腦外傷的臨床表現(xiàn)總結(jié)一、腦外傷概述

腦外傷是指頭部受到外力作用，導(dǎo)致大腦組織受損的損傷。根據(jù)損傷部位、程度和性質(zhì)的不同，臨床表現(xiàn)存在較大差異。腦外傷可分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷兩大類(lèi)，前者指伴有頭皮裂傷或骨質(zhì)破裂，后者則無(wú)。腦外傷的臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，需綜合評(píng)估。

（一）臨床表現(xiàn)分類(lèi)

腦外傷的臨床表現(xiàn)可按意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、全身反應(yīng)等進(jìn)行分類(lèi)。

1.意識(shí)狀態(tài)改變

(1)意識(shí)喪失：傷后立即出現(xiàn)短暫或長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失，可從數(shù)秒到數(shù)小時(shí)不等。

(2)意識(shí)模糊：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙，但未完全喪失意識(shí)。

(3)譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識(shí)清晰度降低，伴有躁動(dòng)不安、幻覺(jué)等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(1)運(yùn)動(dòng)功能障礙：如偏癱、四肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等。

(2)感覺(jué)異常：如麻木、針刺感、失明或聽(tīng)力下降。

(3)言語(yǔ)障礙：如失語(yǔ)、構(gòu)音障礙等。

(4)視野缺損：?jiǎn)窝刍螂p眼視野異常。

3.全身反應(yīng)

(1)生命體征變化：如血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則等。

(2)體溫異常：可出現(xiàn)高熱或低熱。

(3)癲癇發(fā)作：部分患者可能出現(xiàn)全身或局部癲癇發(fā)作。

二、不同類(lèi)型腦外傷的臨床表現(xiàn)

（一）閉合性腦外傷

1.輕度腦外傷

(1)短暫意識(shí)喪失：通常不超過(guò)30分鐘。

(2)頭痛、頭暈：為主要癥狀，可持續(xù)數(shù)天。

(3)嗜睡、注意力不集中：可出現(xiàn)短暫認(rèn)知功能下降。

(4)無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

2.重度腦外傷

(1)意識(shí)喪失：可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：如偏癱、瞳孔散大等。

(3)生命體征不穩(wěn)定：如血壓波動(dòng)、呼吸抑制等。

(4)額葉、顳葉功能障礙：可出現(xiàn)情緒失控、行為異常。

（二）開(kāi)放性腦外傷

1.硬腦膜破裂

(1)頭皮裂傷：可見(jiàn)活動(dòng)性出血。

(2)腦脊液漏：鼻孔或耳道流出清亮液體。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)損傷：如癲癇、顱神經(jīng)麻痹等。

(4)感染風(fēng)險(xiǎn)高：需預(yù)防顱內(nèi)感染。

2.顱骨骨折

(1)局部壓痛、腫脹：骨折部位明顯。

(2)神經(jīng)壓迫癥狀：如壓迫性神經(jīng)痛、肢體無(wú)力等。

(3)顱內(nèi)血腫：可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

三、輔助檢查與診斷

（一）體格檢查

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌力、感覺(jué)等。

2.全身檢查：監(jiān)測(cè)生命體征、體溫、呼吸等。

3.顱骨檢查：觸診有無(wú)壓痛、畸形、骨擦感。

（二）影像學(xué)檢查

1.頭顱CT：首選檢查方法，可顯示血腫、骨折、腦水腫等。

2.頭顱MRI：對(duì)軟組織損傷顯示更清晰，適用于評(píng)估白質(zhì)、功能區(qū)損傷。

3.腦血管造影：必要時(shí)用于評(píng)估血管損傷。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：評(píng)估有無(wú)感染、貧血等。

2.腦脊液檢查：檢測(cè)有無(wú)血性腦脊液、白細(xì)胞異常等。

3.生化檢查：監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等。

四、治療與康復(fù)要點(diǎn)

（一）急救處理

1.保持呼吸道通暢：防止嘔吐物誤吸。

2.生命體征監(jiān)測(cè)：及時(shí)處理血壓、心率異常。

3.預(yù)防癲癇：可使用苯二氮?類(lèi)藥物預(yù)防。

4.早期脫水治療：使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。

（二）藥物治療

1.脫水藥物：如甘露醇、呋塞米等。

2.止痛藥物：如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。

3.抗癲癇藥物：如苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。

4.營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)使用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。

（三）康復(fù)治療

1.物理治療：改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防肌肉萎縮。

2.言語(yǔ)治療：針對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙進(jìn)行訓(xùn)練。

3.心理康復(fù)：緩解焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。

4.社會(huì)功能訓(xùn)練：提高日常生活自理能力。

五、預(yù)防與注意事項(xiàng)

（一）預(yù)防措施

1.安全防護(hù)：佩戴頭盔、遵守交通規(guī)則等。

2.落地運(yùn)動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)或高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)。

