2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.醫(yī)保信息化平臺主要服務(wù)于哪些群體？（選擇所有適用項）A.參保人員B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.醫(yī)保管理部門E.保險公司2.在醫(yī)保信息化平臺中，參保人員查詢本人年度醫(yī)保待遇通常需要登錄哪個模塊或功能？A.機(jī)構(gòu)管理模塊B.參保登記模塊C.費(fèi)用結(jié)算查詢模塊D.系統(tǒng)設(shè)置模塊3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息化平臺上傳費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，主要目的是什么？A.接收患者掛號信息B.提交醫(yī)保費(fèi)用申請C.核對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用D.更新機(jī)構(gòu)營業(yè)狀態(tài)4.對于異地就醫(yī)備案，醫(yī)保信息化平臺通常提供以下哪種方式的信息查詢？A.備案人員名單B.可選定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清單C.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策細(xì)則D.備案費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及到的“DRG”主要指的是什么？A.醫(yī)療糾紛處理流程B.診斷相關(guān)分組支付方式C.特殊人群醫(yī)保待遇認(rèn)定D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評級標(biāo)準(zhǔn)6.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，系統(tǒng)自動核對的主要信息不包括以下哪項？A.參保人員身份信息B.診療項目與醫(yī)保目錄的符合性C.藥品價格與市場價格的差異D.結(jié)算費(fèi)用與報銷比例的計算7.醫(yī)保信息化平臺中，為參保人員辦理慢性病臨時購藥手續(xù)，通常需要哪些信息核驗？（選擇所有適用項）A.參保人員身份證件B.慢病證卡信息C.醫(yī)生開具的處方D.藥品庫存情況8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員在信息化平臺中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，主要目的是什么？A.監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)情況B.評估醫(yī)?；疬\(yùn)行效率C.核實參保人員身份信息D.發(fā)布醫(yī)保政策通知9.以下哪項操作是醫(yī)保信息化平臺中，保障參保人信息安全的重要措施？A.定期修改系統(tǒng)默認(rèn)密碼B.對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲C.允許使用公共電腦登錄D.減少系統(tǒng)登錄次數(shù)10.當(dāng)參保人員在醫(yī)保信息化平臺操作過程中遇到系統(tǒng)使用疑問時，以下哪個渠道通常不是首選的求助方式？A.平臺內(nèi)置的幫助中心/FAQB.直接撥打醫(yī)保服務(wù)熱線C.向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員咨詢D.在社交平臺發(fā)布求助信息二、判斷題1.所有納入醫(yī)保報銷范圍的藥品，在信息化平臺查詢時都標(biāo)識為“甲類”藥品。（）2.參保人員異地就醫(yī)備案后，在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以持醫(yī)保憑證在備案地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在信息化平臺提交的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會自動進(jìn)行100%的審核，無需人工干預(yù)。（）4.醫(yī)保信息化平臺支持參保人員在線修改個人的聯(lián)系方式和銀行賬戶信息。（）5.根據(jù)DRG支付方式，醫(yī)保信息化平臺在費(fèi)用結(jié)算時會自動按照相應(yīng)的權(quán)重和費(fèi)率計算應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。（）6.醫(yī)保信息化平臺操作中產(chǎn)生的系統(tǒng)日志，主要用于記錄用戶的登錄IP地址。（）7.對于需要特殊審批的醫(yī)保費(fèi)用，如高額醫(yī)療費(fèi)、異地轉(zhuǎn)診費(fèi)用等，平臺通常會引導(dǎo)用戶完成額外的線上審批流程。（）8.醫(yī)保信息化平臺只對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，不對零售藥店進(jìn)行管理。（）9.參保人員使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行支付時，平臺會實時扣除個人賬戶余額（若有）。（）10.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全等級要求高于一般政務(wù)信息系統(tǒng)。（）三、填空題1.醫(yī)保信息化平臺通過_______模塊，管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、服務(wù)范圍和協(xié)議信息。2.參保人員查詢醫(yī)保賬戶當(dāng)年累計使用情況和余額，通常在平臺的_______查詢功能中實現(xiàn)。3.醫(yī)保信息化平臺支持多種查詢方式，如按_______查詢、按_______查詢等。4.對于異地就醫(yī)備案，部分統(tǒng)籌區(qū)在信息化平臺實現(xiàn)了_______備案功能，簡化了參保人員流程。5.在醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及個人敏感信息的修改，通常需要通過_______進(jìn)行身份驗證。6.系統(tǒng)管理員在醫(yī)保信息化平臺中進(jìn)行用戶權(quán)限管理時，需要遵循_______原則。7.醫(yī)保信息化平臺記錄了參保人員_______的明細(xì)信息，用于費(fèi)用結(jié)算和審計追溯。8.DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)保信息化平臺需要對_______進(jìn)行更精細(xì)化的管理和分組。9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要按照要求，定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至平臺，一般通過_______接口完成。10.醫(yī)保信息化平臺操作中，如遇系統(tǒng)服務(wù)中斷或功能異常，正確的處理步驟之一是_______。四、簡答題1.簡述參保人員通過醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行異地就醫(yī)備案的一般流程。2.醫(yī)保信息化平臺在規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為方面，通常通過哪些機(jī)制實現(xiàn)？