顱內(nèi)出血護理手冊一、概述

顱內(nèi)出血是指腦實質(zhì)內(nèi)或腦室系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)血液積聚，是一種嚴重的神經(jīng)外科急癥。護理顱內(nèi)出血患者需要高度的專業(yè)性和細致性，以防止病情惡化、減少并發(fā)癥并促進康復。本手冊旨在為醫(yī)護人員提供系統(tǒng)化的護理指導，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療和照護。

二、顱內(nèi)出血的護理原則

（一）一般護理原則

1.絕對臥床休息：患者應保持平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。

2.密切監(jiān)測生命體征：包括血壓、心率、呼吸和體溫，每2小時記錄一次，必要時增加監(jiān)測頻率。

3.保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物，必要時使用吸痰器。

4.維持水電解質(zhì)平衡：遵醫(yī)囑補液，避免過度水化。

5.心理支持：關(guān)注患者情緒變化，提供安慰和鼓勵。

（二）病情觀察要點

1.意識狀態(tài)：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識變化，如評分下降需立即報告醫(yī)生。

2.瞳孔變化：觀察瞳孔大小、形狀及對光反應，雙側(cè)瞳孔散大或不對稱可能是腦疝的征兆。

3.肢體活動：記錄肢體肌力變化，評估神經(jīng)功能損傷情況。

4.頭痛與嘔吐：監(jiān)測頭痛程度和嘔吐頻率，劇烈頭痛可能提示顱內(nèi)壓增高。

三、具體護理措施

（一）體位管理

1.初始體位：平臥位，頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流。

2.預防壓瘡：每2小時更換體位一次，使用減壓床墊。

3.避免劇烈活動：翻身時動作輕柔，防止頭部晃動。

（二）生命體征監(jiān)測

1.血壓監(jiān)測：使用電子血壓計，記錄收縮壓和舒張壓，高血壓需及時降壓治療。

2.心率與呼吸：異常呼吸（如嘆息樣呼吸）可能提示顱內(nèi)壓增高。

3.體溫管理：高熱可能加重腦損傷，必要時使用物理降溫。

（三）用藥護理

1.止血藥物：觀察藥物不良反應，如出血傾向加重。

2.脫水治療：使用甘露醇時注意腎功能變化，監(jiān)測尿量。

3.神經(jīng)保護劑：按醫(yī)囑使用，記錄藥物起效時間。

（四）并發(fā)癥預防

1.腦積水：定期B超檢查腦室大小，必要時引流。

2.癲癇發(fā)作：備好急救藥物，如地西泮。

3.肺部感染：鼓勵深呼吸，預防性使用霧化吸入。

（五）康復指導

1.早期活動：病情穩(wěn)定后逐步進行肢體功能訓練。

2.語言康復：失語癥患者需語言治療師協(xié)助。

3.家屬教育：指導家屬掌握基礎護理技能，如翻身、吸痰。

四、出院準備

1.康復計劃：制定個性化康復方案，包括物理治療、作業(yè)治療等。

2.家庭環(huán)境改造：如安裝扶手、防滑墊等，降低跌倒風險。

3.定期復查：建議每月復查頭顱CT或MRI，監(jiān)測恢復情況。

顱內(nèi)出血的護理需要團隊協(xié)作和精細操作，醫(yī)護人員應嚴格遵循護理流程，確?；颊甙踩?。

（一）體位管理

1.初始體位：患者應絕對臥床休息，取平臥位，床頭可抬高15°～30°。此體位有助于減輕腦部水腫，促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。床頭抬高角度不宜過大，以免造成頸部靜脈過度擴張，影響顱內(nèi)壓。護士需使用軟枕或靠墊穩(wěn)固支撐床頭，確保患者舒適且體位安全。

2.預防壓瘡：由于患者長期臥床，皮膚脆弱，需嚴格執(zhí)行預防壓瘡措施。具體方法如下：

(1)定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，必要時（如患者出汗多、受壓部位出現(xiàn)紅腫）可增加翻身頻率。翻身時需使用正確的手法，一人操作時，先將患者身體靠近自己，再用手臂支撐患者腰部，緩慢移動；兩人操作時，需協(xié)調(diào)一致，輕柔拖動，避免拖拽。