3.老年人防護(hù)：加強(qiáng)居家安全，預(yù)防摔倒。

（二）注意事項(xiàng)

1.早期識(shí)別：注意癥狀變化，及時(shí)就醫(yī)。

2.避免劇烈活動(dòng)：急性期避免頭部震動(dòng)。

3.定期復(fù)查：監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。

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一、腦外傷概述

腦外傷是指頭部受到外力作用，導(dǎo)致大腦組織結(jié)構(gòu)或功能受損的損傷。根據(jù)損傷部位、程度和性質(zhì)的不同，臨床表現(xiàn)存在較大差異。腦外傷可分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷兩大類(lèi)：開(kāi)放性損傷指伴有頭皮裂傷或骨質(zhì)破裂，使外界物質(zhì)（如空氣、碎骨片）可能進(jìn)入顱腔；閉合性損傷則無(wú)明確的外殼破損，但腦組織內(nèi)部可能發(fā)生出血、水腫或挫裂傷。腦外傷的臨床表現(xiàn)涉及意識(shí)、神經(jīng)功能、全身反應(yīng)等多個(gè)方面，其嚴(yán)重程度和恢復(fù)情況因人而異，需要臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估。準(zhǔn)確識(shí)別和評(píng)估臨床表現(xiàn)對(duì)于及時(shí)有效的治療和預(yù)后判斷至關(guān)重要。

（一）臨床表現(xiàn)分類(lèi)

腦外傷的臨床表現(xiàn)可以按照意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、全身反應(yīng)以及損傷后出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)程進(jìn)行分類(lèi)。

1.意識(shí)狀態(tài)改變

意識(shí)狀態(tài)是評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)之一，常見(jiàn)表現(xiàn)包括：

(1)意識(shí)喪失：傷后立即出現(xiàn)短暫的或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)障礙。其持續(xù)時(shí)間是判斷損傷嚴(yán)重程度的重要參考，例如，短暫意識(shí)喪失（通常指持續(xù)時(shí)間小于30分鐘）多見(jiàn)于輕度腦外傷；而持續(xù)性意識(shí)喪失（數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至更長(zhǎng)時(shí)間），特別是伴隨昏迷評(píng)分（如格拉斯哥昏迷量表GCS評(píng)分低）的情況，則提示中重度腦損傷。意識(shí)喪失期間，患者可能對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，或僅表現(xiàn)為去皮質(zhì)強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直等異常姿勢(shì)。

(2)意識(shí)模糊：患者意識(shí)清晰度降低，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、定向力障礙（對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的辨識(shí)能力下降），但通常未完全喪失意識(shí)，尚能進(jìn)行基本的交流。這種狀態(tài)可能持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

(3)譫妄狀態(tài)：意識(shí)清晰度顯著降低，伴有明顯的認(rèn)知功能損害、注意力渙散、思維混亂、情感不穩(wěn)定（如焦慮、恐懼、躁動(dòng)不安），甚至出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想。譫妄狀態(tài)在腦外傷后較為常見(jiàn)，尤其是在病情危重或恢復(fù)期。

(4)朦朧狀態(tài)：介于意識(shí)模糊和譫妄之間的一種意識(shí)障礙，患者對(duì)外界環(huán)境的反應(yīng)能力降低，定向力差，但較譫妄時(shí)稍穩(wěn)定，可進(jìn)行簡(jiǎn)單交談。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

腦外傷直接或間接影響大腦功能，導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些癥狀往往具有定位特征。

(1)運(yùn)動(dòng)功能障礙：是常見(jiàn)的后遺癥，根據(jù)受損部位和范圍不同，可表現(xiàn)為：

a.偏癱：一側(cè)肢體完全或部分失去運(yùn)動(dòng)能力，常與大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、內(nèi)囊或基底節(jié)損傷有關(guān)。

b.上下肢無(wú)力：表現(xiàn)為全身性力量下降，可能與腦干或彌漫性腦損傷有關(guān)。

c.共濟(jì)失調(diào)：影響身體的協(xié)調(diào)和平衡能力，導(dǎo)致走路不穩(wěn)、動(dòng)作笨拙，多見(jiàn)于小腦或腦干損傷。

d.肌張力改變：如肌張力增高（痙攣狀態(tài)）、肌張力降低（軟癱），或出現(xiàn)異常反射（如病理反射陽(yáng)性）。

(2)感覺(jué)異常：感覺(jué)通路受損可導(dǎo)致各種感覺(jué)障礙。

a.淺感覺(jué)障礙：如麻木、針刺感、觸覺(jué)減退或過(guò)敏，常見(jiàn)于感覺(jué)皮層或傳導(dǎo)通路損傷。

b.深感覺(jué)障礙：導(dǎo)致位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)喪失，影響平衡和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

c.視覺(jué)障礙：包括視力下降、視野缺損（如中心暗點(diǎn)、偏盲）、復(fù)視（雙視）、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（如眼球震顫、斜視）等，可能與視神經(jīng)、視交叉、視束或枕葉損傷有關(guān)。

d.聽(tīng)覺(jué)障礙：表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳鳴，嚴(yán)重時(shí)可致耳聾，多見(jiàn)于顳骨骨折累及聽(tīng)神經(jīng)或腦干損傷。

