2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)用考試題庫(kù)——醫(yī)保知識(shí)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家最新規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按（）比例支付。A.固定不變B.逐級(jí)遞增C.逐級(jí)遞減D.與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤2.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常使用的“三大目錄”是指（）。A.參保人員目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目錄、藥品目錄B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、生育保險(xiǎn)藥品目錄D.定點(diǎn)醫(yī)院目錄、定點(diǎn)零售藥店目錄、個(gè)人賬戶目錄3.以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通常不屬于醫(yī)保乙類范圍？（）A.普通門診診查費(fèi)B.符合規(guī)定的診療設(shè)備檢查費(fèi)C.使用甲類藥品產(chǎn)生的費(fèi)用D.部分需要進(jìn)口的、臨床必需且價(jià)格昂貴的藥品4.參保人員因特殊疾病需要在非本人常駐地就醫(yī)，應(yīng)首先辦理的手續(xù)是（）。A.直接在就醫(yī)院結(jié)算B.向常駐地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案C.獲取常駐地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明D.選擇僅限于省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，導(dǎo)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)期結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)某筆費(fèi)用因編碼錯(cuò)誤無(wú)法匹配，系統(tǒng)通常提示的處理方式是（）。A.自動(dòng)忽略該筆費(fèi)用B.將費(fèi)用暫存至待核查隊(duì)列C.直接標(biāo)記該機(jī)構(gòu)為違規(guī)機(jī)構(gòu)D.由系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整匹配規(guī)則6.醫(yī)保信息系統(tǒng)支持對(duì)參保人員的參保狀態(tài)、個(gè)人賬戶余額、待遇享受資格等進(jìn)行實(shí)時(shí)（）。A.手工錄入更新B.批量導(dǎo)入更新C.在線查詢驗(yàn)證D.歷史數(shù)據(jù)回溯7.定點(diǎn)零售藥店通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是必須的？（）A.僅核對(duì)參保人員身份B.僅核對(duì)交易金額C.核對(duì)參保人員身份、提交結(jié)算信息、獲取結(jié)算結(jié)果D.核對(duì)藥品/服務(wù)項(xiàng)目目錄，無(wú)需驗(yàn)證身份8.醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理門診慢性病、特殊病費(fèi)用申報(bào)時(shí)，其主要功能是（）。A.直接完成費(fèi)用報(bào)銷B.審核申報(bào)材料是否符合規(guī)定C.自動(dòng)生成處方清單D.記錄個(gè)人賬戶支付金額9.當(dāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)提示“藥品超劑量使用”預(yù)警時(shí)，操作人員正確的處理步驟通常是（）。A.忽略預(yù)警，繼續(xù)結(jié)算B.檢查該藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)限制超劑量使用的品種，并核對(duì)處方C.立即暫停結(jié)算，聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)D.自動(dòng)按照默認(rèn)劑量調(diào)整后結(jié)算10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行基金稽核時(shí)，可以利用系統(tǒng)功能對(duì)（）進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，篩查潛在的不合理費(fèi)用。A.參保人員就醫(yī)頻次B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用規(guī)律C.藥品使用分布情況D.以上所有二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.所有納入醫(yī)保支付范圍的藥品，其報(bào)銷比例都相同。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非本機(jī)構(gòu)參保的急重癥患者提供緊急救治，費(fèi)用經(jīng)事后備案后可按規(guī)定報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理遵循“按需授權(quán)、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則。（）4.參保人員個(gè)人賬戶資金可以用于支付其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買非藥品類健康品的費(fèi)用。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需要實(shí)時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。（）6.當(dāng)系統(tǒng)提示參保人員某項(xiàng)待遇已支付時(shí)，仍可重復(fù)提交申請(qǐng)導(dǎo)致重復(fù)支付。