yī)保參保登記的范疇？（）A.新增參保人員信息B.修改參保人員的聯(lián)系方式C.核銷已終止參保的人員D.統(tǒng)計(jì)某區(qū)域內(nèi)參保人員數(shù)量3.患者張三需要異地就醫(yī)，他首先應(yīng)該在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行哪項(xiàng)操作？（）A.申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院B.辦理異地就醫(yī)備案C.提交異地就醫(yī)費(fèi)用申報(bào)D.查詢異地就醫(yī)報(bào)銷政策4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“結(jié)算明細(xì)查詢”功能主要供以下哪個(gè)角色使用？（）A.參保人員B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員D.稽核人員5.在處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，如果系統(tǒng)提示“報(bào)銷比例超出上限”，通常意味著？（）A.該患者本次就醫(yī)費(fèi)用過(guò)高B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的結(jié)算信息有誤C.該患者不符合本次就醫(yī)的報(bào)銷條件D.系統(tǒng)配置參數(shù)需要調(diào)整6.醫(yī)?？▉G失后，在醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)如何處理？（）A.直接在平臺(tái)申請(qǐng)補(bǔ)辦新卡B.先在平臺(tái)辦理掛失，再聯(lián)系發(fā)卡機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦C.僅需聯(lián)系發(fā)卡機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦即可，平臺(tái)無(wú)需操作D.平臺(tái)無(wú)法處理卡丟失業(yè)務(wù)，需線下辦理7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“特殊門診申請(qǐng)”功能，主要用于辦理哪種類型的就醫(yī)？（）A.普通門診就診B.急診搶救C.需要長(zhǎng)期治療或特殊檢查的慢性病、門診大病D.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院8.以下哪項(xiàng)是醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中必須遵守的原則？（）A.提高操作效率，可以適當(dāng)簡(jiǎn)化流程B.對(duì)所有費(fèi)用一律全額報(bào)銷C.嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定及系統(tǒng)操作規(guī)程D.保護(hù)參保人員隱私信息是次要的9.當(dāng)參保人員對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議時(shí)，首先應(yīng)該？（）A.在平臺(tái)直接要求退款B.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴C.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核D.更換其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院10.關(guān)于醫(yī)保信息化平臺(tái)權(quán)限管理，以下說(shuō)法正確的是？（）A.同一個(gè)用戶可以擁有所有功能模塊的權(quán)限B.不同角色的用戶權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，遵循最小權(quán)限原則C.權(quán)限設(shè)置完成后無(wú)需定期審查D.為了方便，可以將不同用戶的權(quán)限進(jìn)行合并二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化平臺(tái)只能處理醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)的業(yè)務(wù)。（）2.參保人員在平臺(tái)查詢到的個(gè)人賬戶余額是實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的。（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)才能生效。（）4.異地就醫(yī)備案通常有有效期限，超過(guò)期限需要重新辦理。（）5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí)，任何錯(cuò)誤操作都可能導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，因此操作前無(wú)需仔細(xì)核對(duì)。（）6.醫(yī)?？顟B(tài)變?yōu)椤皰焓А焙?，該卡?duì)應(yīng)的賬戶資金是安全的。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)自動(dòng)根據(jù)就診醫(yī)院的級(jí)別和患者身份計(jì)算報(bào)銷金額。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（）9.平臺(tái)上的操作日志可以用于追溯和審計(jì)相關(guān)人員的操作行為。（）10.所有進(jìn)入醫(yī)保信息化平臺(tái)的人員都必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的身份驗(yàn)證和授權(quán)。（）三、操作題（請(qǐng)根據(jù)描述，簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中完成該項(xiàng)操作的具體步驟）1.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員辦理醫(yī)保卡掛失的流程。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)的流程。3.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢特定參保人員本年度累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用的操作步驟。4.