(3)言語(yǔ)障礙：又稱(chēng)失語(yǔ)癥，是語(yǔ)言中樞受損的結(jié)果。

a.失語(yǔ)：理解或表達(dá)語(yǔ)言的能力受損，但發(fā)音器官本身正常。根據(jù)受損部位不同，可分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（如Broca失語(yǔ)，表達(dá)困難）、感覺(jué)性失語(yǔ)（如Wernicke失語(yǔ)，理解困難）等。

b.構(gòu)音障礙：發(fā)音器官肌肉功能障礙導(dǎo)致發(fā)音不清、笨拙，如口齒不清、語(yǔ)調(diào)異常、呼吸不暢等，常見(jiàn)于腦干或延髓損傷。

(4)視野缺損：?jiǎn)窝刍螂p眼視野范圍受限，如顳葉損傷可致同向性偏盲（視野缺損在雙眼相同象限），頂葉損傷可致視物變形等。

3.全身反應(yīng)

腦外傷不僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，也會(huì)引發(fā)一系列全身性反應(yīng)，這些反應(yīng)既是損傷的表現(xiàn)，也可能加劇損傷。

(1)生命體征變化：腦損傷，特別是伴有顱內(nèi)壓增高的損傷，常導(dǎo)致生命體征紊亂。

a.血壓：可出現(xiàn)“庫(kù)欣反應(yīng)”，即傷后早期血壓升高、心率減慢；或因腦干損傷導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定、甚至循環(huán)衰竭。

b.心率：可因疼痛、應(yīng)激、腦干影響而增快或減慢。

c.呼吸：可出現(xiàn)呼吸淺慢、節(jié)律不整，甚至呼吸暫停，常與腦干或延髓受壓或損傷有關(guān)。

(2)體溫異常：下丘腦受損或嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的中樞體溫調(diào)節(jié)障礙，可引起高熱（常不伴寒戰(zhàn)）或低溫。

(3)癲癇發(fā)作：腦外傷是癲癇的常見(jiàn)誘因，可在傷后立即發(fā)生（稱(chēng)外傷性癲癇），也可在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)（遲發(fā)性癲癇）。發(fā)作形式多樣，可為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，也可為局灶性發(fā)作。

（二）腦外傷分級(jí)與臨床表現(xiàn)對(duì)應(yīng)關(guān)系

為了更直觀地理解不同嚴(yán)重程度的腦外傷與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，以下提供一個(gè)簡(jiǎn)化的分級(jí)示例：

1.輕度腦外傷（通常GCS評(píng)分13-15分，無(wú)昏迷或昏迷不超過(guò)30分鐘）

a.主要表現(xiàn)：短暫意識(shí)喪失（秒級(jí)至分鐘級(jí)）、頭痛、頭暈、惡心嘔吐（通常一次或數(shù)次）、注意力不集中、記憶力下降（尤其近期記憶）、情緒波動(dòng)。

b.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：通常無(wú)陽(yáng)性體征，或僅有輕微的頭痛壓痛、輕微的瞳孔對(duì)光反射遲鈍。

2.中度腦外傷（通常GCS評(píng)分9-12分，昏迷持續(xù)30分鐘至6小時(shí)）

a.主要表現(xiàn)：意識(shí)障礙較明顯，可出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的意識(shí)模糊或譫妄；頭痛、惡心嘔吐較重且持續(xù)；可有近事遺忘。

b.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：可能有輕偏癱、肢體肌張力異常、病理反射陽(yáng)性、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直）等。

3.重度腦外傷（通常GCS評(píng)分3-8分，昏迷超過(guò)6小時(shí)或持續(xù)性植物狀態(tài)）

a.主要表現(xiàn)：深昏迷或持續(xù)昏迷；去大腦強(qiáng)直等腦干功能受損表現(xiàn)；頻繁嘔吐甚至腦性昏迷；生命體征極不穩(wěn)定；可能存在去皮質(zhì)強(qiáng)直。

b.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有明顯偏癱或四肢癱、嚴(yán)重顱神經(jīng)損傷、腦膜刺激征陽(yáng)性、瞳孔大小不等或?qū)夥磻?yīng)消失等。

二、不同類(lèi)型腦外傷的臨床表現(xiàn)

（一）閉合性腦外傷

閉合性腦外傷是指頭部受到撞擊、摔落等外力作用，但顱骨保持完整，沒(méi)有骨折或開(kāi)放性傷口。損傷主要發(fā)生在腦組織內(nèi)部，如腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。其臨床表現(xiàn)因損傷類(lèi)型和嚴(yán)重程度而異。

