吸入一氧化氮治療在急危重癥

中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀>

一氧化氮(NO)

是一種無色、無刺激性氣味的氣體，具有脂溶性，廣泛分布于人體各組織，可以快速透過細(xì)胞膜擴(kuò)散，參與調(diào)控細(xì)胞的

生理活動(dòng)，是細(xì)胞間重要的信號(hào)傳導(dǎo)分子。外源性吸入時(shí)，NO

是一種選擇性血管擴(kuò)張劑，

為肺動(dòng)脈高壓、新生兒低氧性呼吸衰竭的有效治療手段，臨床應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)二十余年，其安

全性和有效性已得到驗(yàn)證，并且應(yīng)用范圍逐

漸拓展至急性呼吸窘迫綜合f(ARDs),

重

癥

師類高原肺水腫(HAPE)

、急性肺栓塞(APE)、心力衰竭和手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥等急危重癥

并取得良好效果。血管清道夫諾貝爾獎(jiǎng)明星分子一氧化氮NONitricoxide吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀目前臨床使用的NO設(shè)備根據(jù)氣體來源可分為傳統(tǒng)高壓氣瓶類和即時(shí)發(fā)生類：高壓氣瓶類iNO設(shè)備傳統(tǒng)上稱之為“NO氣體流量控制儀”,

使用含氦氣NO

混合氣的高壓氣瓶作為NO

氣體的來源，國內(nèi)已有鋼瓶存儲(chǔ)的醫(yī)用NO

氣體作為吸入制劑獲批，但

適應(yīng)證僅限于新生兒：即時(shí)發(fā)生類是將NO即時(shí)生成、NO

輸送和監(jiān)測(cè)模塊整合的NO

醫(yī)療設(shè)備，全球范圍內(nèi)共有四氧化二氨裂解法、電化學(xué)繼化還原法和高壓電弧故電法三種技術(shù)路線，其中后

兩種方法學(xué)國內(nèi)已有相應(yīng)設(shè)備獲批用于臨床。humidifiernitric

oxidegasanalyzer吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀mechanical

ventilatorpafientgasfowmeters00…93NO的生理學(xué)特性>NO

的半袁期僅3-5s

,吸入后經(jīng)被動(dòng)擴(kuò)散迅速到達(dá)通氣肺區(qū)域的肺血管平滑

肌細(xì)胞，通過環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)

途徑降低細(xì)胞內(nèi)游離鈕離子的濃度，從而

舒張肺小動(dòng)脈平滑肌，降低肺動(dòng)脈壓力(PAP)

以及肺血管阻力(PVR),降低

右心后負(fù)荷從前改善布心功能，并且對(duì)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響“。另

外NO只作用于通氣功能良好的肺區(qū)域，不會(huì)在萎陷的肺組織中造成血管

擴(kuò)張，通過減少肺內(nèi)分流從而改善通氣/血比值，改善動(dòng)脈血氧合狀況。>NO

還可減少缺血再灌注損傷(IRI),起到器官保護(hù)的作用。>

研

究

發(fā)

現(xiàn)

，IRI情況下外源性補(bǔ)充NO

可以增加其生物利用度，抑制氧化應(yīng)激、

中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附細(xì)胞類癥因子釋故和細(xì)胞調(diào)亡等多種保護(hù)機(jī)制。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀NO的生理學(xué)特性吸入的NO

擴(kuò)散至血液后迅速與血紅蛋白結(jié)合前失活通過亞硝基化反應(yīng)被代謝轉(zhuǎn)化為硝酸鹽、亞硝酸

鹽主要由腎臟排出體外。因而連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的吸入治

療不會(huì)導(dǎo)致N在體內(nèi)的蓄積，并且不易被胎盤代謝，

在妊娠合并肺動(dòng)脈高壓、頑固性低氧血癥以及羊水

檢塞的孕產(chǎn)婦中也有應(yīng)用。>iNO

最早用于治療新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓以及低

氧性呼吸衰竭，安全性良好且不影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)

