2025年醫(yī)保政策考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作要點(diǎn)解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號后括號內(nèi)）1.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，2025年某省基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)較2024年上調(diào)了10%。在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診費(fèi)用報(bào)銷審核時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)如何處理起付標(biāo)準(zhǔn)？A.仍按2024年的固定起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，無需調(diào)整。B.自動根據(jù)后臺更新的政策參數(shù)，按調(diào)整后的起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。C.需要操作員手動輸入新的起付標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)后才能完成審核。D.僅對職工醫(yī)保進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，居民醫(yī)保保持不變。2.2025年醫(yī)保政策對部分慢性病用藥目錄進(jìn)行了調(diào)整，新增了幾種高血壓用藥。在信息化平臺維護(hù)參保人員慢病信息時(shí)，操作員在錄入或修改慢病類型及對應(yīng)藥品信息，系統(tǒng)對新增藥品的處理方式通常為？A.自動識別并提示操作員該藥品已不在目錄內(nèi)。B.允許錄入，但系統(tǒng)標(biāo)記該藥品為“新增目錄藥品”，需進(jìn)一步審核。C.禁止錄入，除非獲得特殊審批權(quán)限。D.自動將其歸入“其他藥品”類別，不與慢病關(guān)聯(lián)。3.參保人員張某在異地就醫(yī)備案成功后，其就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺提交了住院費(fèi)用結(jié)算申請。若該次住院費(fèi)用中包含一項(xiàng)乙類藥品費(fèi)用，根據(jù)常見流程，該費(fèi)用在平臺結(jié)算時(shí)如何處理？A.整體費(fèi)用暫不結(jié)算，需張某先行自付后再提交申訴。B.按照該藥品的乙類自付比例，扣除自付部分后，剩余費(fèi)用與張某結(jié)算。C.整體費(fèi)用按備案類型和規(guī)定比例直接結(jié)算，藥品自付部分由張某出院后自行承擔(dān)。D.需等待上級醫(yī)保部門審核該藥品是否符合異地就醫(yī)結(jié)算范圍后，再進(jìn)行結(jié)算。4.醫(yī)保信息化平臺在處理門診特殊病待遇支付申請時(shí)，通常會設(shè)置邏輯校驗(yàn)。以下哪項(xiàng)操作最可能導(dǎo)致系統(tǒng)校驗(yàn)失敗，提示申請不合規(guī)？A.參保人員提交的申請材料齊全，且與慢病信息一致。B.參保人員提交的申請病種與其已備案的門診特殊病病種不匹配。C.參保人員首次申請某項(xiàng)門診特殊病，系統(tǒng)自動生成了申請記錄。D.因系統(tǒng)臨時(shí)維護(hù)，申請?zhí)峤粫r(shí)間略晚于規(guī)定辦理時(shí)限，但材料符合要求。5.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了醫(yī)保醫(yī)師的考核評估信息至信息化平臺，該信息主要用于？A.直接決定該醫(yī)師未來一段時(shí)間的醫(yī)保服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。B.作為醫(yī)師是否具備開具特定目錄外診療項(xiàng)目權(quán)限的依據(jù)。C.評估該醫(yī)師及所在科室的醫(yī)保費(fèi)用控制情況，并可能影響未來醫(yī)保支付政策。D.更新醫(yī)師在平臺內(nèi)的個(gè)人檔案信息，如聯(lián)系方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更。二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號后括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策實(shí)施后，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都應(yīng)具備支持電子醫(yī)保憑證結(jié)算的功能，并在信息化平臺完成相關(guān)接口對接和測試。（）2.在信息化平臺操作中，為避免重復(fù)報(bào)銷，系統(tǒng)通常會自動進(jìn)行費(fèi)用明細(xì)的匹配和去重檢查。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目，在信息化平臺提交結(jié)算申請時(shí)，系統(tǒng)會自動攔截并要求上傳物價(jià)部門審批文件。（）4.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算備案信息在信息化平臺更新后，通常需要一定時(shí)間（如24小時(shí)）才能同步到全國異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，因此就醫(yī)地結(jié)算時(shí)可能暫時(shí)無法識別備案狀態(tài)。（）5.醫(yī)保信息化平臺生成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表，是醫(yī)保部門進(jìn)行基金預(yù)算管理和政策效果評估的唯一數(shù)據(jù)來源。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診慢性病用藥費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)，操作員需要核驗(yàn)的主要信息點(diǎn)有哪些？2.說明醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，操作員可能遇到的常見系統(tǒng)提示信息及其一般含義。