1.輕度腦外傷（主要表現(xiàn)為腦震蕩）

腦震蕩是最輕微的閉合性腦外傷，主要損傷部位在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，特點(diǎn)是短暫的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)破壞。

(1)意識(shí)障礙：最典型的表現(xiàn)是傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，一般不超過(guò)30分鐘。部分患者可能沒(méi)有明確的意識(shí)喪失，而是表現(xiàn)為瞬間“蒙了”、“走神了”。

(2)近事遺忘：對(duì)受傷前后的事件記憶喪失，是腦震蕩的常見(jiàn)特征。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：傷后立即檢查通常無(wú)陽(yáng)性體征，但可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)：

a.頭痛：部位不定，但以額部多見(jiàn)，性質(zhì)可為脹痛或鈍痛，通常持續(xù)數(shù)天。

b.頭暈：感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)或站立不穩(wěn)，可持續(xù)數(shù)天。

c.惡心、嘔吐：通常次數(shù)不多，一次或數(shù)次。

d.精神癥狀：煩躁不安、易激惹、焦慮、失眠等。

e.視覺(jué)癥狀：畏光、流淚。

f.聽(tīng)力癥狀：耳鳴。

(4)特點(diǎn)：病程相對(duì)較短，多數(shù)患者數(shù)天至一周內(nèi)癥狀逐漸消失，預(yù)后良好，不留后遺癥。

2.重度腦外傷（包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等）

重度閉合性腦外傷意味著更廣泛的腦組織損傷或嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥。

(1)意識(shí)障礙：這是最突出的表現(xiàn)。

a.持續(xù)性昏迷：傷后立即出現(xiàn)昏迷，或意識(shí)障礙持續(xù)超過(guò)30分鐘，甚至數(shù)天、數(shù)周。

b.昏迷程度變化：意識(shí)狀態(tài)可能進(jìn)行性惡化，提示病情加重（如顱內(nèi)血腫擴(kuò)大）。

c.意識(shí)水平降低：即使未完全昏迷，也表現(xiàn)為意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、定向力差。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：隨著損傷部位和范圍的不同，出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀：

a.偏癱或偏身感覺(jué)障礙：如內(nèi)囊損傷導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。

b.單癱或四肢癱：如腦干損傷累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路。

c.顱神經(jīng)麻痹：如動(dòng)眼神經(jīng)損傷導(dǎo)致瞳孔散大、眼球活動(dòng)障礙；面神經(jīng)損傷導(dǎo)致面部表情不對(duì)稱(chēng)；聽(tīng)神經(jīng)損傷導(dǎo)致聽(tīng)力下降或耳鳴。

d.癲癇發(fā)作：傷后早期或恢復(fù)期可能出現(xiàn)。

(3)顱內(nèi)壓增高癥狀：當(dāng)腦挫裂傷范圍廣或形成較大的顱內(nèi)血腫時(shí)，會(huì)占據(jù)顱內(nèi)空間，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

a.頭痛：進(jìn)行性加重，呈爆炸樣疼痛。

b.嘔吐：噴射性嘔吐，與進(jìn)食無(wú)關(guān)。

c.意識(shí)障礙加重：出現(xiàn)“腦疝”前兆，如意識(shí)模糊、去皮質(zhì)強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直。

d.生命體征紊亂：血壓升高、心率減慢（庫(kù)欣反應(yīng)），呼吸淺慢。

(4)全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞升高等炎癥反應(yīng)。

（二）開(kāi)放性腦外傷

開(kāi)放性腦外傷是指頭部受到銳器（如刀、玻璃片）刺傷、高速物體（如彈片）擊中、或嚴(yán)重車(chē)禍導(dǎo)致顱骨骨折伴腦組織外露或與外界相通。這類(lèi)損傷由于顱腔與外界相通，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著高于閉合性損傷。

1.硬腦膜破裂

硬腦膜是顱骨內(nèi)層和蛛網(wǎng)膜之間的堅(jiān)韌薄膜，其破裂是開(kāi)放性腦外傷的基本特征。

(1)直接的外傷史：有明顯頭部刺傷、擊傷或骨折史。

(2)頭皮損傷：可見(jiàn)頭皮裂傷、傷口邊緣整齊或不整齊，可見(jiàn)骨骼碎片或腦組織外溢。

(3)腦脊液漏：這是硬腦膜破裂的重要標(biāo)志。

a.位置：漏出部位通常在傷口處或其附近，有時(shí)漏出量不多，需擠壓傷口或輕壓同側(cè)頸靜脈才能引出。

b.性狀：腦脊液呈清亮水樣。

c.預(yù)兆：持續(xù)或反復(fù)的腦脊液漏可能增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，需警惕。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

a.顱神經(jīng)損傷：根據(jù)刺入物路徑和損傷部位，可出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)功能缺損，如動(dòng)眼、滑車(chē)、三叉、面、聽(tīng)神經(jīng)等。

b.癱瘓或感覺(jué)障礙：若刺入物損傷了大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或感覺(jué)區(qū)。

c.癲癇：開(kāi)放性損傷是癲癇的誘因之一。

(5)感染風(fēng)險(xiǎn)高：

a.預(yù)防：需嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性使用抗生素。

b.并發(fā)癥：可能發(fā)生頭皮感染、顱骨骨髓炎、腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫等。