發(fā)育。推薦意見1:iNO治療可用于降低肺動(dòng)脈高壓和右心

后負(fù)荷，改善動(dòng)脈氧合，減少缺血再灌注損傷，保

護(hù)器官功能(強(qiáng)推薦，高等緩質(zhì)量證據(jù))。吸入NO正常氣道NO肺泡NONOB吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀阻塞的氣道ANO的生理學(xué)特性2.NO在急危重癥中的應(yīng)用1ARDS

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀1ARDSARDS的主要特征是肺通氣-灌注不匹配和分流增加，從而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。NO

可選擇性調(diào)節(jié)肺血流，

改善肺通氣灌注匹配，降低PAP。國外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)iNO

在ARD

患者中的使用率高達(dá)24.9-65.8%,并且呈上開趨勢(shì)到大臨床研究顯示iNO

可改善ARDS

患者的氧合，NO

濃度集中在5-20ppm,最

高

達(dá)40ppm,治療時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)30d

。INC

聯(lián)合俯臥位通氣對(duì)氧合的改善更為顯著"。此外，5ppmiNO

對(duì)患者

長(zhǎng)期肺功能有改善作用。5-10ppmiNO

在兒童ARDS

中還縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，提高無體外膜肺氧合(ECMO

生

存

率

)

,以及長(zhǎng)期預(yù)后。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀1ARDS早期RCT研究顯示iNO并未降低短期及中長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，甚至長(zhǎng)時(shí)間iNO

治療可能會(huì)增加腎損傷的發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn)。但有指南和綜述指出，iNO

未能改善病死率的最主要原因是ARDS

的主要死因可能是多器官功能障礙，

而非低氧，并且早期研究并未采用肺保護(hù)性通氣策略：iNO在ARDS中急性腎損傷的不利結(jié)果也可能受合并

用藥、病情嚴(yán)重程度等混雜因素影響，需通過檢測(cè)NO代謝產(chǎn)物和腎臟生物標(biāo)志物等明確這一結(jié)論的合理

性。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀基于目前的證據(jù)，共識(shí)組認(rèn)為，5-20ppmiNO

有利于改善ARDS患者氧合，聯(lián)合臥位和保護(hù)性通氣策略可能有更好的臨

床獲益。推薦意見2:對(duì)于常規(guī)治療無效的ARDS

患者，可以考慮加用iNO,常用的濃度范圍5-

20ppm

(強(qiáng)推薦，高等緩質(zhì)量證據(jù))推薦意見3:NO

可考慮聯(lián)合俯臥位通氣改善

氧合(強(qiáng)推薦，中等緩質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀1ARDS2重癥肺炎>早期臨床研究顯示，社區(qū)獲得性單側(cè)細(xì)菌性肺炎合并呼吸衰竭患者接受5ppmiNO

短期治療后內(nèi)分流和

動(dòng)脈氧合即可獲得明顯改善。>在嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)流行期間，一項(xiàng)臨床

對(duì)照試驗(yàn)對(duì)6例重癥SARS

患者給予高達(dá)30ppmiNO治廳至少3d,

可顯著改善動(dòng)脈氧合，低呼吸支持條件，并減少肺浸潤(rùn)擴(kuò)散網(wǎng)。中東呼吸綜合征和甲型流感病毒H1N1大流行期間的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示重癥患者使用iNO

改善氧合的需求分別為20%和36%。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀2重癥肺炎80ppm

連續(xù)給藥號(hào)160ppm

以上濃度間性給藥還可以COVID19

患者的病毒襲量下降更快，其至適用于孕產(chǎn)婦，且無毒性和不良事件報(bào)道，提示高

濃度iNO

抗病毒的可能性。>還有一些小樣本研究采用間歇性高濃度1NO

藥方案治療多重耐藥細(xì)菌或真

菌感染的囊性纖維化患者以及難治性非結(jié)核分枝桿菌肺部感染患者，均可

顯著降低這些患者的肺內(nèi)微生物負(fù)荷，但未能實(shí)現(xiàn)微生物根除?；谀壳暗淖C據(jù)，iNO

在重癥肺炎中存在臨床可用性，主要用于改善嚴(yán)重

低氧血癥的氧合狀態(tài)，高濃度可能降低病原微生物載量。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀2重癥肺炎推薦意見4:iNO

常規(guī)濃度改善重癥肺炎相關(guān)低氧血癥患者短期氧合(強(qiáng)推薦，高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。推薦意見5:高濃度(≥80ppm)iNO