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)是保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行的重要措施。（）8.處方藥品的劑量、用法等信息在醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算時(shí)必須與藥品目錄中的規(guī)定一致。（）9.對(duì)于系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)匹配的費(fèi)用，操作人員可以直接將其計(jì)入個(gè)人賬戶進(jìn)行扣減。（）10.醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能主要用于為管理層提供決策支持。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理門診特殊病費(fèi)用申報(bào)時(shí)的主要流程和關(guān)鍵控制點(diǎn)。2.闡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算功能時(shí)，需要處理的關(guān)鍵數(shù)據(jù)和交互環(huán)節(jié)。3.列舉至少三種在醫(yī)保信息系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的系統(tǒng)錯(cuò)誤或異常情況，并說(shuō)明基本的排查思路。四、案例分析題1.某參保人員持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就診，出院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)提示其“門診慢性?。ㄈ绺哐獕海┧幤焚M(fèi)用超目錄限制”。請(qǐng)分析可能的原因有哪些？操作人員在系統(tǒng)中應(yīng)如何核實(shí)處理？2.經(jīng)辦人員在日?；酥邪l(fā)現(xiàn)，某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將部分屬于乙類藥品的費(fèi)用，通過(guò)分解處方或修改記錄等方式，嘗試按甲類藥品比例結(jié)算的現(xiàn)象。請(qǐng)描述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，如何通過(guò)數(shù)據(jù)查詢和分析來(lái)發(fā)現(xiàn)此類疑點(diǎn)？并簡(jiǎn)述后續(xù)的處理建議。---試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷比例并非固定不變，通常會(huì)與多種因素掛鉤，如起付線、封頂線、個(gè)人繳費(fèi)年限、地區(qū)差異、醫(yī)院級(jí)別、藥品/診療項(xiàng)目類別等。選項(xiàng)D“與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤”是符合當(dāng)前多項(xiàng)醫(yī)保政策趨勢(shì)的常見(jiàn)因素。2.B*解析思路：“三大目錄”是醫(yī)保管理的核心要素，通常指《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《診療項(xiàng)目目錄》。這三個(gè)目錄共同構(gòu)成了醫(yī)?；鹬Ц斗秶幕A(chǔ)。3.D*解析思路：醫(yī)保目錄分為甲類、乙類。甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理的藥品，報(bào)銷比例高；乙類藥品是可供臨床選用、價(jià)格相對(duì)較高的藥品，需要個(gè)人自付一定比例。部分需要進(jìn)口的、臨床必需但價(jià)格昂貴的藥品通常屬于乙類。4.B*解析思路：根據(jù)醫(yī)保異地就醫(yī)管理規(guī)定，參保人員因特殊情況（如工作調(diào)動(dòng)、長(zhǎng)期異地居住、轉(zhuǎn)診等）需要在非本人常駐地就醫(yī)，必須首先向戶籍地或長(zhǎng)期參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，獲得備案資格后才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。5.B*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)在導(dǎo)入結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，若遇到編碼錯(cuò)誤或信息不匹配，常見(jiàn)的處理方式是將其標(biāo)記出來(lái)，放入待核查隊(duì)列，由操作人員或?qū)徍巳藛T進(jìn)行人工干預(yù)和確認(rèn)處理，而不是自動(dòng)忽略、直接標(biāo)記違規(guī)或自動(dòng)調(diào)整。6.C*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心功能之一是實(shí)時(shí)查詢，參保人員、經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等可以通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)查詢參保狀態(tài)、個(gè)人賬戶信息、待遇支付情況等，這是保障醫(yī)保服務(wù)便捷高效的基礎(chǔ)。7.C*解析思路：定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，必須核對(duì)參保人員的有效身份證件或社?？?，確保身份真實(shí)；需要通過(guò)系統(tǒng)提交交易發(fā)生的結(jié)算信息；最終需要獲取系統(tǒng)生成的結(jié)算結(jié)果（如成功、失敗、需補(bǔ)充材料等）。8.B*解析思路：門診慢性病、特殊病由于治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)較高，其費(fèi)用申報(bào)通常需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核，確認(rèn)申報(bào)材料（如診斷證明、病歷、處方等）符合規(guī)定后，方可納入報(bào)銷范圍。