...wd......wd......wd...Caprini血栓風險評估量表簡介發(fā)布時間：2013-06-0415:07:42所屬欄目:

指南與共識四川大學華西醫(yī)院呼吸科陳啟敏

周海霞

易群

摘要：靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕包括深靜脈血栓〔DVT〕和肺血栓栓塞〔PTE〕，因“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高〞已成為世界性的公共安康醫(yī)療保健問題；但同時，這一疾病也被認為是“最有可能預防的一種致死性疾病〞。Caprini血栓風險評估量表是一個個體化的VTE風險評估量表，它根據(jù)一系列先天性和/或獲得性危險因素對患者進展評分，據(jù)此將患者分為低危、中危、高危、極高危四類，并推薦相應的預防措施。在西方興旺國家的相關驗證研究已說明該量表的有效性，其在中國也有很好的應用前景，本文將對該量表進展一個簡要介紹。關鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；深靜脈血栓；肺血栓栓塞；caprini血栓風險評估量表；預防

1．靜脈血栓栓塞癥概述1.1概念靜脈血栓栓塞癥〔venousthromboembolism,VTE):指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結,使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成(DVT):約占VTE的三分之二，可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多,臨床上常無病癥。下肢近端(腘靜脈或其近側部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源,預防深靜脈血栓形成可降低肺血栓栓塞癥的風險。

肺血栓栓塞癥〔PTE〕:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,是導致住院患者死亡的重要原因之一。據(jù)報道10%的院內(nèi)死亡為PTE所致所有入院患者中有1%死于PTE[1-3]。

由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，兩者是同一疾病在不同部位的表現(xiàn)，也是同一疾病的不同階段,因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕。1.2VTE的流行病學據(jù)統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000[4,5]，在西方國家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，因其具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高〞的特點，被稱為“21世紀亟待解決的十大心肺疾病之一〞。全球每年確診的PTE和DVT患者約數(shù)百萬人，美國VTE的發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中三分之一直接導致死亡[6]。在沒有任何預防措施的情況下，內(nèi)科和手術住院患者中VTE的發(fā)病率更是高達10%～40%。VTE發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導致存活患者持續(xù)存在嚴重慢性并發(fā)癥，如靜脈瓣膜功能不全和慢性肺動脈高壓，發(fā)生率可以高達20%[7],嚴重影響存活患者的生活質(zhì)量。我國目前尚缺乏準確的VTE流行病學資料，過去曾將其視為少見疾病，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識和水平的不斷提高，國內(nèi)PTE和DVT診斷治療的病例數(shù)均逐年大幅提高。

造成VTE的危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向包括因子Vleiden導致蛋白C活化抵抗、凝血酶原20120A基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C/S缺乏以及ADRB2和LPL基因多態(tài)性等。VTE常見的獲得性高危因素有：高齡、肥胖、近期手術和/或創(chuàng)傷史、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、中風、急性感染、心臟或呼吸衰竭、靜脈曲張、活動受限、長時間旅行、VTE病史等。Anderson及其同事研究指出血栓形成風險隨著患者具有的風險因子的增加而顯著增加[8]。

VTE因“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高〞已成為世界性的公共安康醫(yī)療保健問題，但同時，這一疾病也被認為是“最有可能預防的一種致死性疾病〞。國內(nèi)外許多大型隨機臨床對照實驗及相關的系統(tǒng)評價均證實了普通肝素、低分子肝素、華法林等藥物和機械性預防方法在VTE高?；颊咧械陌踩院陀行?。通過采取及時合理的VTE預防措施，能夠有效減少VTE發(fā)生率及因VTE而發(fā)生的死亡率，病殘率，減低醫(yī)療費用，改善患者預后，提高患者生存質(zhì)量。國內(nèi)外的血栓診治指南也一致推薦對VTE高?；颊呤褂盟幬锖?或機械性預防方法[9-11]。因為藥物預防VTE存在一定的出血風險，只有在VTE危險人群中使用才能實現(xiàn)最大的風險效益比，所以尋找一種有效，并且簡單方便、經(jīng)濟實用的預測評估工具來篩選VTE高危人群，并根據(jù)危險程度采取相應的預防措施就顯得尤為重要。2．caprini風險評估量表在國外的研究與應用