可能降低肺部感染患者病原微生物載量(弱推薦，中等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀2重癥肺炎3HAPE吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀HAPE

的發(fā)生機(jī)制仍不十分明確，目前認(rèn)為過度低氧性肺血管收縮導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓為主要的病理

生理學(xué)改變之一。早期臨床研究模擬了低氧條件，

即吸入氧氣濃度百分比(Fi02)為12%時(shí)6min

內(nèi)平均肺動(dòng)脈壓明顯升高，隨即吸入40ppmNO,mPAP

恢復(fù)至常氧狀態(tài)時(shí)的水平，可迅速遞轉(zhuǎn)低

氧所致的BP升高面不引起全身血管擴(kuò)張。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀3HAPE3HAPE推薦意見6:iNO可降低HAPE患者肺動(dòng)高壓，改善氣體交換和氧合，縮

短病程。建議iNO

濃度為10-20ppm,

治療時(shí)長(zhǎng)每次30min-2h,一天

治療1-2次(強(qiáng)推薦，中等緩質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀4APE吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀機(jī)械性梗阻及缺氧導(dǎo)致的一系列神經(jīng)體液因素和血小板活化等因素導(dǎo)致的肺動(dòng)脈收縮共同構(gòu)成了APE患者PVR劇增的病理生理基礎(chǔ)。患者表現(xiàn)為不同程度的

急性右室功能不全、低氧血癥和心源性體克(CS)miNO

通過快速擴(kuò)張肺動(dòng)脈、

降低肺環(huán)阻力，達(dá)到低右心室后負(fù)荷、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及氧合目的。該

治療手段已被列為兒童高危APE的支持治療手段之一。iNO25ppm

聯(lián)合吸氧

治療持續(xù)2h用于成人嚴(yán)重次大面積APE

的期臨床試驗(yàn)顯示，能夠顯著改善APE患者的Bog

評(píng)分，動(dòng)脈血氧飽和度以及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。一項(xiàng)針對(duì)中高危APE

合并右心功能障礙的RCT的目期臨床研究顯示：在抗凝等常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受

iNO50pm

聯(lián)合吸氧治療24h可以改善右心室擴(kuò)張，增強(qiáng)右心室運(yùn)動(dòng)能力，盡

管該研究并未達(dá)到肌鈣蛋白和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常比例的臨床觀察終點(diǎn)。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀4APE4APE推薦意見7;對(duì)于中高危和高危APE患者，常規(guī)治療效果不佳的情況下，推薦IO不超過50ppm

聯(lián)合吸氧以最大程度地降低肺循環(huán)阻力，改善右心室功能和血

流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(弱推薦，中等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀5肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因血管內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮細(xì)胞型一氧化氮合酶誘導(dǎo)生成的內(nèi)源性NO

減少而內(nèi)皮素分泌增加導(dǎo)致血管收縮，是肺動(dòng)脈高壓發(fā)生

的驅(qū)動(dòng)因素之一，由此增加的有心后負(fù)荷可能導(dǎo)致最終發(fā)展為右心意竭(RVF)M。iNO

選擇性擴(kuò)張肺血管，降低PAP、PVR

以及右心后負(fù)荷，改善肺

內(nèi)分流和氧合，而不影響體循環(huán)，在五大類肺動(dòng)脈高壓的診療和肺動(dòng)脈高壓危

象的防治中均有應(yīng)用。iNO

是肺動(dòng)脈高壓急性血管反應(yīng)試驗(yàn)(AVT)的主要藥物選擇，通常使用濃度10-20ppm,

吸入5-

10min。AVT

中吸入NO

除了用于指導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓藥物的

選擇，還常用于成人和兒童肺動(dòng)脈高壓患者手術(shù)指征和治療預(yù)后的評(píng)估

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀5肺動(dòng)脈高壓5肺動(dòng)脈高壓國際指南推薦，iNO

是預(yù)防和治療成人或兒童急危重癥患者肺動(dòng)脈高壓危象的首要選擇pe3455,根

據(jù)