2.顱骨骨折

顱骨骨折是開(kāi)放性腦外傷的常見(jiàn)伴隨損傷，分為多種類(lèi)型。

(1)顱蓋骨骨折：

a.線性骨折：骨折線呈線狀，通常不伴有腦損傷，但骨折線經(jīng)過(guò)腦表面時(shí)可能損傷腦組織。

b.橫行/縱行骨折：骨折線與顱縫方向一致，可能增加顱內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。

c.顱底骨折：常伴有硬腦膜破裂和腦脊液漏。

i.眼眶部骨折（眶板骨折）：可致眼球突出、復(fù)視、流淚、鼻出血。

ii.顳骨骨折：可致聽(tīng)力下降、耳鳴、眩暈、腦脊液耳漏（液體從外耳道流出）、面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)損傷。

iii.顱前窩骨折：可致熊貓眼（眼眶下淤血斑）、鼻竇炎、腦脊液鼻漏（液體從鼻腔流出）。

iv.顱中窩骨折：常累及顳骨和蝶骨，易致中耳炎、乳突炎、腦脊液耳漏或鼻漏、面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)損傷、顳葉損傷。

v.顱后窩骨折：較少見(jiàn)，可致乳突部淤血斑（Battle征）、枕部皮下淤血、腦脊液耳漏或鼻漏、腦干或后顱窩腦組織損傷。

(2)顱骨骨折伴隨的臨床表現(xiàn)：

a.局部壓痛、腫脹、瘀斑：骨折部位明顯，可有骨擦感。

b.神經(jīng)壓迫癥狀：骨折塊或血腫可能壓迫腦組織或神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。

c.顱內(nèi)血腫：顱骨骨折，特別是凹陷性骨折或伴有腦挫裂傷時(shí)，極易形成硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化。

d.并發(fā)感染：與硬腦膜破裂類(lèi)似，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。

三、輔助檢查與診斷

準(zhǔn)確的診斷依賴(lài)于詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及必要的輔助檢查。輔助檢查能夠提供客觀證據(jù)，幫助確定損傷部位、類(lèi)型、程度，評(píng)估病情嚴(yán)重性，指導(dǎo)治療決策。

（一）體格檢查

體格檢查是診斷腦外傷的基礎(chǔ)，需系統(tǒng)、仔細(xì)地進(jìn)行，并動(dòng)態(tài)觀察病情變化。

1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：這是評(píng)估腦功能的核心。

(1)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行量化評(píng)估，包括格拉斯哥睜眼反應(yīng)（E）、格拉斯哥言語(yǔ)反應(yīng)（V）和格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）三個(gè)部分，總分為15分，評(píng)分越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)變化至關(guān)重要。

(2)瞳孔檢查：

a.大小：觀察雙側(cè)瞳孔大小是否等大等圓。

b.對(duì)光反應(yīng)：檢查瞳孔對(duì)直接和間接光線的反應(yīng)是否靈敏。

c.散瞳情況：注意有無(wú)阿托品樣散瞳（對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔對(duì)縮瞳劑無(wú)反應(yīng)）。

d.瞳孔不等大常提示存在顱內(nèi)壓增高、腦疝或動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

(3)運(yùn)動(dòng)功能檢查：

a.肌力：評(píng)估四肢近端和遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)力量，與健側(cè)對(duì)比。

b.肌張力：檢查上肢、下肢的伸肌和屈肌張力，有無(wú)增高（痙攣）或降低（軟癱）。

c.不自主運(yùn)動(dòng)：觀察有無(wú)震顫、舞蹈樣動(dòng)作等。

(4)感覺(jué)功能檢查：

a.淺感覺(jué)：測(cè)試痛覺(jué)（針刺）、溫覺(jué)（棉簽），分別檢查面部、上肢、下肢的近端和遠(yuǎn)端。

b.深感覺(jué)：測(cè)試關(guān)節(jié)位置覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)（使用振動(dòng)音叉）。

(5)腦膜刺激征：檢查頸強(qiáng)直（頸部肌肉緊張，頭后仰時(shí)阻力增加）、克氏征（Kernig征，伸膝時(shí)屈髖引痛）、布氏征（Brudzinski征，仰臥，被動(dòng)屈頸時(shí)雙髖、雙膝同時(shí)屈曲引痛）。陽(yáng)性提示腦膜受激惹，常見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)壓增高等。