JosephA.Caprini是美國的一位外科醫(yī)生，于1965年畢業(yè)于美國德雷塞爾大學〔DrexelUniversity〕醫(yī)學院，現(xiàn)為美國埃文斯頓醫(yī)院和美國西北大學范伯格醫(yī)學院的教授，迄今共發(fā)表VTE相關研究文獻100余篇?；谂R床經(jīng)歷和已發(fā)表的研究結果，Caprini等自上世紀80年代后期開場研究設計一個極為細致的個體化VTE風險評估量表，即caprini血栓風險評估量表〔模型〕，用于內(nèi)科和外科住院患者VTE的風險評估。該風險評估量表于2005年發(fā)表[12]〔見圖1〕，2009年又發(fā)表了修改版本[13]〔見圖二〕。此量表包含了大約40個不同的危險因素〔見圖三〕，基本涵蓋了住院患者可能發(fā)生VTE的所有危險因素，每個危險因素根據(jù)危險程度的不同賦予1～5不同的分數(shù)，最后根據(jù)得到的累積分數(shù)將患者的VTE發(fā)生風險分為低?！?～1分〕、中?！?分〕、高?！?～4分〕、極高危〔≥5分〕4個等級，不同的風險等級推薦不同的VTE預防措施。為驗證該評估量表的有效性，國外在西方人群中進展了許多大樣本的回憶性驗證研究，證實了該量表的有效性和可行性。驗證研究的目標人群既有內(nèi)科住院患者[14-16]，也有手術患者[13,17-19]，其中最多的是針對外科手術病人的研究。美國密歇根大學的研究者利用caprini血栓風險評估量表，對8216例普通外科、血管外科和泌尿外科的住院患者進展了回憶性評分和VTE危險分級，并調(diào)查記錄了術后30天VTE的發(fā)生情況。結果顯示：術后30天內(nèi)，總的VTE發(fā)生率為1.4%，各個危險等級的VTE發(fā)生率分別為極高危組1.94％，高危組0.97％，中危組0.70％，低危組0％，證實了分級越高、評分越高，VTE的發(fā)生率越高，說明了該量表在這一研究人群中預測VTE發(fā)生的有效性[13]。Pannucci等納入了1126例整形外科手術患者，并觀察了術后60天VTE的發(fā)生率，也得出了一樣的結論，即VTE發(fā)生率隨評分增加而增加[17]。在西方興旺國家該評估量表已經(jīng)被很多個人和組織采用，并被翻譯成十二種語言發(fā)表[20]。ACCP指南也在2001年采納了這種個體化的血栓風險評估觀念[21]。2009年修訂版的caprini量表不僅能根據(jù)評分很好的預測病人VTE的發(fā)生風險，還根據(jù)風險等級推薦了相應的預防措施，包括預防措施的類型及持續(xù)時間等，這對于臨床醫(yī)生來說即方便又實用。目前基于該量表，已開展出一種電子預警工具——靜脈血栓栓塞風險計算器，通過選擇患者相關風險因素和手術相關風險因素，直接顯示患者風險等級，并推薦相應的預防方法。3．caprini血栓風險評估量表在中國的應用前景國內(nèi)對于VTE的認識起步較晚，以往醫(yī)生對于VTE的高危因素、發(fā)生率及其給患者造成的嚴重后果均認識不夠，加之VTE本身病癥隱匿，所以VTE漏診、誤診率較高，VTE常被稱為“寂靜〞的“殺手〞。近年來，隨著臨床醫(yī)師對這一疾病認識的深入，診斷意識和水平的不斷提高，國內(nèi)各醫(yī)院VTE的漏診、誤診率都有很大的降低，但診斷率仍明顯低于西方興旺國家。另外，雖然國內(nèi)外的相關指南均推薦對高危患者采取預防治療措施，但在中國住院患者承受VTE預防治療的比例還非常低。據(jù)美國調(diào)查，一例VTE事件的直接醫(yī)療費用比卒中還多得多〔PTE：$12595，DVT：$9337，卒中：$6367〕，而一例DVT長期醫(yī)療的附加費用大于最初治療費用的75％[22]。中國還是一個開展中國家，醫(yī)療與經(jīng)濟都還遠不如西方興旺國家，如此高昂的醫(yī)療花費無論對患者本身還是政府而言都是沉重的負擔。國外的驗證研究及初步實踐運用經(jīng)歷說明，Caprini血栓風險評估量表是一個有效且簡單可行、經(jīng)濟實用的VTE風險預測工具。假設能證明該量表同樣適用于中國的住院患者，其在臨床的推廣應用必將能有效減少VTE的發(fā)生率和VTE相關死亡率、病殘率，從而降低VTE相關醫(yī)療費用，改善患者預后和提高患者生存質(zhì)量。四川大學華西醫(yī)院正在進展一系列針對該量表的回憶性和前瞻性的驗證研究，初步研究結果說明其能在住院患者中有效篩選出VTE高危人群[23]。綜上所述，一系列回憶性驗證研究和初步實踐經(jīng)歷說明，Caprini血栓風險評估量表能夠有效幫助臨床醫(yī)生鑒別VTE高危患者，輔助預防方案的選擇，從而減少VTE發(fā)生率，改善患者預后及生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用；同時它也可以作為一個教育工具，用于提高廣闊臨床醫(yī)生對VTE及其危險因素的認識，增強對患者發(fā)生VTE的警覺意識。但是目前仍需要大樣本多中心的前瞻性驗證研究來進一步驗證量表在各個人群的有效性，從而給大規(guī)模臨床推廣應用奠定基礎。圖12005年發(fā)表的caprini血栓風險評估量表

圖22009年發(fā)表的caprini血栓風險評估量表修訂版圖3基于caprini血栓風險評估量表〔中文版〕參考文獻[1]CohenAT,EdmondsonRA,PhillipsMJ,WardVP,KakkarVV.Thechangingpatternofvenousthromboembolicdisease.Haemostasis.1996,26:65-71.[2]LindbladB,SternbyNH,BergqvistD.Incidenceofvenousthromboembolismverifiedbynecropsyover30years.BMJ.1991,302:709-11.[3]SandlerDA,MartinJF.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatients:arewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JRSocMed.1989,82:203-5.[4]HeitJA,O'FallonWM,PettersonTM,LohseCM,SilversteinMD,MohrDN,etal.Relativeimpactofriskfactorsfordeepveinthrombosisandpulmonaryembolism:apopulation-basedstudy.ArchInternMed.2002,162:1245-8.[5]WhiteRH.Theepidemiologyofvenousthromboembolism.Circulation.2003,107:I4-8.[6]HeitJA,CohenAT,AndersonFAJ,VTEImpactAssessmentGroup.Estimatedannualnumberofincidentandrecurrent,non-fatalandfatalvenousthromboembolism(VTE)eventsintheUS(abstr).Blood.2005,10:910.[7]GeertsWH,BergqvistD,PineoGF,HeitJA,SamamaCM,LassenMR,etal.Preventionofvenousthromboembolism:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest.2008,133:381S-453S.[8]AndersonFA,Jr.,SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism.Circulation.2003,107:I9-16.[9]TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesS,AgnelliG,GalieN,PruszczykP,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:theTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2008,29:2276-315.[10]HirshJ,GuyattG,AlbersGW,HarringtonR,SchunemannHJ,AmericanCollegeofChestP.Antithromboticandthrombolytictherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest.2008,133:110S-2S.[11]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志.2001,24:259-64.[12]CapriniJA.Thrombosisriskassessmentasaguidetoqualitypatientcare.DisMon.2005,51:70-8.[13]BahlV,HuHM,HenkePK,WakefieldTW,CampbellDA,Jr.,CapriniJA.Avalidationstudyofaretrospectivevenousthromboembolismriskscoringmethod.AnnSurg.2010,251:344-50.[14]CapriniJA,ArcelusJI,ReynaJJ.Effectiveriskstratificationofsurgicalandnonsurgicalpatientsforvenousthromboembolicdisease.SeminHematol.2001,38:12-9.[15]ArcelusJI,CandociaS,TraversoCI,FabregaF,CapriniJA,HastyJH.Venousthromboembolismprophylaxisandriskassessmentinmedicalpatients.SeminThrombHemost.1991,17Suppl3:313-8.[16]ZakaiNA,WrightJ,CushmanM.Riskfactorsforvenousthrombosisinmedicalinpatients:validationofathrombosisriskscore.JThrombHaemost.2004,2:2156-61.[17]PannucciCJ,BaileySH,DreszerG,WachtmanCF,ZumstegJW,JaberRM,etal.ValidationoftheCapriniRiskAssessmentModelinPlasticandReconstructiveSurgeryPatients.JAmCollSurgeons.2011,212:105-12.[18]SeruyaM,VenturiML,IorioML,DavisonSP.Efficacyandsafetyofvenousthromboembolismprophylaxisinhighestriskplasticsurgerypatients.PlastReconstrSurg.2008,122:1701-8.[19]HatefDA,KenkelJM,NguyenMQ,FarkasJP,AbtahiF,RohrichRJ,etal.Thromboembolicriskassessmentandtheefficacyofenoxaparinprophylaxis