國外兒科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，發(fā)生PHC

者均使用NO

進(jìn)行急救，最大濃度通常20-80ppm

此外

，iNO40ppm

降低

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

所致慢性肺心病性發(fā)作期患者的肺動(dòng)脈壓力，改善急性血流動(dòng)力學(xué)，在COPD中重度患者中I010-40ppm

短時(shí)間內(nèi)可快速降低PAP

和PVR,

改善通氣-灌注匹配并緩解患者臨床癥狀，

防止運(yùn)動(dòng)引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO)

降低的發(fā)生。臨床報(bào)道顯示，對(duì)于件肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)的間質(zhì)性肺病所致低氧性呼吸袁竭患者iNO

治療10min

即改善通氣-灌注匹配，30mn

改善氧合狀態(tài)，以10-20ppm

濃度共

治療2d,最終避免ECMO

的有創(chuàng)使用，在有肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)的纖維化間質(zhì)性肺病典者中，長(zhǎng)期接受iNO也觀察到運(yùn)動(dòng)能力的改善。對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，在球囊肺血管生成術(shù)或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)中或術(shù)后接受INO20ppm

可降低PVR,

改善氧合，且不影響全身血流動(dòng)力學(xué)號(hào)。IWNO

還可降低

慢性腎臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓和腫瘤血栓性微血管病患者的BAP

和PVRI

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀推薦意見8:iNO

是AVT的主要藥物選擇，通常使用濃度10-20ppm,吸入5-10min

(強(qiáng)推薦，高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))推薦意見9:1NO

是預(yù)防和治療PHC的首要選

擇，擁薦使用iNO

常規(guī)濃度(強(qiáng)推薦，高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))推薦意見10:iNO

改善血流動(dòng)力學(xué)，是肺動(dòng)高壓患者在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上可

考慮的治療選擇，濃度通常不超過40ppm

(弱推薦，高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀5肺動(dòng)脈高壓6心力衰竭iNO

在RVF患者中的臨床應(yīng)用已受到國際廣泛認(rèn)可，數(shù)篇國際指南共識(shí)以及綜述推薦iNO

作為右心功能障礙或衰竭患者的有效治療手段之一。急性右心功能

障碼患者接受NO10-40ppm

治療1-7d

可改善血流動(dòng)力學(xué)和右心功能ITM。一項(xiàng)雙盲RCT

在成人急性ST

段抬高型心肌梗死成人患者中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人術(shù)

后，面罩吸入0和NO80ppm4h安全性良好，并且在前4h心肌再注過程中顯著

增

加cGMP

血水平，保護(hù)心臟功能，雖在48-72h內(nèi)沒有減少梗死面積，但4個(gè)

月和1年內(nèi)顯著降低死亡、復(fù)發(fā)性缺血、中風(fēng)或再人院的的發(fā)生率列。然而有

研究報(bào)道iNO

治療嚴(yán)重充血性心力袁竭時(shí)可能引起急性肺水腫，可能是由于肺

血管擴(kuò)張引起的左心房充盈壓突然增加，而不是iNO

的直接負(fù)性肌力作用所致。

iNO

在失代償性左心室功能袁竭患者中的臨床獲益尚不確定。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀6心力衰竭推薦意見11:iNO是右心功能障礙或袁竭患者的有效治療手段之一，建議iNO濃度不超過80ppm(強(qiáng)推薦，高等緩質(zhì)量證據(jù))。推薦意見12:對(duì)于左心衰竭，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的單位可考慮將IND作為一種補(bǔ)教

措施，使用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化(弱推薦，低等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀6心力衰竭7心臟驟停2021年首次在成人院內(nèi)心臟驟停患者接受的可行性研究中，與年齡匹配對(duì)照的常規(guī)治療相比，心肺復(fù)蘇后給予iNO40ppm24h顯著提高出院生存率。高

質(zhì)量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在心臟驟停的鼠和豬模型中發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇期間給予iNO20-40ppm

直至自主循環(huán)恢復(fù)后5h,

可減少心臟損傷，改善血流動(dòng)力學(xué)，生存率

和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。有必要在心臟驟?；颊咧虚_展大規(guī)模RCT,

進(jìn)一步探究標(biāo)準(zhǔn)

治療基礎(chǔ)上增加iNO

的臨床獲。推薦意見13:對(duì)于心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇術(shù)后給予20-40ppmNO