(6)顱神經(jīng)檢查：依次檢查12對(duì)顱神經(jīng)的功能，特別是動(dòng)眼、滑車(chē)、三叉、面、聽(tīng)、嗅神經(jīng)。記錄有無(wú)麻痹、感覺(jué)障礙或反射改變。

(7)步態(tài)檢查：觀察患者行走姿勢(shì)和穩(wěn)定性，評(píng)估共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能。

2.全身檢查：全面評(píng)估患者生命體征和一般狀況。

(1)生命體征監(jiān)測(cè)：定時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度。注意有無(wú)體溫異常（高熱或低熱）、呼吸急促或困難。

(2)循環(huán)系統(tǒng)：檢查有無(wú)心律失常、心力衰竭跡象。

(3)呼吸系統(tǒng)：聽(tīng)診肺部有無(wú)啰音，評(píng)估呼吸功能。

(4)腹部檢查：排除合并腹部損傷。

(5)皮膚檢查：注意有無(wú)瘀斑、創(chuàng)傷部位情況。

3.顱骨檢查：

(1)視診：仔細(xì)觀察頭皮有無(wú)裂傷、血腫（硬膜外血腫常表現(xiàn)為瞳孔同側(cè)額部或顳部腫脹隆起）、畸形、骨碎片、傷口異物。

(2)觸診：沿顱縫、骨突部位按壓，檢查有無(wú)壓痛、骨擦感、凹陷畸形。

(3)聽(tīng)診：在顳部或顱底可疑部位聽(tīng)診，有時(shí)可聞及骨傳導(dǎo)音（如顱內(nèi)積氣）。

（二）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷腦外傷不可或缺的手段，能夠直觀顯示顱腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理改變。

1.頭顱CT（ComputedTomography）：

(1)優(yōu)勢(shì)：檢查速度快，可短時(shí)間內(nèi)完成全腦掃描，對(duì)急性出血（如顱內(nèi)血腫）、急性骨折（如顱骨骨折、碎骨片）、腦水腫、氣顱等急性病變顯示清晰、敏感。

(2)應(yīng)用：

a.急診首選檢查：用于快速評(píng)估急性腦外傷患者的病情嚴(yán)重程度，特別是懷疑有顱內(nèi)血腫或顱骨骨折時(shí)。

b.顱骨骨折：顯示線性、凹陷性骨折及碎骨片。

c.顱內(nèi)血腫：明確血腫的位置、大小、形態(tài)，判斷是否需要緊急手術(shù)。常見(jiàn)的有硬膜外血腫（EDH）、硬膜下血腫（SDH）、腦內(nèi)血腫（ICH）。

d.腦挫裂傷：顯示腦組織密度增高區(qū)、點(diǎn)狀出血灶。

e.腦水腫：顯示腦組織密度減低區(qū)。

f.腦積水：顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

(3)局限性：對(duì)軟組織損傷（如白質(zhì)挫傷）、早期腦水腫、腦萎縮等顯示不如MRI清晰；對(duì)功能區(qū)的細(xì)微損傷不敏感。

2.頭顱MRI（MagneticResonanceImaging）：

(1)優(yōu)勢(shì)：無(wú)電離輻射，軟組織分辨率極高，能夠清晰顯示腦灰質(zhì)、白質(zhì)、腦膜、血管及脊髓的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷（DAI）、白質(zhì)病變、功能區(qū)損傷、腦水腫、以及早期顱內(nèi)血腫的檢出和定性更有優(yōu)勢(shì)。

(2)應(yīng)用：

a.評(píng)估腦挫裂傷：清晰顯示挫傷區(qū)域、點(diǎn)狀出血、腦組織水腫。

b.評(píng)估彌漫性軸索損傷：顯示白質(zhì)內(nèi)細(xì)微的軸索斷裂，常在CT上無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要意義。

c.功能區(qū)評(píng)估：精確定位損傷部位是否涉及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等關(guān)鍵功能區(qū)。

d.腦白質(zhì)病變：如脫髓鞘、缺血性病變等。

e.腦膜病變：如腦膜炎、腦膜瘤等。

f.對(duì)比CT：在懷疑有顱內(nèi)血腫但CT陰性，或需要進(jìn)一步評(píng)估腦挫傷、白質(zhì)病變時(shí)使用。

(3)局限性：檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)急性出血顯示不如CT清晰；禁忌癥多，如體內(nèi)有金屬植入物（心臟起搏器、金屬夾等）、幽閉恐懼癥等。

3.腦血管造影（CerebralAngiography）：

(1)優(yōu)勢(shì)：通過(guò)注入造影劑，直接顯示顱內(nèi)外血管的形態(tài)，主要用于診斷血管性病變。

(2)應(yīng)用：

a.腦血管畸形：如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）。

b.血管痙攣：如蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣。

c.診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。

d.介入治療前的評(píng)估和引導(dǎo)。

(3)局限性：是有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)；通常不作為腦外傷的常規(guī)初始檢查，僅在特定情況下（如蛛網(wǎng)膜下腔出血后懷疑血管痙攣或畸形）進(jìn)行。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可以提供全身狀況和部分顱內(nèi)病理生理改變的信息。