(2)使用減壓設備：為患者使用減壓床墊（如水墊、氣墊），并在骨突處（如骶尾部、足跟）放置凝膠墊或軟枕，分散壓力。

(3)保持皮膚清潔干燥：每日清潔受壓部位皮膚，使用溫和的清潔劑，擦干后涂抹潤膚霜，但避免涂抹過多，以免滑倒。

3.避免劇烈活動：在病情允許范圍內(nèi)，患者活動應嚴格限制。任何體位改變（如更換床單、進行護理操作）均需在醫(yī)生指導下進行，動作輕柔，避免快速轉(zhuǎn)頭、坐起或站立，以防血壓驟降或加重腦部損傷。如需協(xié)助患者活動（如坐起訓練），需先監(jiān)測血壓、心率，并給予支撐，緩慢進行。

（二）生命體征監(jiān)測

1.血壓監(jiān)測：顱內(nèi)出血患者血壓易波動，需密切監(jiān)測。具體方法如下：

(1)監(jiān)測頻率：使用電子血壓計，每2小時測量一次血壓，包括收縮壓和舒張壓。如血壓持續(xù)升高（如收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg），或出現(xiàn)劇烈波動，需立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。

(2)測量技巧：確?；颊咝鋷删o適宜（可塞入1指），手臂置于心臟水平，測量前安靜休息5分鐘。記錄血壓變化趨勢，并與患者既往血壓對比，判斷病情進展。

(3)降壓治療配合：如需使用降壓藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾），護士需觀察藥物起效時間（通常15-30分鐘內(nèi)起效），記錄血壓變化，并注意不良反應（如心率加快、頭暈）。

2.心率與呼吸：顱內(nèi)壓增高或腦疝時，患者可能出現(xiàn)呼吸變淺、變慢（如呼吸頻率<10次/分鐘）或節(jié)律異常（如嘆息樣呼吸、陳-施呼吸）。護士需每2小時監(jiān)測一次心率與呼吸，異常情況立即報告醫(yī)生。必要時使用呼吸機輔助呼吸，并記錄呼吸機參數(shù)（如頻率、潮氣量）。

3.體溫管理：顱內(nèi)出血患者易出現(xiàn)高熱（可能源于腦部炎癥反應或并發(fā)癥），需嚴格監(jiān)測體溫。具體措施包括：

(1)監(jiān)測頻率：每4小時測量一次體溫，高熱（>38.5℃）需加密監(jiān)測（每2小時一次）。

(2)物理降溫：使用溫水擦浴、頭部冰袋（注意避免凍傷）或空調(diào)調(diào)節(jié)室溫（24-26℃）。

(3)藥物降溫：遵醫(yī)囑使用退熱藥（如對乙酰氨基酚），觀察藥物效果及不良反應（如皮疹、肝功能異常）。

(4)監(jiān)測出汗情況：高熱出汗易導致體液流失，需密切監(jiān)測尿量和皮膚彈性，必要時補充電解質(zhì)。

（三）用藥護理

1.止血藥物：顱內(nèi)出血患者常使用止血藥物（如立止血、氨甲環(huán)酸），護士需注意：

(1)觀察出血傾向：用藥期間需監(jiān)測皮膚黏膜出血（如牙齦出血、鼻出血）、便血或尿血情況，如出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。