可能提高臨

床生存獲益(弱推薦，低等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀7心臟驟停8國手術(shù)期iNO

在心臟手術(shù)以及心、肺和肝移植手術(shù)圍手術(shù)期中的臨床獲益已較為明確。1NO

通過增強(qiáng)通氣-灌注匹配，減少肺內(nèi)分流從而改善氧合。國內(nèi)學(xué)者的研究顯示，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，心臟瓣膜升主動(dòng)脈和全號(hào)置換術(shù)等心臟直視手術(shù)后難治

性低氧血癥患者接受iNO5-10ppm

治療可即刻改善氧合指數(shù)。我國多項(xiàng)臨床

研究發(fā)現(xiàn)，iNO5ppm30min

通過降低肺內(nèi)分流顯著改善急性點(diǎn)型主動(dòng)脈央層

術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥患者的PaO/FO,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受105-10ppm

平

均治療3d,可縮短這類患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，以及ICU

和住院時(shí)間m。1NO5-20ppm

聯(lián)合常規(guī)治療在心肺移植以及肝移植術(shù)后逆轉(zhuǎn)成人和兒童嚴(yán)重

低氧血癥的臨床效果也已在一些小樣本臨床試驗(yàn)以及病例報(bào)道中得到驗(yàn)證。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀8國手術(shù)期iNO

降低BP,改善右心功能。研究表明，心臟手術(shù)圍手術(shù)期PVR

升高的成人和兒童分別對(duì)20-40ppm10-20ppmiNO

反應(yīng)良好41,術(shù)后早期給子iNO

可預(yù)防PHC,降低術(shù)后RVF

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1NO

是心臟游膜手

術(shù)和左心輔助裝置植人術(shù)等心臟手術(shù)圍手術(shù)期肺動(dòng)脈高壓和RVF管理中的一種重要治療方式。成人和兒童

的小樣本臨床研究顯示，對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓的心臟移植受者圍手術(shù)期給予NO20ppm

可降低術(shù)后右心功

能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提高生存率。iNO

具有修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能以及抗類和免疫調(diào)節(jié)作用減少移植過程中的IRI,降低原發(fā)性移植物功能障礙(PGD)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

一些歷史對(duì)照或RCT

表明在移植肺再灌注時(shí)或肺移植術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受

20ppmiNO

中位治療時(shí)間4d,可降低術(shù)后PGD及急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。兩項(xiàng)RCT還顯示出iNO

的肺外

效應(yīng)，肝移植術(shù)圍手術(shù)期接受iNO80ppm

可減輕IRI,加速肝功能恢復(fù)，降低肝膽并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀8國手術(shù)期推薦意見14:對(duì)于心臟手術(shù)患者以及器官移植術(shù)受者，NO5-20ppm

可改善術(shù)后難治性低氧血癥：成人INO20-40ppm,

兒童iNO10-20ppm可改善圍手術(shù)期肺動(dòng)脈高壓以及右心功能障礙：在肺移植和肝移植手術(shù)圍手術(shù)期分別給予20ppm

和80ppm

的iNO

對(duì)減少IRI可能有益(強(qiáng)推薦，高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀8國手術(shù)期9羊水栓塞9羊水栓塞孕婦用藥同時(shí)需考慮對(duì)胎兒可能的致畸及毒副作用iNO因起效快、不影響體循環(huán)以

及不被胎盤代謝的特點(diǎn)可以遞轉(zhuǎn)妊娠期低氧血癥，解除肺動(dòng)脈高壓以及RVF,尤

其

適用于羊水栓塞等急危重病情。目前已有一些個(gè)案病例報(bào)告報(bào)道了常規(guī)濃度iNO

教

治PHC、,

羊水栓塞、肺栓塞、艾森曼格綜合征以及心臟驟停孕產(chǎn)婦的案例。參考國內(nèi)外羊水栓塞指南和專家共識(shí)的意見，推薦105-40ppm

以降低肺循環(huán)后負(fù)荷。推薦意見15:iNO可快速改善孕產(chǎn)婦肺動(dòng)脈高壓RVF,糾正低氧血癥，推薦iNO5-

40ppm

用于羊水栓塞患者解除肺動(dòng)脈高壓(強(qiáng)推薦，中等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀9羊水栓塞3—氧化氮與呼吸/生命支持類設(shè)

備聯(lián)合使用iNO設(shè)備通過與空氣源/氧源、呼吸支持類設(shè)備以及生命支持類

設(shè)備連接，輸送NO

進(jìn)人體內(nèi)，以

實(shí)現(xiàn)治療目的。iNO

設(shè)備與臨床

常用呼吸/生命支持類設(shè)備的連

接操作示意圖見圖1。A.