1.血常規(guī)：評(píng)估有無(wú)感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）、貧血（血紅蛋白降低）、凝血功能異常（血小板計(jì)數(shù)減少或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示有活動(dòng)性出血）。

2.腦脊液（CerebrospinalFluid,CSF）檢查：

(1)適應(yīng)癥：主要用于排除腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血，或評(píng)估開(kāi)放性腦外傷的感染風(fēng)險(xiǎn)。通常在病情穩(wěn)定、排除顱內(nèi)壓過(guò)高或存在明顯腦疝風(fēng)險(xiǎn)后，或作為腰穿前排除后顱窩占位性病變的篩查（需謹(jǐn)慎進(jìn)行）。

(2)檢查內(nèi)容：觀察顏色（正常無(wú)色透明，血性、黃染、膿性提示異常）、透明度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（細(xì)菌感染升高，病毒感染可正?；蜉p度升高）、糖含量（細(xì)菌感染顯著降低）、蛋白含量（腦膜刺激、出血、炎癥時(shí)升高）、氯化物含量（細(xì)菌感染降低）、顯微鏡檢查（尋找細(xì)菌、真菌、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等）。

3.生化檢查：

(1)電解質(zhì)：監(jiān)測(cè)有無(wú)紊亂，如低鈉血癥（腦性耗鹽綜合征，CSWS，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高）、高鈉血癥（脫水、高熱等）。

(2)酸堿平衡：評(píng)估呼吸功能和代謝狀態(tài)。

(3)肝腎功能：評(píng)估基礎(chǔ)器官功能，指導(dǎo)用藥。

(4)心肌酶譜：排除心臟損傷。

(5)顱腦外傷相關(guān)蛋白：如S100B蛋白、UbiquitinC-terminalhydrolaseL1（UCH-L1）等，這些蛋白在腦損傷后可釋放入血，其濃度與損傷程度有一定相關(guān)性，可作為輔助診斷和預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，但需注意其敏感性和特異性有限，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。

四、治療與康復(fù)要點(diǎn)

腦外傷的治療目標(biāo)是挽救生命、減輕神經(jīng)功能損傷、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)。治療需根據(jù)損傷類(lèi)型、嚴(yán)重程度、患者具體情況采取綜合措施。

（一）急救處理（針對(duì)危重傷員）

急救處理的首要任務(wù)是維持生命體征穩(wěn)定，防止進(jìn)一步損傷。

1.保持呼吸道通暢：

(1)體位：將患者置于側(cè)臥位（恢復(fù)體位），防止嘔吐物或分泌物誤吸。

(2)清理：清除口鼻分泌物、嘔吐物、異物。

(3)氣道插管：對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸抑制、舌后墜或嚴(yán)重嘔吐者，應(yīng)盡早行氣管插管，建立人工氣道。

(4)機(jī)械通氣：必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.維持生命體征穩(wěn)定：

(1)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。

(2)循環(huán)支持：根據(jù)血壓情況，遵醫(yī)囑給予液體復(fù)蘇（如生理鹽水、林格液）或血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）。

(3)呼吸支持：如前所述，必要時(shí)使用呼吸機(jī)。

(4)體溫管理：維持正常體溫，對(duì)高熱者進(jìn)行物理或藥物降溫，對(duì)低體溫者進(jìn)行復(fù)溫。

3.預(yù)防癲癇發(fā)作：

(1)評(píng)估：所有腦外傷患者均需警惕癲癇發(fā)作。

(2)藥物：對(duì)于GCS評(píng)分低、腦挫裂傷嚴(yán)重、顱內(nèi)血腫、或存在癲癇病史的患者，可在傷后早期（如入院后或手術(shù)前）給予預(yù)防性抗癲癇藥物，常用苯二氮?類(lèi)藥物（如地西泮）靜脈注射，后續(xù)根據(jù)情況調(diào)整。

4.早期脫水治療：

(1)目的：降低顱內(nèi)壓，防止或緩解腦疝。

(2)藥物：常用高滲性脫水藥物，如20%甘露醇（按體重計(jì)算劑量，快速靜脈滴注）或高滲鹽水（如3%氯化鈉溶液）。

(3)注意：需監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、腎功能、血壓和尿量，防止副作用。

5.防治其他并發(fā)癥：

(1)呼吸道感染：保持氣道濕潤(rùn)，定時(shí)霧化，鼓勵(lì)咳嗽排痰，必要時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防。

(2)褥瘡：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床等。

(3)靜脈血栓：鼓勵(lì)活動(dòng)，必要時(shí)使用抗凝藥物。

（二）藥物治療

藥物治療貫穿腦外傷的急性期、恢復(fù)期和預(yù)防期。

1.控制顱內(nèi)壓：

(1)脫水藥物：如前所述，甘露醇、高滲鹽水是常用藥物。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果和臨床表現(xiàn)調(diào)整劑量和給藥間隔。