(2)靜脈輸液：止血藥物通常需靜脈注射，需確保針頭位置正確，避免藥液外滲（如使用淺靜脈，推注速度宜慢）。

(3)藥物相互作用：部分止血藥物可能增強抗凝藥效果，需核對患者用藥史，避免潛在風險。

2.脫水治療：為降低顱內(nèi)壓，常使用甘露醇或高滲葡萄糖溶液，護理要點如下：

(1)控制輸液速度：甘露醇需快速靜滴（如250ml在15-30分鐘內(nèi)完成），但需監(jiān)測尿量（應>30ml/h），避免腎損傷。

(2)腎功能監(jiān)測：每日檢查尿常規(guī)和腎功能（肌酐、尿素氮），異常情況需減慢輸液速度或停藥。

(3)脫水效果評估：觀察患者頭痛緩解程度、瞳孔變化及意識改善情況，作為用藥效果的參考。

3.神經(jīng)保護劑：部分患者使用神經(jīng)保護藥物（如依達拉奉、丁苯酞），護理要點包括：

(1)按時給藥：嚴格按照醫(yī)囑給藥時間（如依達拉奉需60分鐘內(nèi)靜脈滴完），確保藥物濃度和滴速準確。

(2)觀察療效：記錄患者意識、神經(jīng)功能變化，評估藥物是否改善腦損傷（如意識評分提高、肌力恢復）。

(3)不良反應：部分藥物可能引起惡心、皮疹等不良反應，需及時處理并記錄。

（四）并發(fā)癥預防

1.腦積水：顱內(nèi)壓持續(xù)增高可能引發(fā)腦積水，需采取以下預防措施：

(1)定期影像學檢查：遵醫(yī)囑進行頭顱B超或CT檢查，監(jiān)測腦室大小。

(2)腦室引流護理：如患者置入腦室引流管，需：

-保持引流通暢：觀察引流液顏色（正常為清亮黃色）、量（每日約500ml）及性質(zhì)（無血凝塊）。

-固定引流管：使用膠布或約束帶固定引流管，防止脫出或移位。

-監(jiān)測顱內(nèi)壓：連接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀時，記錄壓力數(shù)值（正常值6-20cmH?O），異常情況及時報告。

2.癲癇發(fā)作：顱內(nèi)出血患者癲癇發(fā)生率較高，預防措施包括：

(1)觀察發(fā)作征兆：如患者出現(xiàn)突然的肌肉僵硬、意識喪失或口吐白沫，立即報告醫(yī)生并備好急救藥物（如地西泮）。

(2)發(fā)作時處理：保護患者頭部，移除周圍硬物，避免外傷。發(fā)作后協(xié)助患者側(cè)臥，清理口腔分泌物。

(3)抗癲癇藥物：遵醫(yī)囑使用苯妥英鈉或拉莫三嗪等藥物，監(jiān)測藥物血藥濃度及不良反應（如頭暈、肝功能異常）。

3.肺部感染：長期臥床易發(fā)生肺部感染，預防措施包括：

(1)氣道濕化：使用霧化器（如生理鹽水+吸入劑）每日2-3次，幫助痰液排出。

(2)體位引流：每2小時協(xié)助患者翻身拍背（由下往上），促進痰液引流。

(3)呼吸訓練：指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，增強肺功能。如需吸痰，需使用無菌吸痰器，并注意吸痰深度（<10cm）和頻率（每次<15秒）。

（五）康復指導

1.早期活動：病情穩(wěn)定后（通常出血后3-7天），在醫(yī)生指導下逐步進行康復訓練：

(1)床上活動：先進行踝泵運動、股四頭肌收縮，再嘗試翻身、橋式運動（仰臥屈膝抬臀）。

(2)坐起訓練：從30分鐘開始，逐步延長坐起時間，觀察有無頭暈、頭痛加重。

(3)站立與行走：需使用助行器或他人扶持，避免摔倒。初期每日訓練2-3次，每次15-20分鐘。

2.語言康復：如患者出現(xiàn)失語或構(gòu)音障礙，需：

(1)語言治療師協(xié)助：定期邀請治療師評估語言功能，制定個性化訓練方案（如發(fā)音練習、閱讀訓練）。

(2)家屬參與：指導家屬使用簡單指令和溝通技巧（如重復患者話語、使用圖片輔助交流）。

(3)環(huán)境刺激：鼓勵患者多聽、多說，避免環(huán)境干擾（如降低背景音）。

3.家庭環(huán)境改造：患者出院后可能需要長期康復，建議：

(1)家居安全：移除地面障礙物（如電線、地毯），安裝扶手（如馬桶、淋浴區(qū)），使用防滑墊。

(2)輔助器具：根據(jù)患者需求配備輪椅、助行器、穿衣輔助工具等。

(3)定期復診：建議患者每月復查頭顱影像或神經(jīng)功能，并參與社區(qū)康復項目。

（六）出院準備

1.康復計劃：制定詳細的康復計劃，包括：

(1)物理治療：每周3-5次，側(cè)重平衡、步態(tài)訓練。

(2)作業(yè)治療：每日1次，針對日常生活能力（如穿衣、進食）訓練。

(3)言語治療：每周2次，根據(jù)語言障礙類型（如運動性失語、感覺性失語）選擇不同訓練方法。

2.家庭環(huán)境改造：建議家屬根據(jù)以下清單檢查家居環(huán)境：

-防跌倒措施：

-所有樓梯安裝扶手，臺階貼防滑墊。

-家具邊緣圓滑處理，避免碰撞。

-夜間地面鋪設夜燈。

-輔助器具：

-衛(wèi)生間安裝馬桶扶手、淋浴座椅。

-廚房使用低位柜門、易操作的廚具。

-走廊鋪設防滑地