與有創(chuàng)呼吸機(jī)連接(麻醉機(jī)可參考該連接方式);B.

與無創(chuàng)呼吸機(jī)連接；C.

與經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備連接；D.

與鼻導(dǎo)管吸氧設(shè)備連接

普通面罩吸氧可參考該連接方式);E.

與

ECMO/CPB系統(tǒng)連接；流量傳感器線纜用于將氣體混合時(shí)通過流量傳感器獲取的流量數(shù)據(jù)傳輸

至

iNO設(shè)

備

，iNO

設(shè)備基于該數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)配置注入管路的NO流量，從而達(dá)到使用者預(yù)先設(shè)置的NO濃度圖1

iNO設(shè)備與臨床常用呼吸/生命支持類設(shè)備的連接操作示意圖

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀C.治療儀氣體采樣量傳②NO注入曾路g無創(chuàng)呼吸機(jī)①流量傳感器線儒治療儀③-②NO

注入替路HFNCOD.③①E.管A.B.9羊水栓塞iNO

設(shè)備與呼吸支持設(shè)備的連接方式，

一般取決于iNO

設(shè)備種類和呼吸支持設(shè)備的呼吸

回路類型，大多數(shù)NO

設(shè)備都可以連接有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)，某些iNO

設(shè)備也可與高流量氧

療設(shè)備相連接幅，在臨床應(yīng)用中具有良好的安全性，可改善急性血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)，可作為有創(chuàng)機(jī)械通氣的替代策略I10

。1NO

設(shè)備接人麻醉機(jī)管路亦可實(shí)現(xiàn)NO

濃度的準(zhǔn)確

輸送，達(dá)到臨床預(yù)期結(jié)局0iNO

設(shè)備與呼吸機(jī)聯(lián)用時(shí)，NO

氣體輸送模式一般分為恒定流量輸送(也稱連續(xù)式NO

輸送)和恒定濃度輸送(也稱間歇式NO

輸送)兩種：前者無需考慮NO氣體同呼吸期同步的問題《即“不同步”),技術(shù)實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單，但也造威了NO

的浪費(fèi)甚至過

度排故影響治療環(huán)境：后者只在吸氣相輸送NO,

根據(jù)呼吸機(jī)送氣流量實(shí)時(shí)配置輸注NO

流

量，以達(dá)到與患者吸氣“同步"的目的，實(shí)現(xiàn)濃度穩(wěn)定的目標(biāo)"o

提高病惠和醫(yī)務(wù)人員的安全

性，被國際指南推薦使用191iNO

設(shè)備還可與生命支持類設(shè)備，

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀9羊水栓塞如體外循環(huán)相遷便陽。心臟手術(shù)中使用CPB易產(chǎn)生IRI

及全身類癥反應(yīng)，

影響器官功能，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。CPB

期間及術(shù)后使用NO

可

減少IRI損傷，具有心肺保護(hù)和腎保護(hù)作用，降低心肌損傷和腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間c,

使用NO

濃度通常20-80ppm,療程視手

術(shù)時(shí)長(zhǎng)和患者病情而定。

一項(xiàng)試點(diǎn)研究在30名兒童中驗(yàn)證了在EMO

環(huán)回

路中同時(shí)給予NO20ppm

的安全性，較歷史對(duì)照組iNO

潛在減輕IRI

及終

末器官功能障礙，改善臨床結(jié)局。CS

需靜脈-動(dòng)脈方式ECMO

聯(lián)合介人

式人工心臟mpelk

支持的頑周性右心功能不全思者，iNO

作為橋接手段

通過改善右心功能輔助ECMO

撤機(jī)。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀9羊水栓塞綜上所述，考慮臨床實(shí)際和各類設(shè)備的連接，四種iNO