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為符合條件的參保人員辦理特殊門診資格核定的基本流程。5.請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)審核一筆由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的典型步驟。四、案例分析題（請(qǐng)根據(jù)提供的案例情景，選擇最合適的處理方式或說(shuō)明理由）1.患者李四持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院門診就診，收費(fèi)窗口系統(tǒng)提示“該參保人員當(dāng)前就醫(yī)地不符合報(bào)銷條件”。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員，在平臺(tái)上初步核查發(fā)現(xiàn)李四的醫(yī)保關(guān)系確實(shí)在A市，但此次就診是在B市（非A市）的定點(diǎn)醫(yī)院。請(qǐng)說(shuō)明您在平臺(tái)上的進(jìn)一步核查步驟以及可能的處理意見和理由。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C醫(yī)院提交的某月費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)在平臺(tái)審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)有多筆費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)院提供的發(fā)票信息不符，且部分藥品名稱不規(guī)范。請(qǐng)簡(jiǎn)述您在平臺(tái)上將采取的審核措施，以及對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的常見處理方式。---試卷答案一、選擇題1.D2.D3.B4.C5.B6.B7.C8.C9.C10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.正確9.正確10.正確三、操作題1.步驟：登錄平臺(tái)，進(jìn)入?yún)⒈９芾砘蚩ü芾砟K，選擇“卡狀態(tài)管理”或“掛失登記”功能，輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)碼或卡號(hào)進(jìn)行查詢，找到該卡信息，選擇“掛失”操作，錄入掛失原因，確認(rèn)掛失信息，打印掛失單據(jù)（如需要）。2.步驟：登錄平臺(tái)，進(jìn)入就醫(yī)管理模塊，選擇“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理”功能，新建轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，選擇轉(zhuǎn)診類型，錄入患者信息、診斷信息，選擇擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院，填寫轉(zhuǎn)診理由，按規(guī)定可能需要上傳必要的醫(yī)療證明材料，提交申請(qǐng)，等待上級(jí)或相關(guān)部門審核。3.步驟：登錄平臺(tái)，進(jìn)入醫(yī)保費(fèi)用查詢或個(gè)人服務(wù)模塊，選擇“費(fèi)用查詢”功能，根據(jù)提示選擇查詢對(duì)象（本人或他人），輸入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)碼或社保卡號(hào)，選擇查詢時(shí)間段（本年度），選擇費(fèi)用類型（如住院費(fèi)用），系統(tǒng)將展示該時(shí)間段內(nèi)的累計(jì)報(bào)銷明細(xì)及總額。4.步驟：登錄平臺(tái)，進(jìn)入?yún)⒈９芾砘蛸Y格管理模塊，找到“特殊門診資格管理”功能，選擇“資格核定”或“新增申請(qǐng)”，錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息，選擇申請(qǐng)的特殊門診病種，根據(jù)系統(tǒng)要求上傳必要的病歷資料或診斷證明，提交申請(qǐng)，等待審核結(jié)果。5.步驟：登錄平臺(tái)，進(jìn)入結(jié)算管理或稽核管理模塊，選擇“結(jié)算數(shù)據(jù)審核”功能，選擇待審核月份或批次，找到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)，進(jìn)行逐筆或批量抽查，核對(duì)費(fèi)用明細(xì)與發(fā)票、收費(fèi)項(xiàng)目代碼、報(bào)銷政策規(guī)定等，檢查是否存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、非醫(yī)保目錄費(fèi)用入賬等問(wèn)題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行標(biāo)記、退回或要求說(shuō)明，完成審核并生成審核意見。四、案例分析題1.進(jìn)一步核查步驟：在平臺(tái)上，首先確認(rèn)李四醫(yī)保關(guān)系所在地為A市，然后核查A市與B市之間是否存在因工作、學(xué)習(xí)等原因允許異地就醫(yī)的政策，并確認(rèn)李四此次就診是否符合該政策條件（如是否持有有效備案證明）。同時(shí)，核對(duì)平臺(tái)記錄的就診醫(yī)院信息、就診日期、診斷信息等是否準(zhǔn)確。處理意見及理由：若符合異地就醫(yī)政策且已按規(guī)定備案，則可能審核通過(guò)（需確認(rèn)具體費(fèi)用類型和報(bào)銷比例）；若不符合政策或未備案，則應(yīng)審核不通過(guò)，理由是就醫(yī)地不符或未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，不符合報(bào)銷條件；若核查發(fā)現(xiàn)平臺(tái)信息有誤（如就診地信息登記錯(cuò)誤），則需聯(lián)系相關(guān)部門或醫(yī)院進(jìn)行信息修正后重新審核。2.審核措施：在平臺(tái)上，首先對(duì)C醫(yī)院當(dāng)月提交的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行總體預(yù)覽，關(guān)注總額、結(jié)構(gòu)等異常指標(biāo)。然后，針對(duì)系統(tǒng)提示的不符明細(xì)，進(jìn)行重點(diǎn)抽查復(fù)核。對(duì)藥品名稱不規(guī)范的問(wèn)題，利用平臺(tái)提供的藥品字典或代碼庫(kù)進(jìn)行核對(duì)，看是否屬于同一種藥品但名稱錄入不一致，或?qū)儆诜轻t(yī)保目錄藥品誤錄入等。對(duì)于費(fèi)用明細(xì)與發(fā)票不符的問(wèn)題，