系統(tǒng)的主要功能是支持這一審核過(guò)程。9.B*解析思路：系統(tǒng)提示“藥品超劑量使用”是合規(guī)性校驗(yàn)的結(jié)果。操作人員應(yīng)首先核實(shí)該藥品是否屬于目錄內(nèi)明確限制超劑量的品種，并核對(duì)處方信息（醫(yī)生開(kāi)具的劑量、理由等）是否合規(guī)，判斷是正常超量還是違規(guī)超量。10.D*解析思路：醫(yī)保基金稽核利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，可以從多個(gè)維度進(jìn)行，包括參保人員就醫(yī)行為（頻次、地點(diǎn)、診斷）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用（是否合理、是否濫用）、藥品使用（是否超標(biāo)、是否聯(lián)合使用異常）、費(fèi)用金額分布等，以發(fā)現(xiàn)潛在的不合理費(fèi)用。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：不同級(jí)別的醫(yī)院、不同的藥品/診療項(xiàng)目類別，其報(bào)銷比例是不同的。此外，個(gè)人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付的比例也可能不同，并非所有項(xiàng)目都一樣。2.正確*解析思路：對(duì)于急重癥參保人員，為了保障其基本生命健康需求，許多地方的醫(yī)保政策允許在緊急情況下，先就醫(yī)后備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供緊急救治，費(fèi)用經(jīng)按規(guī)定備案后可按規(guī)定報(bào)銷。3.正確*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理必須遵循最小權(quán)限原則，即只授予用戶完成其工作所必需的權(quán)限，不同崗位的人員權(quán)限應(yīng)有所區(qū)分，并由上級(jí)主管或指定部門負(fù)責(zé)審批和分配，這是內(nèi)控管理的基本要求。4.正確*解析思路：部分地區(qū)的醫(yī)保政策允許參保人員使用個(gè)人賬戶資金為其家庭成員（通常是配偶、父母、子女等）支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的醫(yī)療相關(guān)用品（如部分保健品、醫(yī)用耗材等），具體范圍和限額需參照當(dāng)?shù)卣摺?.正確*解析思路：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心在于信息共享和費(fèi)用結(jié)算協(xié)同。醫(yī)保信息系統(tǒng)需要通過(guò)與就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)交互，才能完成參保資格校驗(yàn)、費(fèi)用備案、結(jié)算支付等環(huán)節(jié)。6.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)通常有反重復(fù)報(bào)銷機(jī)制。當(dāng)系統(tǒng)檢測(cè)到某項(xiàng)待遇（如住院、門診特殊?。┮呀?jīng)支付過(guò)時(shí)，會(huì)拒絕新的支付申請(qǐng)。重復(fù)提交可能導(dǎo)致申請(qǐng)被拒或后續(xù)需要額外說(shuō)明情況。7.正確*解析思路：數(shù)據(jù)備份是將系統(tǒng)中的重要數(shù)據(jù)復(fù)制到安全存儲(chǔ)介質(zhì)的過(guò)程，用于在系統(tǒng)發(fā)生故障（如硬件損壞、數(shù)據(jù)丟失）時(shí)能夠恢復(fù)數(shù)據(jù)，是保障業(yè)務(wù)連續(xù)性和數(shù)據(jù)安全的關(guān)鍵措施。8.正確*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)，會(huì)嚴(yán)格校驗(yàn)處方上的藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法等信息是否與醫(yī)保目錄中收錄的對(duì)應(yīng)項(xiàng)目一致。不一致可能導(dǎo)致無(wú)法結(jié)算或按自費(fèi)處理。9.錯(cuò)誤*解析思路：系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)匹配的費(fèi)用必須經(jīng)過(guò)人工審核確認(rèn)。將其直接計(jì)入個(gè)人賬戶扣減是違規(guī)操作，可能導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金被錯(cuò)誤劃扣，需要按規(guī)定進(jìn)行追回或更正。10.正確*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能是管理層了解基金運(yùn)行情況、政策實(shí)施效果、就醫(yī)行為模式、基金風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等的重要工具，為制定管理決策、優(yōu)化資源配置提供數(shù)據(jù)支持。三、簡(jiǎn)答題1.門診特殊病費(fèi)用申報(bào)流程主要包括：參保人員或其家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由醫(yī)生開(kāi)具門診特殊病治療申請(qǐng)和相關(guān)處方；醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定收集整理相關(guān)材料（如診斷證明、病歷復(fù)印件等）；在系統(tǒng)中新建或維護(hù)參保人員的門診特殊病信息；提交相關(guān)費(fèi)用明細(xì)至醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行申報(bào)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核；審核通過(guò)后，相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定納入報(bào)銷范圍。關(guān)鍵控制點(diǎn)包括：申報(bào)前確?；颊咭艳k理門診特殊病備案手續(xù)；提交的材料必須真實(shí)、完整、合規(guī)；系統(tǒng)錄入的信息（如診斷、藥品、劑量等）必須與規(guī)定一致；審核環(huán)節(jié)需嚴(yán)格把關(guān)，防止虛報(bào)冒領(lǐng)。2.實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算功能時(shí)，醫(yī)保信息系統(tǒng)需要處理的關(guān)鍵數(shù)據(jù)和交互環(huán)節(jié)包括：參保人員基礎(chǔ)信息（包括參保地、參保類型、個(gè)人賬戶信息、待遇享受資格等）；異地就醫(yī)備案信息（備案類型、就醫(yī)地、有效期限等）；就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息及結(jié)算協(xié)議；就診發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)；實(shí)時(shí)或批量交互的結(jié)算數(shù)據(jù)（包括費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)保結(jié)算清單等）；實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的身份校驗(yàn)和資格驗(yàn)證信息；費(fèi)用結(jié)算結(jié)果信息（統(tǒng)籌基金支付金額、個(gè)人自付金額、個(gè)人賬戶劃扣情況等）。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的系統(tǒng)錯(cuò)誤或異常情況及排查思路：*數(shù)據(jù)傳輸失?。簷z查網(wǎng)絡(luò)連接是否正常，確認(rèn)接口配置是否正確，查看日志文件定位錯(cuò)誤原因，必要時(shí)聯(lián)系對(duì)端系統(tǒng)或網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商。*業(yè)務(wù)流程中斷：分析中斷發(fā)生的具體環(huán)節(jié)，檢查該環(huán)節(jié)相關(guān)模塊或數(shù)據(jù)是否存在問(wèn)題，確認(rèn)是否存在并發(fā)沖突或資源瓶頸，回顧最近的系統(tǒng)更新或配置變更。*數(shù)據(jù)顯示異常/不一致：對(duì)比源數(shù)據(jù)和目標(biāo)數(shù)據(jù)，檢查數(shù)據(jù)提取、轉(zhuǎn)換、加載過(guò)程，確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢語(yǔ)句或緩存機(jī)制，排查前端展示邏輯。*權(quán)限訪問(wèn)錯(cuò)誤：核對(duì)用戶角色和權(quán)限配置，檢查登錄認(rèn)證環(huán)節(jié)，確認(rèn)是否存在IP限制或安全策略沖突。*系統(tǒng)性能下降：監(jiān)控服務(wù)器資源（CPU、內(nèi)存、磁盤I/O、網(wǎng)絡(luò)帶寬），分析慢查詢語(yǔ)句，檢查系統(tǒng)配置參數(shù)，考慮進(jìn)行硬件升級(jí)或優(yōu)化代碼。四、案例分析題1.可能的原因分析及處理思路：*原因一：處方劑量超出醫(yī)保目錄規(guī)定范圍。處方藥品劑量超過(guò)了《藥品目錄》中對(duì)該藥品劑量的限制。處理思路：操作人員應(yīng)在系統(tǒng)中核對(duì)醫(yī)保目錄相關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該藥品的限定劑量范圍。若超出范圍，需判斷是否屬于合理醫(yī)療需要（如醫(yī)生注明理由）。若不合理，應(yīng)提示醫(yī)生調(diào)整處方或按規(guī)定處理。*原因二：使用非醫(yī)保目錄藥品。處方中包含的藥品未在醫(yī)保目錄內(nèi)（無(wú)論是甲類還是乙類）。處理思路：系統(tǒng)通常會(huì)直接提示藥品非目錄內(nèi)。操作人員需確認(rèn)藥品名稱是否準(zhǔn)確，是否為目錄外藥品。若確認(rèn)，則該費(fèi)用無(wú)法按醫(yī)保報(bào)銷，需按規(guī)定處理或提示患者自費(fèi)。*原因三：重復(fù)結(jié)算或套現(xiàn)嫌疑?？赡艽嬖谕还P用藥通過(guò)不同處方或不同時(shí)間提交導(dǎo)致重復(fù)申報(bào)，或使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品變相套取現(xiàn)金。處理思路：操作人員應(yīng)在系統(tǒng)中結(jié)合就診記錄、處方歷史等信息進(jìn)行核查，判斷是否存在重復(fù)申報(bào)或異常模式。對(duì)可疑情況需作進(jìn)一步審核或上報(bào)。*原因四：系統(tǒng)編碼或規(guī)則限制。特定情況下，系統(tǒng)規(guī)則或編碼體系可能導(dǎo)致看似合規(guī)的劑量組合或使用方式被誤判。處理思路：聯(lián)系系統(tǒng)管理員或技術(shù)支持，核實(shí)是否存在系統(tǒng)規(guī)則誤判，必要時(shí)提出規(guī)則優(yōu)化建議。*處理步驟總結(jié)：仔細(xì)閱讀系統(tǒng)提示信息->核對(duì)醫(yī)保目錄相關(guān)規(guī)定->對(duì)比就診記錄和處方信息->判斷原因（合理/不合理/重復(fù)/套現(xiàn)/系統(tǒng)問(wèn)題）->按規(guī)定流程處理（允許/拒絕/調(diào)整處方/上報(bào)）。2.發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)及處理建議：*發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)的數(shù)據(jù)查詢和分析方法：*按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)篩選：重點(diǎn)查詢?cè)摱c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的乙類藥品費(fèi)用數(shù)據(jù)。*費(fèi)用對(duì)比分析：對(duì)比該機(jī)構(gòu)乙類藥品費(fèi)用與甲類藥品費(fèi)用的比例、單次費(fèi)用金額、人均費(fèi)用等指標(biāo)，看是否存在異常偏高的