設(shè)備類型中，其中“即

時(shí)發(fā)生同步”類設(shè)備一方面相對(duì)高壓氣瓶類具有體積小巧、易于使用、安全、

便攜、不依賴NO

氣體供應(yīng)鏈等優(yōu)點(diǎn)，除了常規(guī)床旁診療場(chǎng)景，亦能滿足急教

轉(zhuǎn)運(yùn)的需求"IH,另一方面，“同步功能的實(shí)現(xiàn)令輸出濃度穩(wěn)定，更適用于臨

床。推薦意見16:使用iNO

設(shè)備時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情及設(shè)備類型選擇合適的連接方式，

與各類呼吸、生命支持類設(shè)備聯(lián)合使用可能實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的臨床結(jié)局，而能實(shí)現(xiàn)NO

氣體的吸入與患者吸氣“同步”的即時(shí)發(fā)生iNO

設(shè)備便攜、輸出濃度穩(wěn)定，

對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員更安全，更適用于臨床(強(qiáng)推薦，高等緩質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀4吸入一氧化氮治療的安全性問題與監(jiān)測(cè)iNO【期臨床研究已在健康人體中驗(yàn)證了高濃度160ppm

給藥方案的可行性和安全性，目前NO

臨床值得

關(guān)注的不良反應(yīng)和安全風(fēng)險(xiǎn)，以及監(jiān)測(cè)指標(biāo)和注意事項(xiàng)主要在以下兩個(gè)方面。4.1氣體與雜質(zhì)監(jiān)測(cè)NO

暴露于0形成的NO

對(duì)人體有危害，應(yīng)為首要測(cè)指標(biāo)。按照職業(yè)安全與健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，環(huán)境保護(hù)要求工業(yè)排出NO

氣體的被度應(yīng)<5即m,但應(yīng)盡可能降低到達(dá)人體內(nèi)特別是肺組織的NO

濃度，美國新生兒臨床

指南建議NO

報(bào)警設(shè)限為2ppmt

。

目前國內(nèi)臨床使用時(shí)，建議實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者吸入端NO

低于3pm

。

諸多研

究表明在嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)條件下，吸入高濃度(>80ppm)NO

時(shí)NO

的濃度也在安全范圍內(nèi)。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀4吸入一氧化氮治療的安全性問題與監(jiān)測(cè)由于NO

的潛在毒性作用，且度與療中的NO

度，0被度以及兩者的相互作用時(shí)問正相關(guān)即場(chǎng)，應(yīng)以NO

最低有效濃度為治療原則I到，在連續(xù)治療的過程中邏漸降低NO

濃度，以最低有效濃度維持治療效果。因此應(yīng)精確監(jiān)測(cè)NO

濃度H,NO

濃度的調(diào)節(jié)范圍和監(jiān)測(cè)范圍最小值應(yīng)低于1ppm,

監(jiān)測(cè)誤差應(yīng)盡可能在士10%以內(nèi)

與呼吸支持設(shè)備聯(lián)用時(shí)，關(guān)注NO

濃度調(diào)節(jié)的同時(shí)，IO

設(shè)備應(yīng)實(shí)時(shí)、精確監(jiān)測(cè)呼吸回路混合氣體中NO、NO

以及0的度，并設(shè)置合理的報(bào)警閥值，以最大限度地減少暴露。目前主流NO

設(shè)備的氣體注人靠近呼吸支持設(shè)備的出氣口，以保障有足夠空問混合NO

和呼吸支持設(shè)備輸出的氣體。氣體采樣則應(yīng)置于送氣回路近患

者，一般距離氣管插管或無創(chuàng)面罩連接處不超過15cm,

以佩證采樣的正確性。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀此外，高壓電弧故電法iNO

設(shè)備還應(yīng)關(guān)注金屬顆粒物多種氨氧化物以及臭氧等副產(chǎn)物的過波質(zhì)量和效率，相關(guān)雜質(zhì)固體和氣體應(yīng)滿足相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)9,如