(2)滲透性利尿劑：如呋塞米（速尿），可作為甘露醇的輔助或替代藥物。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：過(guò)去曾廣泛使用，但多項(xiàng)研究表明對(duì)大多數(shù)腦外傷患者無(wú)效，甚至可能增加感染和血糖風(fēng)險(xiǎn)。目前僅在特殊情況下（如伴有嚴(yán)重腦水腫的特發(fā)性顱內(nèi)高壓，即Cushing綜合征）短期、謹(jǐn)慎使用。

2.緩解疼痛和躁動(dòng)：

(1)止痛藥：頭痛劇烈時(shí)，可使用對(duì)乙酰氨基酚。避免使用阿片類(lèi)止痛藥，因其可能抑制呼吸、引起瞳孔縮?。ㄑ谏w顱內(nèi)壓增高）。

(2)鎮(zhèn)靜藥：對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄的患者，可短期使用苯二氮?類(lèi)藥物（如勞拉西泮、地西泮），需注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。

3.預(yù)防癲癇：

(1)傷后癲癇：如前所述，早期預(yù)防性用藥。

(2)遲發(fā)性癲癇：對(duì)于傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的癲癇，需長(zhǎng)期服藥預(yù)防，常用藥物為丙戊酸鈉、左乙拉西坦等。

4.防治感染：

(1)抗生素：對(duì)于開(kāi)放性腦外傷、伴有顱骨骨折、硬腦膜破裂、或存在感染高危因素（如昏迷時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病等）的患者，需預(yù)防性使用抗生素。選擇敏感抗生素，療程通常為24-48小時(shí)。

(2)其他：保持傷口清潔，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。

5.營(yíng)養(yǎng)支持：

(1)急性期：意識(shí)障礙嚴(yán)重者，可通過(guò)鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)提供能量和營(yíng)養(yǎng)素。

(2)恢復(fù)期：逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等攝入，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。

6.其他藥物：

(1)鈣通道阻滯劑：如尼莫地平，曾用于改善腦血流和神經(jīng)保護(hù)，但證據(jù)尚不充分。

(2)神經(jīng)節(jié)苷脂：某些研究提示可能有助于神經(jīng)修復(fù)，但效果存在爭(zhēng)議。

(3)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：如維生素B族、甲鈷胺等，可輔助使用。

（三）康復(fù)治療

康復(fù)治療是腦外傷患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始，并貫穿整個(gè)恢復(fù)過(guò)程。

1.物理治療（PT）：

(1)目標(biāo)：改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步態(tài)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。

(2)方法：

a.運(yùn)動(dòng)療法：被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練（等長(zhǎng)、等張、等速）、平衡訓(xùn)練（坐位、站立位、步行）、本體感覺(jué)訓(xùn)練。

b.輔助器具訓(xùn)練：使用助行器、手杖等行走輔助工具。

c.功能性活動(dòng)訓(xùn)練：如穿衣、洗漱、上下樓梯等日常生活活動(dòng)（ADL）相關(guān)的訓(xùn)練。

2.作業(yè)治療（OT）：

(1)目標(biāo)：改善上肢精細(xì)動(dòng)作、手功能、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能（如注意力、記憶力、執(zhí)行功能），提高患者獨(dú)立性。

(2)方法：

a.精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：抓握、書(shū)寫(xiě)、扣紐扣等。

b.車(chē)輛駕駛訓(xùn)練：評(píng)估后進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。

c.實(shí)用技能訓(xùn)練：如烹飪、購(gòu)物、家務(wù)管理等。

d.認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：使用特定訓(xùn)練方法改善認(rèn)知功能。

3.言語(yǔ)治療（ST）：

(1)目標(biāo)：恢復(fù)或改善語(yǔ)言理解、表達(dá)、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)能力，以及吞咽功能。

(2)方法：

a.失語(yǔ)癥治療：針對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。

b.構(gòu)音障礙治療：改善發(fā)音清晰度、語(yǔ)調(diào)、呼吸控制。

c.吞咽治療：評(píng)估吞咽功能，進(jìn)行口唇運(yùn)動(dòng)、舌肌、咽喉部肌肉訓(xùn)練，調(diào)整飲食性狀等。

4.心理康復(fù)：

(1)目標(biāo)：幫助患者應(yīng)對(duì)情緒障礙（如抑郁、焦慮）、認(rèn)知障礙（如注意力不集中、執(zhí)行困難）、社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題，提高生活質(zhì)量。

(2)方法：

a.心理咨詢(xún)：提供情感支持，幫助處理心理壓力。

b.認(rèn)知行為療法：改變負(fù)面思維模式。

c.社交技能訓(xùn)練：學(xué)習(xí)溝通技巧，適應(yīng)社會(huì)環(huán)境。

5.社