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中，“系統(tǒng)規(guī)則自動審核”與“人工審核”功能各自的適用場景和作用。四、案例分析題某參保人員李某，職工醫(yī)保，因急性闌尾炎在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，已完成異地就醫(yī)備案。其住院費(fèi)用總金額10萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用8萬元（含乙類藥品費(fèi)用2萬元，自付比例20%），目錄外費(fèi)用2萬元。已知李某所在統(tǒng)籌區(qū)對異地就醫(yī)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例為85%。請描述在醫(yī)保信息化平臺完成李某此次住院費(fèi)用結(jié)算申請的主要操作步驟及系統(tǒng)可能的處理結(jié)果。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.B4.B5.C二、判斷題1.正確2.正確3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤三、簡答題1.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診慢性病用藥費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)，操作員需要核驗(yàn)的主要信息點(diǎn)包括：*參保人員身份信息是否準(zhǔn)確，與申請主體一致。*慢病病種認(rèn)定信息是否與參保人員備案信息一致。*發(fā)票、病歷、用藥清單等附件是否齊全、合規(guī)，且與申請信息匹配。*費(fèi)用發(fā)生的日期是否在慢病報(bào)銷政策規(guī)定的有效期內(nèi)。*用藥是否屬于其備案慢病對應(yīng)的目錄內(nèi)藥品（區(qū)分甲乙類）。*費(fèi)用金額是否合理，有無明顯異常。*檢查系統(tǒng)生成的起付線、報(bào)銷比例、自付金額等計(jì)算結(jié)果是否符合政策規(guī)定。2.醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，操作員可能遇到的常見系統(tǒng)提示信息及其一般含義：*“備案狀態(tài)不符”：提示該參保人員尚未完成有效備案，或備案類型、就醫(yī)地與本次就醫(yī)不符。*“費(fèi)用超出報(bào)銷限額”：提示本次住院費(fèi)用總額或單次/每日限額超出了政策規(guī)定。*“目錄外費(fèi)用處理”：提示存在目錄外費(fèi)用，需要區(qū)分情況處理（如自付、暫不結(jié)算等）。*“乙類藥品自付比例計(jì)算”：提示系統(tǒng)正在按政策計(jì)算乙類藥品的自付部分，操作員需確認(rèn)。*“系統(tǒng)審核不通過，需人工干預(yù)”：提示系統(tǒng)自動審核規(guī)則未通過，需要審核員進(jìn)一步核實(shí)原因（如信息不全、政策特殊等）。*“結(jié)算成功/失敗”：直接告知本次結(jié)算操作的結(jié)果。3.醫(yī)保信息化平臺中，“系統(tǒng)規(guī)則自動審核”與“人工審核”功能各自的適用場景和作用：*“系統(tǒng)規(guī)則自動審核”：主要適用于規(guī)則明確、標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)場景。系統(tǒng)根據(jù)預(yù)設(shè)的政策參數(shù)和業(yè)務(wù)規(guī)則，自動對申請數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)和計(jì)算。作用是提高審核效率和準(zhǔn)確性，減少人工干預(yù)，適用于量大、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的事務(wù)性工作，如基礎(chǔ)信息校驗(yàn)、常規(guī)費(fèi)用計(jì)算等。*“人工審核”：主要適用于存在模糊地帶、需要專業(yè)判斷、涉及特殊情況的業(yè)務(wù)場景。當(dāng)系統(tǒng)無法自動判斷，或發(fā)現(xiàn)異常情況、申請材料不齊全、符合特殊政策傾斜等時(shí)，由具備資格的審核人員根據(jù)政策細(xì)則、實(shí)際情況進(jìn)行判斷和處理。作用是處理復(fù)雜、個(gè)性化問題，確保政策執(zhí)行的公平性和準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)系統(tǒng)規(guī)則的不足，對審核質(zhì)量進(jìn)行最終把關(guān)。四、案例分析題在醫(yī)保信息化平臺完成李某此次住院費(fèi)用結(jié)算申請的主要操作步驟及系統(tǒng)可能的處理結(jié)果如下：1.錄入/確認(rèn)參保人員及就醫(yī)信息：輸入李某的醫(yī)保號、姓名等身份信息，確認(rèn)其職工醫(yī)保身份及異地就醫(yī)備案信息（備案地、備案原因等）。2.上傳費(fèi)用明細(xì)及附件：上傳住院費(fèi)用總清單、發(fā)票、病歷資料等，確保信息完整。3.費(fèi)用分類錄入/導(dǎo)入：將10萬元總費(fèi)用在系統(tǒng)中按目錄內(nèi)外、甲乙類進(jìn)行分類錄入或?qū)?，明確區(qū)分8萬元目錄內(nèi)費(fèi)用（其中2萬元為乙類）、2萬元目錄外費(fèi)用。4.提交結(jié)算申請：完成信息錄入后，提交住院費(fèi)用結(jié)算申請。5.系統(tǒng)處理與結(jié)果：*目錄內(nèi)外費(fèi)用處理：系統(tǒng)識別出2萬元目錄外費(fèi)用，通常標(biāo)記為自付，不參與報(bào)銷計(jì)算。剩余8萬元目錄內(nèi)費(fèi)用進(jìn)入報(bào)銷流程。*乙類藥品費(fèi)用處理：系統(tǒng)識別出2萬元乙類藥品費(fèi)用，按政策計(jì)算其自付部分（2萬*20%=0.4萬元），剩余（2萬-0.4萬=1.6萬元）計(jì)入可報(bào)銷費(fèi)用。*計(jì)算報(bào)銷金額：系統(tǒng)根據(jù)李某的職工醫(yī)保身份和備案地政策，確定報(bào)銷比例為85%。對計(jì)入可報(bào)銷的費(fèi)用（8萬-0.4萬=7.6萬元）進(jìn)行計(jì)算：7.6萬*85%=6.46萬元。*計(jì)算個(gè)人自付金額：包括乙類藥品自付部分（0.4萬）和其他需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（目錄外