1h

內(nèi)0的平均暴露濃度應(yīng)不大于160μg/m,以減少對(duì)人體的危害。推薦意見17:iNO

治療過程中，應(yīng)關(guān)注N

度的穩(wěn)定性和設(shè)備精準(zhǔn)度，實(shí)時(shí)、精

確監(jiān)測(cè)近患者端NO、NO

和D

的度，設(shè)置臨床可接受的、合理的報(bào)警值(強(qiáng)推

薦高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀4吸入一氧化氮治療的安全性問題與監(jiān)測(cè)42臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)先天性或獲得性的高鐵蛋白直癥或高鐵雇紅蛋自還鸝缺陷者為iNO

治療的禁忌證，這類人群不建議接受O治療。美國新生兒臨床指南建議NO

療期問監(jiān)高鐵蛋白水平，當(dāng)高鐵血紅蛋白水平達(dá)到5%%以上，NO

需減量或停止使用"。臨床研究報(bào)道顯示，健康成人iNO160ppm

高鐵直紅蛋白始終保持在5%以下且治療停止后可逆，天累積

效應(yīng)國；肝移植手術(shù)期問iNO80ppm,高鐵血紅蛋白水平最高約2P+

。iNO

長(zhǎng)期泊療達(dá)1-2年的患者高鐵自紅蛋

白水平也未超過34。因此，常規(guī)濃度NO

治療一般不會(huì)造成有臨床意義的高鐵血紅蛋自血。NO

具有抑制血小板聚集、黏附和血的作用。目前臨床尚未見使用INO

增加頗內(nèi)出血或任何其他出直相關(guān)病的發(fā)

生宰的報(bào)道",但有研究顯示NO

影響血小板的聚集和韓附，可能增加陽直國續(xù)解刀心時(shí)。

MO

高被度如0即m

仍無顯著的直小板功能不良反應(yīng)發(fā)生P因

此

，iNO

常規(guī)濃度治療期問凝直功能障礙的臨床風(fēng)險(xiǎn)兒乎可以忽略不計(jì)1

型，建議具出血風(fēng)險(xiǎn)患者0期問密切監(jiān)測(cè)，直小板、凝雇時(shí)問等實(shí)驗(yàn)室檢查可納人常規(guī)檢查。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀42臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)肺血管擴(kuò)張可以使BP

下降，肺靜脈回流增加，通過肺循環(huán)的血容量增加，使左室的充盈壓增加回。對(duì)于

左心功能障礙者可能具有墨化病情的風(fēng)險(xiǎn)，這類患者在之前應(yīng)盡可能糾正心力袁竭，使用期問應(yīng)注意密切

監(jiān)測(cè)患者病情。ARDS的早期RCT研究顯示iNO

可能增加患者腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其它類型患者尚未有相關(guān)報(bào)道，目前機(jī)

制尚不明確。建議慢性腎病及腎功能不全者在治療期問注意監(jiān)測(cè)腎功能。此

外

，iNO

治療前和期問應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈直氣和呼吸支持設(shè)備的相關(guān)參數(shù)，合并肺動(dòng)脈高壓以及心

功能異常者，有必要行右心導(dǎo)管檢查或心臟超聲檢查，以通過觀察氧合指數(shù)、肺動(dòng)脈壓力以及心功能的改

善情況，及時(shí)調(diào)整iNO有效濃度以及撤商方案。推薦意見18:高鐵自紅蛋白廉都或高鐵唯紅蛋自還鸝缺陷者禁用NO

(強(qiáng)推薦，高等級(jí)質(zhì)量證)。

吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀推薦意見21:腎功能不全患者治療期問應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能(弱推薦，低等

級(jí)質(zhì)量證據(jù))。推薦意見22:NO治療期問應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈

血?dú)?、呼吸支持參?shù)、肺動(dòng)脈壓力和

心功能等指標(biāo)的改善情況以評(píng)估治療

效果，及時(shí)調(diào)整iNO治療方案(強(qiáng)推薦，

高等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。推薦意見20:左心功能障礙者0治療前應(yīng)糾正心力衰姆，治療期問密切

關(guān)注患者病情變化(弱推薦，低等級(jí)質(zhì)量證據(jù))。推薦意見19:出血風(fēng)險(xiǎn)患者iNO

治療期問日常監(jiān)測(cè)小板及凝血指標(biāo)(弱推

薦，高等級(jí)質(zhì)量證據(jù)為42臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)吸入一氧化氮治療在急危重癥中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀13