中醫(yī)藥臨床病例分析范例一、病例資料患者基本情況：張某，女性，中年，職員。初診日期：某年秋。主訴：反復胃脘部隱痛不適三月余，近一周加重?，F(xiàn)病史：患者三月前因工作壓力較大、飲食不規(guī)律后出現(xiàn)胃脘部隱痛，呈持續(xù)性，空腹及夜間稍明顯，進食后略有緩解，伴噯氣、嘈雜感，偶有反酸。自行購買“胃藥”（具體不詳）服用后，癥狀時好時壞。近一周因加班勞累，上述癥狀加重，胃脘隱痛頻次增加，影響夜間休息，納食減少，食后腹脹，神疲乏力，大便偏溏，日行一次。為求系統(tǒng)中醫(yī)藥治療，遂來我院門診就診。既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無手術、外傷史。個人史：平素工作壓力較大，飲食欠規(guī)律，喜食辛辣。近三月睡眠質量欠佳。舌象與脈象：舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白略膩。脈細弱，右關尤甚。輔助檢查：（就診前一周于某西醫(yī)院）胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。幽門螺桿菌檢測：陰性。二、診斷與鑒別診斷中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃氣虛，兼夾濕滯）西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎鑒別診斷：1.中醫(yī)鑒別：*與“真心痛”鑒別：真心痛為胸痹重癥，疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)，可放射至胃脘部，疼痛劇烈，多伴心悸、汗出、肢冷等厥脫癥狀，病情危急。本患者疼痛局限于胃脘部，性質為隱痛，無放射痛及厥脫表現(xiàn)，故可鑒別。*與“脅痛”鑒別：脅痛疼痛部位在脅肋部，常伴噯氣、善太息等肝郁氣滯表現(xiàn)，脈象多弦。本患者疼痛在胃脘，伴神疲乏力、便溏等脾虛癥狀，脈象細弱，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別：主要與消化性潰瘍、功能性消化不良等鑒別。胃鏡檢查已明確為慢性非萎縮性胃炎，且無周期性、節(jié)律性上腹痛及黑便等潰瘍典型表現(xiàn)，幽門螺桿菌陰性，故可排除。功能性消化不良癥狀與胃炎相似，但胃鏡檢查無明顯器質性病變，本患者胃鏡有明確炎癥表現(xiàn)，故診斷為胃炎。三、治法與方藥治則：健脾益氣，化濕和中，佐以理氣止痛。方藥：香砂六君子湯加減。處方：黨參15g，白術12g，茯苓12g，炙甘草6g，陳皮9g，法半夏9g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），炒麥芽15g，炒谷芽15g，炒白芍12g，生姜3片，大棗3枚。方解：方中黨參為君藥，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃。白術益氣健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，共為臣藥，與君藥相配，加強益氣健脾之功，促進運化。炙甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥。陳皮理氣健脾，燥濕化痰；法半夏燥濕化痰，和胃降逆；木香行氣止痛，健脾消食；砂仁化濕開胃，溫脾止瀉，理氣安胎。四藥共為佐藥，理氣和中，化濕醒脾，使補而不滯。加炒麥芽、炒谷芽健胃消食，以助運化；炒白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與甘草配伍，取“芍藥甘草湯”之意，增強緩急止痛之效。生姜、大棗調和脾胃，為引。全方共奏健脾益氣、化濕和中、理氣止痛之效，切中脾胃氣虛、濕滯中阻之病機。煎服法：上方共7劑，每日1劑。水煎400ml，分早晚兩次溫服，飯后半小時。砂仁、木香待其他藥物煎煮將成時加入，再煎5-10分鐘即可。四、治療經(jīng)過與療效評價二診（服藥7劑后）：患者胃脘隱痛明顯減輕，發(fā)作頻次減少，夜間已能安睡。噯氣、嘈雜感減輕，納食較前增加，食后腹脹緩解。仍感神疲乏力，大便已成形，但仍偏軟。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白。脈細，較前有力。分析：藥已中的，脾胃氣虛漸復，濕滯漸化。仍有神疲乏力，大便偏軟，示氣虛尚未完全恢復。調整方藥：守前方，去法半夏（濕滯減輕），加黃芪15g以增強益氣健脾之功。繼服7劑，煎服法同前。三診（服藥14劑后）：患者胃脘隱痛基本消失，偶有輕微不適。納食正常，食后無明顯腹脹，精神轉佳，大便調。舌淡紅，齒痕減輕，苔薄白。脈細緩。分析：脾胃功能漸復，氣血生化有源，諸癥向愈。調整方藥：香砂六君子湯原方稍作調整，去法半夏，加炒山藥15g，炒扁豆12g，以進一步健脾益氣，鞏固療效。繼服10劑，煎服法同前。并囑其注意飲食調理及情緒疏導。療效評價：服藥三周后，患者胃脘部隱痛等主要癥狀基本消失，納食、精神、睡眠均明顯改善，大便正常。舌脈象亦趨于平和。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關標準，評定為臨床痊愈。五、討論與體會本病例為一典型的慢性非萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃痛”范疇的患者。其發(fā)病與飲食不節(jié)、情志失調、勞逸失度密切相關?；颊唛L期飲食不規(guī)律，損傷脾胃；工作壓力大，憂思傷脾；勞倦過度，耗傷脾氣。脾虛則運化失司，濕濁內生，氣機阻滯，故見胃脘隱痛、噯氣、嘈雜、腹脹、便溏、神疲乏力等癥。舌淡紅邊有齒痕、苔薄白略膩，脈細弱右關尤甚，均為脾胃氣虛、濕滯中阻之象。治療上，始終抓住“脾胃氣虛，兼夾濕滯”這一核心病機，以香砂六君子湯為基本方加減化裁。該方源自《古今名醫(yī)方論》，是在六君子湯基礎上加木香、砂仁而成，具有益氣健脾、行氣化痰之效，恰合本證病機。方中黨參、白術、茯苓、炙甘草四君子湯益氣健脾；陳皮、半夏（初期）燥濕化痰，理氣和中；木香、砂仁行氣止痛，醒脾開胃。加用炒麥芽、谷芽健胃消食；白芍、甘草緩急止痛。二診時，濕滯減輕則去半夏，加黃芪增強補氣之力。三診時，為鞏固療效，加用山藥、扁豆等平補脾胃之品。在整個治療過程中，除了藥物治療，還特別強調了生活方式的調整，包括飲食規(guī)律、避免辛辣刺激、調節(jié)情緒、勞逸結合等，這對于慢性胃炎的康復及預防復發(fā)至關重要。中醫(yī)治病，并非僅著眼于“病”，更注重“人”，強調“三分治，七分養(yǎng)”，通過調整人體整體機能，達到陰平陽秘的狀態(tài)。本病例提示我們，對于慢性胃病，尤其是病程較長、反復發(fā)作、與情緒飲食相關者，從脾胃氣虛立論，兼顧濕、滯