2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理實務(wù)操作與政策法規(guī)案例分析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員泄露參保人員隱私信息，可能由（）進行處理？A.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部處分B.處以罰款或沒收違法所得C.暫停其相關(guān)執(zhí)業(yè)活動D.以上都是2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年3.在按病種分值（DRG）付費模式下，定點醫(yī)療機構(gòu)因提供超出病種標準內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的費用，通常由（）負擔。A.參保人員B.醫(yī)療保障基金C.定點醫(yī)療機構(gòu)D.經(jīng)辦機構(gòu)4.定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照要求安裝和使用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，其主要目的是（）。A.提高醫(yī)療費用結(jié)算效率B.加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管C.優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)功能D.減少患者就診排隊時間5.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費用，其起付線以下的部分通常由（）承擔。A.醫(yī)療保障基金B(yǎng).參保人員自付C.定點醫(yī)療機構(gòu)減免D.經(jīng)辦機構(gòu)補貼6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須核驗其（）。A.身份證信息B.醫(yī)保電子憑證或社?？–.醫(yī)療費用繳納記錄D.醫(yī)院就診卡7.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中，以下哪項不屬于協(xié)議的主要內(nèi)容？（）A.服務(wù)范圍和質(zhì)量標準B.醫(yī)保費用結(jié)算方式C.參保人員就醫(yī)流程D.醫(yī)療機構(gòu)的股權(quán)結(jié)構(gòu)8.醫(yī)保政策規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)不得將醫(yī)?；鹬Ц督o（）。A.參保人員用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用B.定點醫(yī)療機構(gòu)用于購買設(shè)備耗材C.定點醫(yī)療機構(gòu)用于人員工資發(fā)放D.參保人員用于支付非醫(yī)療費用9.某參保人員因慢性病需要在定點零售藥店購買藥品，以下哪種情況可能需要提供處方？（）A.購買非處方藥B.購買部分國家集采藥品C.購買醫(yī)保目錄內(nèi)的中成藥D.購買部分特殊管理藥品10.定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出的審核質(zhì)疑進行解釋說明的過程，屬于（）的范疇。A.醫(yī)保政策宣傳B.醫(yī)保費用申訴處理C.醫(yī)保協(xié)議履行D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理二、多項選擇題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理中，以下哪些行為屬于違規(guī)使用醫(yī)保基金？（）A.通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)為參保人員結(jié)算費用B.將非醫(yī)保范圍內(nèi)的診療項目納入醫(yī)保結(jié)算C.為參保人員提供合理的診療服務(wù)D.擅自提高藥品價格E.將醫(yī)?；鹬Ц督o非定點單位或個人2.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法通常包括哪些方面的內(nèi)容？（）A.協(xié)議的簽訂、變更和解除程序B.定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)C.醫(yī)保費用結(jié)算的具體標準和流程D.對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的考核評價E.違規(guī)處理和處罰措施3.按照醫(yī)保政策規(guī)定，以下哪些項目屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合規(guī)定的住院費用B.符合規(guī)定的門診慢性病費用C.住院期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用D.住院期間使用醫(yī)保目錄外的自費藥品費用E.符合規(guī)定的異地就醫(yī)費用4.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中的作用包括（）。A.實時上傳醫(yī)療服務(wù)和費用信息B.接收和處理經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)出的審核疑問C.自我監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為D.提供參保人員查詢服務(wù)E.應(yīng)用系統(tǒng)進行成本核算5.參保人員因特殊情況需要異地就醫(yī)，通常需要（）。A.向參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案B.持醫(yī)保卡或電子憑證在異地就醫(yī)C.按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇D.回參保地報銷醫(yī)療費用E.可能需要墊付部分醫(yī)療費用三、判斷題1.所有在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用都可以通過醫(yī)保報銷。（）2.定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)自主決定為參保人員提供哪些醫(yī)療服務(wù)項目。（）3.醫(yī)?；鹗枪_的，任何人均可查詢。（）4.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上不能由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議簽訂后，雙方均不得隨意變更或解除。（）6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動識別并攔截部分違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。（）7.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目都是絕對有效的，無需考慮臨床需求。（）8.定點零售藥店也屬于醫(yī)保定點服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的一部分。（）9.參保人員因病情需要，可以攜帶醫(yī)保卡到定點零售藥店購買處方藥。（）10.醫(yī)保費用審核主要是對費用的合理性和合規(guī)性進行審查。（）四、案例分析題某市一家三級定點綜合醫(yī)院，2025年4月發(fā)現(xiàn)以下幾起情況：（1）某科室醫(yī)生為方便管理，將多名參保人員的門診慢性病處方集中開在一位患者的病歷上，并以此進行費用結(jié)算。（2）參保人員張某在該醫(yī)院住院期間，醫(yī)生為其使用了一種醫(yī)保目錄外的藥品，但未向張某充分告知該藥品的必要性、作用及潛在風險，也未取得張某的書面知情同意。該藥品費用約5000元。（3）醫(yī)院財務(wù)部門在處理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)部分患者的費用明細與實際醫(yī)療服務(wù)記錄存在輕微不符，例如藥品規(guī)格與記錄不符，但金額一致。（4）某日，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員前來檢查，詢問醫(yī)院是否建立了醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)制度，以及如何確保一線醫(yī)護人員準確執(zhí)行醫(yī)保政策。請就以上情況，分別進行分析并回答：1.案例一中，醫(yī)生將多名患者慢性病處方集中開立的行為是否合規(guī)？為什么？可能帶來哪些風險？2.案例二中，醫(yī)生使用醫(yī)保目錄外藥品并情況下的做法存在哪些問題？從醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范角度，應(yīng)如何處理？3.案例三中，醫(yī)院財務(wù)部門發(fā)現(xiàn)的費用明細與記錄輕微不符問題，可能涉及哪些方面？定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何規(guī)范費用管理，確保信息準確？4.結(jié)合案例四，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何建立健全醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)和管理機制，以應(yīng)對經(jīng)辦機構(gòu)的檢查和確保合規(guī)運營？試卷答案一、單項選擇題1.D2.C3.C4.B5.B6.B7.D8.D9.D10.C二、多項選擇題1.ABDE2.ABCDE3.ABCE4.ABC5.ABCE三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、案例分析題1.是否合規(guī)：不合規(guī)。解析思路：違反了醫(yī)保政策關(guān)于實名就醫(yī)和真實記錄的規(guī)定。慢性病門診需要基于患者本人的病情開具處方，集中開立不同患者處方違反了醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)?；鹗褂谜鎸嵭砸?，屬于欺詐騙保行為。2.問題：*醫(yī)生使用目錄外藥品未充分告知，違反了知情同意原則和醫(yī)療倫理。*使用目錄外藥品且未獲患者書面同意，可能違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定（部分目錄外藥品可能需要自費或特殊審批）。*醫(yī)院可能因未規(guī)范管理導(dǎo)致違規(guī)風險。解析思路：醫(yī)療服務(wù)必須以患者為中心，充分告知是基本原則。使用非醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品，必須明確告知費用由患者承擔，并獲得其書面同意。否則，可能被認定為過度醫(yī)療或違規(guī)使用醫(yī)?；?。醫(yī)院作為管理主體，也需對科室和醫(yī)生行為負責。3.可能涉及方面：*醫(yī)療服務(wù)記錄與收費項目不符（如藥品規(guī)格、劑量與實際使用不符）。*醫(yī)保目錄內(nèi)外項目區(qū)分不清。*收費標準執(zhí)行錯誤。解析思路：費用明細是醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)，必須與醫(yī)療服務(wù)記錄一一對應(yīng)且真實準確。輕微的不符可能源于操作疏忽，但若普遍存在，則反映了醫(yī)院費用管理流程存在漏洞，需要從醫(yī)囑開具、收費核對、系統(tǒng)上傳等環(huán)節(jié)進行排查和規(guī)范。4.應(yīng)如何做：*建立常態(tài)化的內(nèi)部培訓(xùn)機制，定期組織醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議、費用管理規(guī)定等培訓(xùn)。*明確培訓(xùn)內(nèi)容，確保一線醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士、收費員等）掌握最新的醫(yī)保政策和操作規(guī)范。*將培訓(xùn)效果納入科室