南京223火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告一、事故概述

（一）事故發(fā)生時(shí)間與地點(diǎn)

1.具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)

2023年2月23日16時(shí)20分許，南京市秦淮區(qū)某商業(yè)街區(qū)一棟3層餐飲建筑發(fā)生火災(zāi)。南京市消防救援指揮中心于16時(shí)23分接到群眾報(bào)警，立即調(diào)集轄區(qū)5個(gè)消防救援站、12輛消防車、58名消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)40分許，消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，建筑二層至三層局部已處于猛烈燃燒階段，火勢(shì)迅速向周邊相鄰建筑蔓延。

2.地理位置與周邊環(huán)境

起火建筑位于秦淮區(qū)建康路與大行宮路交叉口西南側(cè)，東鄰建康路主干道，西距居民住宅樓約15米，北接商業(yè)步行街，南為小型停車場(chǎng)。該區(qū)域?yàn)槟暇┦欣铣菂^(qū)商業(yè)集中區(qū)，日均人流量約1.2萬(wàn)人次，建筑密度較高，多為2-4層磚混結(jié)構(gòu)商業(yè)建筑，部分建筑建設(shè)年代較早，消防設(shè)施配置不完善。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

1.起火建筑概況

起火建筑為地上3層、地下1層的磚混結(jié)構(gòu)商業(yè)建筑，建成于2005年，總建筑面積約1800平方米，其中地上一層至三層為餐飲商鋪，地下層為設(shè)備用房及倉(cāng)庫(kù)。建筑一層為“老字號(hào)”面館及奶茶店，二層為火鍋店，三層為燒烤店，各層之間采用敞開樓梯間連通，未設(shè)置封閉樓梯間。

2.火勢(shì)蔓延情況

火災(zāi)初始起火點(diǎn)位于二層火鍋店后廚操作間，因廚房油煙管道積油遇高溫引燃火源，火勢(shì)迅速沿廚房排煙管道向上蔓延至三層燒烤店，同時(shí)通過(guò)敞開樓梯間向一層擴(kuò)散。由于建筑內(nèi)部未設(shè)置防火分區(qū)，二層至三層局部吊頂采用易燃泡沫材料，加劇了火勢(shì)蔓延速度。消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，建筑二層至三層已完全過(guò)火，一層局部受損，火勢(shì)有向西側(cè)相鄰居民樓蔓延的趨勢(shì)。

3.初步過(guò)火面積

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，火災(zāi)過(guò)火面積約為1200平方米，占建筑總面積的66.7%，其中二層火鍋店過(guò)火面積500平方米，三層燒烤店過(guò)火面積600平方米，一層面館過(guò)火面積100平方米。建筑主體結(jié)構(gòu)未完全坍塌，但二層至三層樓板、梁柱受損嚴(yán)重。

（三）事故造成的人員傷亡與財(cái)產(chǎn)損失

1.人員傷亡統(tǒng)計(jì)

本次火災(zāi)共造成5人死亡、13人受傷。其中，死亡人員包括二層火鍋店員工3人、顧客2人，死亡原因均為一氧化碳中毒窒息死亡；受傷人員包括消防救援人員2人（輕微燒傷）、周邊群眾11人（主要為吸入性損傷及摔傷），所有受傷人員均已送醫(yī)救治，其中8人傷情穩(wěn)定，3人需留院觀察。

2.財(cái)產(chǎn)損失初步估算

直接財(cái)產(chǎn)損失約為860萬(wàn)元，其中建筑主體結(jié)構(gòu)損失300萬(wàn)元，內(nèi)部裝修及設(shè)備損失400萬(wàn)元，周邊居民樓外墻及窗戶受損約60萬(wàn)元。間接損失包括商業(yè)街區(qū)停業(yè)整頓期間商戶經(jīng)營(yíng)損失、周邊居民臨時(shí)安置費(fèi)用等，初步估算約為200萬(wàn)元。

（四）事故性質(zhì)初步判斷

1.初步認(rèn)定依據(jù)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄、監(jiān)控錄像調(diào)取記錄、目擊者詢問(wèn)筆錄及消防技術(shù)鑒定意見(jiàn)，火災(zāi)系二層火鍋店后廚操作間內(nèi)油煙管道積油長(zhǎng)期未清理，在高溫烹飪過(guò)程中遇明火引燃所致。起火時(shí)后廚員工違規(guī)操作，未及時(shí)關(guān)閉燃?xì)忾y門，導(dǎo)致火勢(shì)迅速擴(kuò)大。

2.不屬于刑事案件的說(shuō)明

經(jīng)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查及調(diào)查走訪，未發(fā)現(xiàn)人為放火、蓄意破壞等刑事犯罪跡象，起火原因系安全生產(chǎn)責(zé)任事故，排除刑事案件可能。事故調(diào)查組將依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，進(jìn)一步開展深入調(diào)查。

二、事故經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生過(guò)程

1.起火原因細(xì)節(jié)

2023年2月23日16時(shí)20分許，南京市秦淮區(qū)建康路與大行宮路交叉口西南側(cè)的餐飲建筑內(nèi)，二層火鍋店后廚操作間發(fā)生火災(zāi)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，起火源于廚房油煙管道長(zhǎng)期未清理，積聚的油垢在高溫烹飪過(guò)程中遇明火引燃。當(dāng)日，后廚員工正在進(jìn)行炒菜作業(yè)，操作間內(nèi)溫度迅速升高，油煙管道內(nèi)的油垢因熱膨脹而自燃。員工違規(guī)操作，未及時(shí)關(guān)閉燃?xì)忾y門，導(dǎo)致火勢(shì)瞬間擴(kuò)大。目擊者稱，起火時(shí)操作間內(nèi)冒出濃煙，員工試圖用滅火器撲救，但因火勢(shì)過(guò)猛未能成功。監(jiān)控錄像顯示，起火點(diǎn)位于操作間的排煙管道接口處，火焰迅速向上蔓延。

2.火勢(shì)蔓延路徑

火勢(shì)從二層火鍋店后廚操作間開始，首先沿排煙管道向上蔓延至三層燒烤店。由于建筑內(nèi)部未設(shè)置防火分區(qū)，且敞開樓梯間連通各層，火勢(shì)通過(guò)樓梯間快速擴(kuò)散至一層。二層至三層的吊頂采用易燃泡沫材料，加劇了燃燒速度。16時(shí)25分許，火焰已覆蓋整個(gè)二層火鍋店區(qū)域，并開始向三層燒烤店蔓延。16時(shí)30分，火勢(shì)突破三層窗戶，濃煙籠罩周邊建筑。西側(cè)相鄰居民樓的外墻被火星引燃，但消防救援人員及時(shí)控制了火勢(shì)蔓延?，F(xiàn)場(chǎng)勘查表明，火勢(shì)蔓延路徑呈現(xiàn)“垂直向上、水平擴(kuò)散”的特點(diǎn)，易燃材料和敞開結(jié)構(gòu)是主要原因。

（二）應(yīng)急響應(yīng)

1.消防救援行動(dòng)

南京市消防救援指揮中心于16時(shí)23分接到群眾報(bào)警，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。調(diào)集轄區(qū)5個(gè)消防救援站、12輛消防車、58名消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)40分，首批消防救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，建筑二層至三層已處于猛烈燃燒階段。消防人員迅速展開滅火行動(dòng)，使用高壓水槍和泡沫滅火劑控制火勢(shì)。由于建筑結(jié)構(gòu)受損，消防員采用外部進(jìn)攻方式，從東側(cè)和北側(cè)架設(shè)云梯，同時(shí)內(nèi)部人員佩戴呼吸器進(jìn)入一層搜救。16時(shí)50分，火勢(shì)得到初步控制，但濃煙導(dǎo)致部分區(qū)域能見(jiàn)度極低，搜救行動(dòng)受阻。17時(shí)15分，明火被撲滅，消防員繼續(xù)進(jìn)行冷卻和清理工作，防止復(fù)燃。整個(gè)滅火過(guò)程持續(xù)約40分鐘，消防人員克服高溫和濃煙困難，成功控制火勢(shì)。

2.政府部門響應(yīng)

事故發(fā)生后，南京市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。秦淮區(qū)政府成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，協(xié)調(diào)公安、醫(yī)療、住建等部門參與救援。公安部門封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)周邊區(qū)域，疏散圍觀群眾，確保救援通道暢通。醫(yī)療部門在附近設(shè)立臨時(shí)救護(hù)點(diǎn)，13名受傷人員被迅速送往市第一醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院救治。住建部門組織專家評(píng)估建筑結(jié)構(gòu)安全，防止坍塌風(fēng)險(xiǎn)。17時(shí)30分，市政府召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)事故進(jìn)展，安撫公眾情緒。應(yīng)急管理局啟動(dòng)事故調(diào)查程序，調(diào)取監(jiān)控錄像和現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)。政府部門響應(yīng)迅速，各部門協(xié)作高效，有效減少了事故損失。

（三）人員疏散情況

1.疏散過(guò)程

火災(zāi)發(fā)生時(shí)，建筑內(nèi)顧客和員工開始疏散。二層火鍋店員工發(fā)現(xiàn)火情后，立即喊叫提醒顧客，但濃煙迅速蔓延，導(dǎo)致疏散混亂。一層面館和奶茶店的顧客通過(guò)正門逃離，部分人員因驚慌而摔倒。三層燒烤店員工試圖從西側(cè)樓梯逃生，但火勢(shì)已封鎖樓梯口，被迫跳窗逃生，造成3人摔傷。目擊者描述，疏散過(guò)程中人群擁擠，有人推搡踩踏，增加了傷亡風(fēng)險(xiǎn)。消防員到達(dá)后，引導(dǎo)剩余人員從東側(cè)安全通道撤離，16時(shí)50分，所有被困人員被救出。疏散過(guò)程歷時(shí)約30分鐘，但濃煙和高溫導(dǎo)致部分人員未能及時(shí)逃生。

2.傷亡原因分析

本次火災(zāi)共造成5人死亡、13人受傷。死亡人員均為二層火鍋店員工和顧客，死因是一氧化碳中毒窒息死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，建筑內(nèi)未安裝煙霧報(bào)警器，員工未接受過(guò)疏散培訓(xùn)，導(dǎo)致火情初期未能及時(shí)預(yù)警。一層至三層敞開樓梯間設(shè)計(jì)缺陷，使?jié)鉄熆焖贁U(kuò)散，被困人員吸入過(guò)量一氧化碳。受傷人員中，2名消防員因滅火時(shí)接觸高溫物體輕微燒傷，11名群眾因吸入性損傷和疏散時(shí)摔傷。醫(yī)療報(bào)告顯示，傷亡主要與建筑安全設(shè)施不足和應(yīng)急準(zhǔn)備不足有關(guān)。疏散過(guò)程中，部分人員試圖返回取財(cái)物，延誤了逃生時(shí)間，加劇了傷亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.油煙管道積油積聚

2.長(zhǎng)期未清理導(dǎo)致油垢堆積

3.油垢在高溫烹飪過(guò)程中自燃

2.火災(zāi)初始點(diǎn)位于后廚操作間

3.排煙管道接口處成為起火源

1.員工違規(guī)操作

2.未及時(shí)關(guān)閉燃?xì)忾y門

3.火勢(shì)瞬間擴(kuò)大

2.初期撲救失敗

3.滅火器使用不當(dāng)

（二）間接原因

1.管理疏漏

2.日常維護(hù)缺失

3.油煙管道清理制度未落實(shí)

2.員工培訓(xùn)不足

3.未接受消防安全教育

1.技術(shù)缺陷

2.建筑設(shè)計(jì)不合理

3.未設(shè)置防火分區(qū)分隔

2.易燃材料使用

3.吊頂采用泡沫材料加速蔓延

（三）根本原因

1.監(jiān)管不到位

2.安全檢查流于形式

3.未發(fā)現(xiàn)隱患問(wèn)題

2.法規(guī)執(zhí)行不力

3.消防標(biāo)準(zhǔn)未嚴(yán)格執(zhí)行

1.系統(tǒng)性漏洞

2.應(yīng)急預(yù)案不完善

3.疏散通道設(shè)計(jì)缺陷

2.安全設(shè)施缺失

3.未安裝煙霧報(bào)警器

四、事故責(zé)任認(rèn)定

（一）主體責(zé)任

1.火鍋店經(jīng)營(yíng)方

2.未落實(shí)消防安全主體責(zé)任

3.未建立油煙管道定期清理制度

3.未開展員工消防安全培訓(xùn)

2.違規(guī)使用易燃材料

3.吊頂采用泡沫夾芯板材

3.未設(shè)置防火分隔設(shè)施

1.員工操作過(guò)失

2.后廚員工違規(guī)操作

3.未關(guān)閉燃?xì)忾y門

3.未使用合格滅火設(shè)備

2.疏散引導(dǎo)缺失

3.未組織有效人員疏散

3.未及時(shí)報(bào)警求助

（二）監(jiān)管責(zé)任

1.消防監(jiān)管部門

2.日常檢查流于形式

3.未發(fā)現(xiàn)油煙管道積油隱患

3.未糾正易燃材料使用問(wèn)題

2.執(zhí)法力度不足

3.對(duì)違法行為未依法處罰

3.未督促整改消防設(shè)施缺陷

1.市場(chǎng)監(jiān)管部門

2.食品安全監(jiān)管疏漏

3.未同步檢查消防安全條件

3.未將消防要求納入許可審核

2.建筑材料監(jiān)管缺位

3.未核查吊頂材料防火性能

3.未制止違規(guī)施工行為

（三）管理責(zé)任

1.商業(yè)街區(qū)管理方

2.統(tǒng)一管理責(zé)任未落實(shí)

3.未制定區(qū)域消防安全公約

3.未協(xié)調(diào)商戶消防設(shè)施改造

2.安全檢查機(jī)制缺失

3.未開展定期聯(lián)合檢查

3.未建立隱患通報(bào)整改流程

1.物業(yè)服務(wù)企業(yè)

2.公共區(qū)域維護(hù)不當(dāng)

3.未清理公共區(qū)域易燃雜物

3.未維護(hù)消防通道暢通

2.應(yīng)急管理能力不足

3.未組織消防演練活動(dòng)

3.未制定區(qū)域應(yīng)急預(yù)案

（四）技術(shù)責(zé)任

1.設(shè)計(jì)單位

2.防火設(shè)計(jì)不符合規(guī)范

3.未設(shè)置封閉樓梯間

3.未劃分防火分區(qū)

2.材料選用存在缺陷

3.未推薦防火等級(jí)達(dá)標(biāo)材料

3.未提供防火施工技術(shù)指導(dǎo)

1.施工單位

2.未按圖施工

3.擅自變更防火分隔設(shè)計(jì)

3.使用不合格建筑材料

2.驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)

3.未核查消防設(shè)施安裝質(zhì)量

3.未進(jìn)行隱蔽工程驗(yàn)收

（五）歷史遺留問(wèn)題

1.老城區(qū)改造滯后

2.消防設(shè)施未同步更新

3.建筑消防系統(tǒng)老化

3.未納入城市改造計(jì)劃

2.安全標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力

3.歷史建筑消防驗(yàn)收寬松

3.未強(qiáng)制執(zhí)行現(xiàn)行規(guī)范

1.多產(chǎn)權(quán)建筑管理混亂

2.責(zé)任主體不明確

3.各商戶推諉管理職責(zé)

3.未成立聯(lián)合管理組織

2.維護(hù)資金缺失

3.公共區(qū)域維護(hù)經(jīng)費(fèi)不足

3.未建立專項(xiàng)維修基金

五、事故處理與整改措施

1.事故處理措施

1.1緊急響應(yīng)與現(xiàn)場(chǎng)控制

事故發(fā)生后，南京市消防救援部門迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集12輛消防車和58名消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。消防員到達(dá)時(shí)，建筑二層至三層已處于猛烈燃燒階段，火勢(shì)通過(guò)敞開樓梯間向一層擴(kuò)散。消防人員采用外部進(jìn)攻方式，從東側(cè)和北側(cè)架設(shè)云梯，使用高壓水槍和泡沫滅火劑控制火勢(shì)。同時(shí)，內(nèi)部人員佩戴呼吸器進(jìn)入一層搜救被困人員。16時(shí)50分，火勢(shì)得到初步控制，17時(shí)15分明火被撲滅。消防員繼續(xù)進(jìn)行冷卻和清理工作，防止復(fù)燃，并封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)周邊區(qū)域，確保救援通道暢通。整個(gè)滅火過(guò)程持續(xù)約40分鐘，有效控制了火勢(shì)蔓延，避免了更大范圍的財(cái)產(chǎn)損失。

政府部門同步響應(yīng)，秦淮區(qū)政府成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，協(xié)調(diào)公安、住建等部門參與救援。公安部門疏散圍觀群眾，設(shè)置警戒線；住建部門組織專家評(píng)估建筑結(jié)構(gòu)安全，防止坍塌風(fēng)險(xiǎn)。17時(shí)30分，市政府召開新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)事故進(jìn)展，安撫公眾情緒。應(yīng)急管理局調(diào)取監(jiān)控錄像和現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)，為后續(xù)調(diào)查提供支持。

1.2傷亡人員救治與安置

事故造成5人死亡、13人受傷。醫(yī)療部門在附近設(shè)立臨時(shí)救護(hù)點(diǎn)，13名受傷人員被迅速送往市第一醫(yī)院和鼓樓醫(yī)院救治。傷情包括輕微燒傷、吸入性損傷和摔傷，其中8人傷情穩(wěn)定，3人需留院觀察。死亡人員均為二層火鍋店員工和顧客，死因是一氧化碳中毒窒息死亡。醫(yī)療部門啟動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療預(yù)案，調(diào)配急救資源，確保傷員得到及時(shí)治療。

對(duì)于遇難者家屬，民政部門提供心理疏導(dǎo)和臨時(shí)安置服務(wù)。秦淮區(qū)政府設(shè)立事故善后工作組，協(xié)助家屬處理喪葬事宜，并發(fā)放撫恤金。同時(shí)，對(duì)周邊受影響的居民，政府安排臨時(shí)住所，提供生活補(bǔ)助，確?；旧钚枨蟮玫綕M足。

1.3事故現(xiàn)場(chǎng)清理與恢復(fù)

事故現(xiàn)場(chǎng)清理工作于17時(shí)30分啟動(dòng)，消防員和住建部門聯(lián)合行動(dòng)，清理廢墟和殘留火種。建筑二層至三層受損嚴(yán)重，樓板和梁柱需要加固，防止二次坍塌。清理過(guò)程中，專業(yè)人員提取證據(jù)樣本，如油煙管道積油和易燃材料碎片，為事故原因分析提供依據(jù)。

財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估由住建部門牽頭，初步估算直接損失860萬(wàn)元，包括建筑主體結(jié)構(gòu)損失300萬(wàn)元，內(nèi)部裝修及設(shè)備損失400萬(wàn)元，周邊居民樓受損60萬(wàn)元。間接損失約200萬(wàn)元，包括商戶經(jīng)營(yíng)損失和居民安置費(fèi)用。政府協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司啟動(dòng)理賠程序，幫助商戶和居民盡快恢復(fù)經(jīng)營(yíng)和生活。

2.整改建議

2.1短期整改措施

針對(duì)事故暴露的隱患，南京市立即開展全市餐飲場(chǎng)所安全大檢查。重點(diǎn)排查油煙管道積油問(wèn)題，要求所有餐飲單位每周清理一次油煙管道，并記錄在案。對(duì)未落實(shí)清理制度的單位，責(zé)令停業(yè)整改，并處以罰款。同時(shí)，檢查易燃材料使用情況，如吊頂泡沫材料，要求更換為防火等級(jí)達(dá)標(biāo)的材料，如石膏板。

加強(qiáng)員工培訓(xùn)，所有餐飲員工必須接受消防安全教育，包括滅火器使用和疏散演練。秦淮區(qū)組織專題培訓(xùn)會(huì)，覆蓋轄區(qū)所有餐飲商戶，確保員工掌握應(yīng)急技能。此外，在商業(yè)街區(qū)增設(shè)臨時(shí)煙霧報(bào)警器，提高火災(zāi)預(yù)警能力。

2.2長(zhǎng)期整改措施

推動(dòng)老城區(qū)消防設(shè)施升級(jí)改造，將餐飲建筑納入城市更新計(jì)劃。要求所有新建和改建商業(yè)建筑設(shè)置封閉樓梯間和防火分區(qū)，防止火勢(shì)蔓延。對(duì)現(xiàn)有建筑，分期分批進(jìn)行改造，優(yōu)先處理敞開樓梯間等安全隱患。

完善多產(chǎn)權(quán)建筑管理機(jī)制，成立商戶聯(lián)合管理組織，明確責(zé)任分工，建立專項(xiàng)維修基金，用于公共區(qū)域維護(hù)。例如，商業(yè)街區(qū)管理方制定區(qū)域消防安全公約，定期組織聯(lián)合檢查，及時(shí)通報(bào)和整改隱患。同時(shí)，推廣智能消防系統(tǒng)，如自動(dòng)噴淋和煙感報(bào)警器，提升技術(shù)防范能力。

2.3監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制

建立常態(tài)化監(jiān)督體系，由消防、市場(chǎng)監(jiān)管、住建部門聯(lián)合成立專項(xiàng)工作組，每季度開展一次聯(lián)合檢查，重點(diǎn)檢查油煙清理、防火設(shè)施和員工培訓(xùn)情況。檢查結(jié)果公開通報(bào)，對(duì)屢次違規(guī)的單位實(shí)施行政處罰，如吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)整改措施效果進(jìn)行評(píng)估。每半年發(fā)布一次評(píng)估報(bào)告，針對(duì)問(wèn)題調(diào)整策略。例如，評(píng)估油煙清理制度執(zhí)行情況，若發(fā)現(xiàn)漏洞，加強(qiáng)執(zhí)法力度。同時(shí)，建立公眾舉報(bào)平臺(tái)，鼓勵(lì)市民監(jiān)督安全隱患，確保整改措施落到實(shí)處。

3.責(zé)任追究

3.1行政處罰與問(wèn)責(zé)

基于事故責(zé)任認(rèn)定，火鍋店經(jīng)營(yíng)方被處以50萬(wàn)元罰款，并責(zé)令停業(yè)整頓三個(gè)月。經(jīng)營(yíng)方未落實(shí)消防安全主體責(zé)任，未建立油煙清理制度，違規(guī)使用易燃材料。相關(guān)責(zé)任人，包括火鍋店店長(zhǎng)，被吊銷消防安全資格證書，并處以個(gè)人罰款。

消防監(jiān)管部門兩名檢查員因日常檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)油煙管道積油隱患，受到行政記過(guò)處分。市場(chǎng)監(jiān)管部門三名工作人員因同步檢查不到位，被通報(bào)批評(píng)。秦淮區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)因監(jiān)管不力，被誡勉談話。

3.2刑事責(zé)任追究

公安機(jī)關(guān)對(duì)火鍋店兩名后廚員工立案調(diào)查，因未關(guān)閉燃?xì)忾y門導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大，涉嫌重大責(zé)任事故罪。案件已移交檢察機(jī)關(guān)審查起訴，若罪名成立，將面臨三年以下有期徒刑。同時(shí)，設(shè)計(jì)單位一名工程師因防火設(shè)計(jì)不符合規(guī)范，被追究刑事責(zé)任，涉嫌工程安全事故罪。

3.3民事賠償與調(diào)解

事故遇難者家屬通過(guò)民事訴訟向火鍋店經(jīng)營(yíng)方索賠，包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金和精神損害撫慰金。法院已受理案件，預(yù)計(jì)賠償總額達(dá)200萬(wàn)元。受傷人員通過(guò)調(diào)解獲得醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等賠償，由火鍋店和保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)。

政府設(shè)立專項(xiàng)賠償基金，為無(wú)力承擔(dān)賠償?shù)氖芎φ咛峁┲С?。同時(shí)，商業(yè)街區(qū)管理方與周邊居民樓業(yè)主達(dá)成協(xié)議，賠償外墻及窗戶受損費(fèi)用，并承諾后續(xù)維護(hù)。

4.預(yù)防類似事故

4.1安全教育與培訓(xùn)

全市開展消防安全宣傳教育活動(dòng)，通過(guò)社區(qū)講座、媒體宣傳和線上課程，提高公眾安全意識(shí)。重點(diǎn)針對(duì)餐飲員工，開展實(shí)操培訓(xùn)，如滅火器使用和疏散演練，確保每人每年至少參加兩次培訓(xùn)。學(xué)校將消防安全納入課程，從小培養(yǎng)安全習(xí)慣。

商業(yè)街區(qū)管理方組織季度消防演練，模擬火災(zāi)場(chǎng)景，測(cè)試疏散通道和應(yīng)急設(shè)備。演練后評(píng)估效果，改進(jìn)預(yù)案。例如，針對(duì)敞開樓梯間問(wèn)題，演練中測(cè)試封閉樓梯間的有效性，并推廣使用。

4.2技術(shù)升級(jí)與設(shè)施改進(jìn)

推廣新型防火材料，如阻燃泡沫和防火涂料，替代易燃材料。政府提供補(bǔ)貼，鼓勵(lì)商戶改造吊頂和墻面。同時(shí)，安裝智能油煙清理系統(tǒng)，自動(dòng)監(jiān)測(cè)油垢積累，并提醒清理，減少人為疏漏。

升級(jí)消防設(shè)施，在所有餐飲建筑安裝自動(dòng)噴淋和煙感報(bào)警器，并與消防指揮中心聯(lián)網(wǎng)。老城區(qū)建筑增設(shè)消防通道和逃生出口，確保緊急情況下人員快速撤離。技術(shù)部門研發(fā)移動(dòng)APP，提供隱患自查功能，方便商戶日常管理。

4.3法規(guī)與政策完善

修訂《南京市消防安全管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化餐飲場(chǎng)所油煙清理要求，明確每周清理和記錄義務(wù)。增加對(duì)易燃材料使用的處罰條款，罰款額度提高至10萬(wàn)元。同時(shí)，完善多產(chǎn)權(quán)建筑管理規(guī)定，強(qiáng)制成立聯(lián)合管理組織，并設(shè)立專項(xiàng)資金池。

政府出臺(tái)政策，將消防安全納入城市更新規(guī)劃，要求老城區(qū)改造同步升級(jí)消防設(shè)施。建立跨部門協(xié)作機(jī)制，消防、市場(chǎng)監(jiān)管、住建部門定期聯(lián)席會(huì)議，共享信息，聯(lián)合執(zhí)法。法規(guī)執(zhí)行納入政府績(jī)效考核，確保責(zé)任落實(shí)到位。

六、事故教訓(xùn)與啟示

1.管理層面的漏洞

1.1日常監(jiān)管流于形式

南京市消防監(jiān)管部門對(duì)餐飲場(chǎng)所的檢查多停留在表面記錄，未深入排查油煙管道積油等隱蔽隱患。例如，事故火鍋店近三年消防檢查記錄顯示“合格”，但現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)油煙管道內(nèi)油垢厚度達(dá)5厘米，遠(yuǎn)超安全標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)管部門習(xí)慣性依賴商戶自查報(bào)告，缺乏突擊檢查和隨機(jī)抽檢機(jī)制，導(dǎo)致隱患長(zhǎng)期存在未被發(fā)現(xiàn)。

市場(chǎng)監(jiān)管部門在食品安全檢查中未同步評(píng)估消防安全條件。事故前三個(gè)月，該火鍋店因食材問(wèn)題被處罰兩次，但消防部門未收到通報(bào)信息。部門間信息壁壘使監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)，未能形成“檢查-反饋-整改”的閉環(huán)管理。

1.2企業(yè)主體責(zé)任缺失

火鍋店經(jīng)營(yíng)方為降低成本，長(zhǎng)期忽視消防安全投入。后廚員工僅接受過(guò)基礎(chǔ)消防知識(shí)培訓(xùn)，未實(shí)操演練滅火器使用；油煙清理外包給無(wú)資質(zhì)公司，清理記錄造假；為追求裝修效果，違規(guī)使用易燃泡沫吊頂材料。管理層將安全責(zé)任推給物業(yè)，但物業(yè)從未開展過(guò)商戶消防培訓(xùn)。

商業(yè)街區(qū)管理方未履行統(tǒng)一管理職責(zé)。街區(qū)商戶公約中雖有消防安全條款，但從未組織聯(lián)合檢查或應(yīng)急演練。各商戶自行負(fù)責(zé)消防設(shè)施維護(hù)，導(dǎo)致公共區(qū)域消防通道被雜物占用、應(yīng)急照明損壞等問(wèn)題無(wú)人處理。

1.3多方協(xié)作機(jī)制失效

事故暴露出政府、企業(yè)、物業(yè)三方協(xié)調(diào)不暢。秦淮區(qū)曾計(jì)劃對(duì)老城區(qū)商業(yè)街進(jìn)行消防改造，但因商戶反對(duì)增加改造費(fèi)用而擱置；物業(yè)向消防部門反映過(guò)火鍋店易燃材料問(wèn)題，但未獲重視；商戶多次投訴油煙管道異味，但管理方僅協(xié)調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)維修，未清理油垢根源。

應(yīng)急響應(yīng)中存在信息傳遞滯后問(wèn)題?；馂?zāi)初期，消防指揮中心未能及時(shí)獲取建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖和人員分布數(shù)據(jù)，延誤了救援決策。社區(qū)網(wǎng)格員雖最先發(fā)現(xiàn)火情，但未通過(guò)統(tǒng)一平臺(tái)上報(bào)，導(dǎo)致多部門響應(yīng)不同步。

2.技術(shù)層面的不足

2.1設(shè)施設(shè)計(jì)缺陷

起火建筑采用敞開樓梯間設(shè)計(jì)，未設(shè)置防火門和正壓送風(fēng)系統(tǒng)?；馂?zāi)發(fā)生后，煙囪效應(yīng)使?jié)鉄熢?0分鐘內(nèi)蔓延至三層，導(dǎo)致被困人員無(wú)法逃生。設(shè)計(jì)單位2005年圖紙中注明“可使用敞開樓梯”，但未考慮餐飲場(chǎng)所火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。

油煙管道系統(tǒng)缺乏自動(dòng)監(jiān)測(cè)裝置。傳統(tǒng)管道僅設(shè)置手動(dòng)閥門，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)油垢積累溫度和厚度。事故前一周，管道表面溫度已達(dá)180℃，但未觸發(fā)報(bào)警信號(hào)?，F(xiàn)代餐飲場(chǎng)所應(yīng)安裝智能油溫傳感器和自動(dòng)滅火裝置，但該店未配備。

2.2材料使用不規(guī)范

三層燒烤店吊頂使用聚氨酯泡沫材料，燃燒速度比普通材料快5倍。施工方為節(jié)省成本，未選用防火等級(jí)達(dá)標(biāo)的巖棉板，且未做防火涂料處理。材料供應(yīng)商提供的產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告造假，將B1級(jí)材料篡改為A級(jí)。

建筑內(nèi)部裝修未采用阻燃處理。墻面裝飾布、窗簾等織物均未進(jìn)行阻燃工藝處理，火災(zāi)中成為助燃物。消防部門抽查發(fā)現(xiàn)，該區(qū)域90%商戶存在類似問(wèn)題，但未采取強(qiáng)制整改措施。

2.3應(yīng)急能力薄弱

員工對(duì)初期火災(zāi)處置能力不足。后廚員工發(fā)現(xiàn)火情后，未切斷燃?xì)饪傞y，僅使用滅火器撲救明火，導(dǎo)致火勢(shì)復(fù)燃。商戶未制定疏散預(yù)案，員工不熟悉安全出口位置，部分顧客因恐慌選擇電梯逃生。

消防救援面臨現(xiàn)實(shí)困難。老城區(qū)街道狹窄，云梯車無(wú)法靠近建筑；建筑周邊停滿私家車，占用消防通道；消防員佩戴空氣呼吸器僅能支持20分鐘，但搜救耗時(shí)超過(guò)40分鐘。這些因素增加了救援難度和傷亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.制度與執(zhí)行問(wèn)題

3.1法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力

《南京市餐飲場(chǎng)所消防安全管理辦法》明確規(guī)定油煙管道每周清理一次，但事故火鍋店近半年未執(zhí)行。監(jiān)管部門未建立清理記錄核查機(jī)制，商戶提交的虛假報(bào)告未被識(shí)破。法規(guī)中“應(yīng)當(dāng)安裝自動(dòng)噴淋系統(tǒng)”的條款，對(duì)既有建筑缺乏強(qiáng)制力，導(dǎo)致改造推進(jìn)緩慢。

消防驗(yàn)收存在寬松現(xiàn)象。2005年建筑驗(yàn)收時(shí)，敞開樓梯間設(shè)計(jì)被“特批”通過(guò)；2018年裝修改造中，易燃材料使用未被發(fā)現(xiàn)。驗(yàn)收人員過(guò)度依賴設(shè)計(jì)圖紙，未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽樣檢測(cè)，使隱患合法化。

3.2歷史遺留問(wèn)題未解決

老城區(qū)消防基礎(chǔ)設(shè)施滯后。事故街區(qū)消防栓間距超過(guò)120米，遠(yuǎn)超規(guī)范要求的80米；部分消防栓水壓不足，滅火時(shí)需從遠(yuǎn)處運(yùn)水；應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志損壞率達(dá)40%。城市更新計(jì)劃中未優(yōu)先解決消防短板，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)累積。

多產(chǎn)權(quán)建筑管理責(zé)任模糊。該建筑涉及5家商戶和1家物業(yè)公司，公共區(qū)域維護(hù)責(zé)任不明確。商戶推諉“應(yīng)由物業(yè)負(fù)責(zé)”，物業(yè)認(rèn)為“商戶應(yīng)自管”，最終消防設(shè)施無(wú)人維護(hù)。類似問(wèn)題在南京老城區(qū)商業(yè)建筑中普遍存在。

3.3責(zé)任追究機(jī)制不健全

事故前同類隱患處理不徹底。2022年，該街區(qū)曾發(fā)生小規(guī)模廚房火災(zāi)，監(jiān)管部門僅對(duì)涉事商戶罰款5000元，未開展區(qū)域排查。對(duì)屢次違規(guī)的商戶，未納入失信名單，缺乏震懾力。

跨部門追責(zé)存在盲區(qū)。設(shè)計(jì)單位因圖紙問(wèn)題被處罰，但無(wú)個(gè)人追責(zé)；施工方因材料造假被吊銷資質(zhì)，但未追究刑事責(zé)任；監(jiān)管部門人員受行政處分，但未影響晉升。這種“罰單位不罰個(gè)人”的模式，難以形成有效約束。

七、

1.結(jié)論

1.1事故總結(jié)

南京223火災(zāi)事故發(fā)生于2023年2月23日，起火點(diǎn)位于秦淮區(qū)一棟三層餐飲建筑的后廚操作間，直接原因?yàn)橛蜔煿艿婪e油遇高溫自燃，員工未及時(shí)關(guān)閉燃?xì)忾y門導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大。事故造成5人死亡、13人受傷，直接財(cái)產(chǎn)損失860萬(wàn)元?；饎?shì)通過(guò)敞開樓梯間快速蔓延，暴露出建筑防火設(shè)計(jì)缺陷、易燃材料使用和應(yīng)急響應(yīng)不足等問(wèn)題。調(diào)查確認(rèn)，事故系安全生產(chǎn)責(zé)任事故，排除刑事案件可能，根源在于管理疏漏、監(jiān)管缺位和技術(shù)缺陷的綜合作用。

1.2關(guān)鍵教訓(xùn)

事故揭示了多層面教訓(xùn)。管理層面，日常監(jiān)管流于形式，消防檢查依賴商戶自查，未深入排查油煙管道積油等隱患；企業(yè)主體責(zé)任缺失，經(jīng)營(yíng)方忽視消防安全投入，員工培訓(xùn)不足，疏散引導(dǎo)失效；多方協(xié)作機(jī)制失效，政府、企業(yè)、物業(yè)間信息壁壘導(dǎo)致盲區(qū)。技術(shù)層面，敞開樓梯間設(shè)計(jì)使?jié)鉄熆焖贁U(kuò)散，未安裝自動(dòng)監(jiān)測(cè)裝置；易燃材料如泡沫吊頂加速火勢(shì)蔓延，應(yīng)急能力薄弱，員工初期處置不當(dāng)。制度層面，法規(guī)執(zhí)行不力，歷史遺留問(wèn)題未解決，如老城區(qū)消防設(shè)施滯后，多產(chǎn)權(quán)建筑責(zé)任模糊。這些教訓(xùn)強(qiáng)調(diào)，消防安全需系統(tǒng)性整合管理、技術(shù)和制度要素。

1.3整體影響

事故對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和安全造成廣泛影響。社會(huì)層面，公眾對(duì)餐飲場(chǎng)所安全信任度下降，引發(fā)恐慌；經(jīng)濟(jì)層面，商戶經(jīng)營(yíng)損失達(dá)200萬(wàn)元，周邊居民安置費(fèi)用增加；安全層面，暴露出南京老城區(qū)消防基礎(chǔ)設(shè)施短板，如消防栓