3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“個人賬戶”和“統(tǒng)籌基金”的概念及其主要用途。4.描述醫(yī)保信息化平臺操作中，如何保障上傳的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性。5.結(jié)合實際，談?wù)勧t(yī)保信息化平臺在提升醫(yī)保管理服務(wù)效率方面有哪些體現(xiàn)。五、案例分析題某參保人員反映，其在本市一家定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，醫(yī)保結(jié)算時發(fā)現(xiàn)報銷比例明顯低于預(yù)期，且部分藥品未被納入報銷范圍。請根據(jù)醫(yī)保信息化平臺操作的相關(guān)知識，分析該參保人員可能遇到的情況，并說明后續(xù)可以通過平臺或相關(guān)渠道進(jìn)行哪些核查與確認(rèn)步驟。試卷答案一、選擇題1.A,B,C,D2.C3.B4.B5.B6.C7.A,B,C8.B9.B10.D二、判斷題1.×2.√3.×4.√(通常有限制，可能需線下或特定渠道變更)5.√6.×(日志包含操作時間、操作內(nèi)容、IP地址等多種信息)7.√8.×(平臺也管理零售藥店醫(yī)保結(jié)算相關(guān)事宜)9.√(根據(jù)賬戶類型和支付方式判斷，個人賬戶支付需余額充足)10.√三、填空題1.機(jī)構(gòu)管理2.賬戶查詢/待遇查詢/個人信息查詢3.參保人姓名/賬戶號碼4.線上/簡化5.密碼/數(shù)字證書/生物識別6.最小權(quán)限/最低權(quán)限7.醫(yī)療費(fèi)用/服務(wù)記錄8.診療行為/疾病診斷9.系統(tǒng)接口/上傳工具10.向服務(wù)臺報障/記錄問題反饋四、簡答題1.參保人員通常需登錄醫(yī)保信息化平臺，在“異地就醫(yī)備案”模塊填寫個人信息、就醫(yī)原因、目的地醫(yī)院/藥店等，提交申請。部分平臺支持在線上傳所需材料。提交后，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動審核或轉(zhuǎn)交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。審核通過后，系統(tǒng)會生成備案憑證，參保人員可查詢狀態(tài)并按規(guī)定就醫(yī)。就醫(yī)時需出示醫(yī)保憑證，結(jié)算時系統(tǒng)自動識別備案狀態(tài)進(jìn)行報銷。2.平臺通過多種機(jī)制規(guī)范服務(wù)行為：一是設(shè)置醫(yī)保目錄、診療項目、藥品目錄及價格標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)在線核驗符合性；二是實施費(fèi)用審核規(guī)則，如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)自動預(yù)警或攔截；三是記錄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為數(shù)據(jù)，用于統(tǒng)計分析、飛行檢查；四是建立違規(guī)行為舉報與處理功能，接收投訴并追蹤處理結(jié)果；五是定期公布醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)行社會監(jiān)督。3.個人賬戶是醫(yī)?；鸬囊徊糠?，主要來源于個人繳納的醫(yī)保費(fèi)和部分單位繳納費(fèi)用的劃撥。用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的門診、購藥等小額費(fèi)用。統(tǒng)籌基金是醫(yī)?；鸬牧硪徊糠?，主要來源于單位繳納的醫(yī)保費(fèi)和財政補(bǔ)貼等。用于支付參保人員住院、門診大病等大額醫(yī)療費(fèi)用。兩者共同構(gòu)成醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰ΓＵ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求。4.保障數(shù)據(jù)安全性：平臺對敏感數(shù)據(jù)（如身份證號、銀行賬戶）進(jìn)行加密存儲和傳輸；采用訪問控制機(jī)制，限制不同角色用戶的操作權(quán)限；建立完善的日志記錄制度，追蹤異常操作；定期進(jìn)行安全漏洞掃描和系統(tǒng)加固。保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：平臺對接各類數(shù)據(jù)源（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)、藥品庫），通過校驗規(guī)則自動核驗數(shù)據(jù)邏輯性；提供數(shù)據(jù)校對工具，方便用戶核對上傳數(shù)據(jù)；建立費(fèi)用結(jié)算審核流程，人工復(fù)核異常數(shù)據(jù)；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行智能審核，識別潛在錯誤。5.醫(yī)保信息化平臺在提升效率方面體現(xiàn)明顯：一是簡化參保人員辦事流程，如在線備案、查詢、繳費(fèi)，減少線下跑動；二是實現(xiàn)費(fèi)用即時結(jié)算，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊資壓力和結(jié)算工作量；三是自動化處理大量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，減少人工錄入和核對錯誤，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率；四是提供數(shù)據(jù)共享接口，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息互聯(lián)互通，支持精細(xì)化管理決策；五是加強(qiáng)監(jiān)管效能，通過系統(tǒng)實時監(jiān)控費(fèi)用支出，及時發(fā)現(xiàn)異常行為，提升基金監(jiān)管效率。五、案例分析題該參保人員可能遇到以下情況：1.就醫(yī)的醫(yī)院可能不是按比例報銷的定點(diǎn)醫(yī)院，而是僅按自費(fèi)結(jié)算的非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2.報銷的藥品可能屬于乙類或丙類藥品，需要個人自付一定比例，導(dǎo)致報銷比例降低。甲類藥品全額納入報銷范圍。3.就醫(yī)的診療項目或使用的藥品可能不屬于該參保人員當(dāng)前醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷范圍。4.該參保人員的醫(yī)保賬戶類型或個人賬戶余額不足，導(dǎo)致部分費(fèi)用需要自付。5.可能存在系統(tǒng)結(jié)算錯誤或信息錄入錯誤。后續(xù)核查確認(rèn)步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺，查詢本次就診的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，確認(rèn)其是否為參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)的合規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院。2.查詢醫(yī)保目錄信息，確認(rèn)就診使用的診療項目、藥品是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，以及屬于甲類、乙類還是丙類。3.核對平臺記錄的個人賬戶支付金額和統(tǒng)籌基金支付金