院內(nèi)卒中診療流程演講人：日期:CONTENTS目錄01預(yù)警與初步識(shí)別02急診評(píng)估與分診03影像學(xué)檢查規(guī)范04急性期干預(yù)措施05術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療06康復(fù)與隨訪管理01預(yù)警與初步識(shí)別PART基礎(chǔ)疾病史評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥等慢性疾病患者，此類(lèi)人群卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。近期手術(shù)或臥床狀態(tài)大型手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者因血流動(dòng)力學(xué)改變及靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，需納入高危篩查范圍。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常如血小板計(jì)數(shù)異常、D-二聚體顯著升高或凝血功能紊亂，提示血栓形成傾向，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。高?；颊吆Y查標(biāo)準(zhǔn)卒中預(yù)警癥狀快速識(shí)別突發(fā)神經(jīng)功能缺損包括單側(cè)肢體無(wú)力、面部不對(duì)稱(chēng)、言語(yǔ)含糊或理解障礙，需立即啟動(dòng)卒中評(píng)估流程。視覺(jué)與平衡障礙排除其他原因的意識(shí)模糊或昏迷，需考慮大面積腦梗死或出血性卒中可能。突發(fā)視野缺損、復(fù)視或步態(tài)不穩(wěn)，可能提示后循環(huán)卒中，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。意識(shí)狀態(tài)改變急診綠色通道啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科及檢驗(yàn)科組成快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，確?；颊叩皆汉髢?yōu)先接診。標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制從入院到完成頭部CT掃描時(shí)間控制在15分鐘內(nèi)，靜脈溶栓決策時(shí)間不超過(guò)30分鐘。信息化預(yù)警系統(tǒng)通過(guò)電子病歷自動(dòng)抓取高?；颊邤?shù)據(jù)，實(shí)時(shí)推送預(yù)警信息至值班醫(yī)護(hù)終端。02急診評(píng)估與分診PART生命體征快速評(píng)估立即測(cè)量雙側(cè)血壓，識(shí)別高血壓危象或低血壓狀態(tài)，避免血壓波動(dòng)加重腦缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)指南調(diào)整降壓目標(biāo)值。血壓監(jiān)測(cè)與管理心率與呼吸評(píng)估意識(shí)狀態(tài)與瞳孔反應(yīng)檢查是否存在心律失常（如房顫）或呼吸衰竭，這些可能為卒中誘因或并發(fā)癥，需同步處理以穩(wěn)定氧合與循環(huán)。通過(guò)GCS評(píng)分快速判斷意識(shí)障礙程度，觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，鑒別腦疝或腦干受累等危急情況。涵蓋語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野等11項(xiàng)指標(biāo)，量化神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高提示梗死范圍越大或出血量越多。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分項(xiàng)目在溶栓/取栓前后重復(fù)評(píng)分，對(duì)比變化以評(píng)估治療效果，若評(píng)分持續(xù)惡化需考慮血管再閉塞或出血轉(zhuǎn)化。動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值由經(jīng)過(guò)認(rèn)證的醫(yī)護(hù)人員完成評(píng)分，減少主觀誤差，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性以指導(dǎo)后續(xù)治療決策。團(tuán)隊(duì)協(xié)作執(zhí)行NIHSS神經(jīng)功能評(píng)分溶栓/取栓適應(yīng)證初篩時(shí)間窗與影像匹配結(jié)合發(fā)病至就診時(shí)間及CT/MRI結(jié)果，排除出血后，明確是否符合靜脈溶栓（如4.5小時(shí)內(nèi)）或血管內(nèi)取栓（如大血管閉塞）指征。多學(xué)科快速?zèng)Q策神經(jīng)內(nèi)科、影像科及介入團(tuán)隊(duì)聯(lián)合閱片，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，確保符合條件的患者第一時(shí)間進(jìn)入治療流程。禁忌證排查評(píng)估近期手術(shù)史、抗凝藥物使用、血小板計(jì)數(shù)等，避免溶栓導(dǎo)致消化道出血或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。03影像學(xué)檢查規(guī)范PART設(shè)備普及與操作便捷CT設(shè)備在各級(jí)醫(yī)院廣泛配置，檢查時(shí)間短、無(wú)需復(fù)雜準(zhǔn)備，適合急診場(chǎng)景下快速完成初步評(píng)估。快速排除出血性卒中頭顱CT平掃是急性卒中患者的首選影像學(xué)檢查，可迅速鑒別腦出血與缺血性卒中，為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。評(píng)估早期缺血改變通過(guò)觀察腦實(shí)質(zhì)密度變化、腦溝消失等征象，輔助判斷缺血性卒中的范圍及嚴(yán)重程度，指導(dǎo)溶栓或取栓治療。頭顱CT平掃優(yōu)先原則缺血半暗帶評(píng)估MRI對(duì)后顱窩病變（如腦干、小腦梗死）分辨率更高，彌補(bǔ)CT的局限性，避免漏診關(guān)鍵病灶。后循環(huán)卒中診斷不明原因卒中篩查多模態(tài)影像可識(shí)別動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓等少見(jiàn)病因，輔助制定個(gè)體化二級(jí)預(yù)防策略。多模態(tài)CT（如CT灌注）或MRI（如DWI-PWI不匹配）可量化核心梗死區(qū)與可挽救腦組織范圍，為血管內(nèi)治療提供精準(zhǔn)依據(jù)。多模態(tài)CT/MRI指征血管評(píng)估（CTA/MRA）流程01CTA可快速顯示顱內(nèi)-外動(dòng)脈狹窄或閉塞部位，結(jié)合臨床評(píng)估篩選血管內(nèi)治療適應(yīng)癥患者。通過(guò)動(dòng)態(tài)CTA或MRA評(píng)估側(cè)支血流代償情況，預(yù)測(cè)患者預(yù)后并指導(dǎo)治療強(qiáng)度選擇。相較于DSA，CTA/MRA無(wú)需動(dòng)脈穿刺，檢查時(shí)間短、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，適合多數(shù)急性期患者。0203大血管閉塞篩查側(cè)支循環(huán)分級(jí)無(wú)創(chuàng)性血管成像優(yōu)勢(shì)04急性期干預(yù)措施PART靜脈溶栓操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化藥物配置與輸注按體重計(jì)算阿替普酶劑量，精確配制藥物，輸注過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)功能變化及出血傾向，確保治療安全性。嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥與禁忌癥需通過(guò)影像學(xué)評(píng)估排除顱內(nèi)出血，結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及NIHSS評(píng)分，確保符合靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)（如時(shí)間窗內(nèi)、無(wú)活動(dòng)性出血等）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作溶栓前需由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合評(píng)估，溶栓后轉(zhuǎn)入卒中單元或ICU進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理并發(fā)癥。橋接治療決策流程通過(guò)CTA或MRA明確大血管閉塞位置及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，結(jié)合臨床缺損程度（如NIHSS≥6分）判斷是否需橋接治療。影像學(xué)評(píng)估與大血管閉塞判定在靜脈溶栓啟動(dòng)后立即評(píng)估血管內(nèi)治療指征，縮短DNT至DPT時(shí)間，確保無(wú)縫銜接，提高血管再通率。靜脈溶栓后快速過(guò)渡至血管內(nèi)治療權(quán)衡出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)與再通獲益，針對(duì)高齡、基礎(chǔ)疾病等特殊人群制定個(gè)體化橋接策略，優(yōu)化臨床預(yù)后。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化方案機(jī)械取栓協(xié)作機(jī)制術(shù)中影像引導(dǎo)與技術(shù)選擇根據(jù)閉塞部位選擇支架取栓、抽吸導(dǎo)管或聯(lián)合技術(shù)，術(shù)中采用DSA動(dòng)態(tài)評(píng)估再通效果（mTICI分級(jí)≥2b為成功），必要時(shí)調(diào)整策略。03術(shù)后管理與并發(fā)癥防控取栓后轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防高灌注綜合征，定期復(fù)查頭顱CT排除出血轉(zhuǎn)化，早期啟動(dòng)康復(fù)評(píng)估。0201綠色通道快速響應(yīng)建立“一鍵啟動(dòng)”取栓團(tuán)隊(duì)機(jī)制，整合急診、影像、介入科資源，確?；颊呷朐褐凉蓜?dòng)脈穿刺時(shí)間（DPT）控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。05術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療PART多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)通過(guò)智能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實(shí)時(shí)追蹤心率、呼吸、血氧及體溫，設(shè)定閾值報(bào)警并自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或血管活性藥物輸注速率。生命體征閉環(huán)管理鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛分級(jí)策略采用RASS評(píng)分量表量化鎮(zhèn)靜深度，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致肺部感染，同時(shí)預(yù)防疼痛應(yīng)激引發(fā)的血壓波動(dòng)。持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖（EEG）、顱內(nèi)壓（ICP）及腦氧飽和度（rSO2），結(jié)合影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估腦灌注狀態(tài)，早期識(shí)別缺血或出血性事件。NICU監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)血壓血糖管控目標(biāo)個(gè)體化血壓調(diào)控根據(jù)卒中類(lèi)型（缺血性/出血性）制定差異化目標(biāo)，缺血性卒中維持收縮壓140-180mmHg，出血性卒中控制在120-140mmHg，使用靜脈降壓泵實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。030201動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)與干預(yù)采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS），目標(biāo)范圍4.4-10mmol/L，胰島素微泵聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方案避免血糖波動(dòng)誘發(fā)的繼發(fā)性腦損傷。血管再通后管理血管內(nèi)治療后24小時(shí)內(nèi)維持血壓低于基礎(chǔ)值20%，預(yù)防高灌注綜合征，同時(shí)監(jiān)測(cè)造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。03并發(fā)癥預(yù)防方案02肺部感染集束化策略抬高床頭30°、每日喚醒試驗(yàn)減少機(jī)械通氣時(shí)間，口腔護(hù)理聯(lián)合選擇性消化道去污染（SDD）降低致病菌定植。應(yīng)激性潰瘍prophylaxis對(duì)GCS≤12分或使用糖皮質(zhì)激素患者，給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）靜脈滴注，監(jiān)測(cè)胃液pH值及潛血試驗(yàn)。01深靜脈血栓（DVT）分層預(yù)防對(duì)臥床患者應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC），高風(fēng)險(xiǎn)人群聯(lián)合低分子肝素皮下注射，定期超聲篩查股靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化。06康復(fù)與隨訪管理PART早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)03分階段目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者功能障礙程度，設(shè)定短期（如改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度）和長(zhǎng)期（如恢復(fù)獨(dú)立行走能力）康復(fù)目標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃。02多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、物理治療師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化康復(fù)方案，確?？祻?fù)介入的科學(xué)性和安全性。01病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡快開(kāi)展康復(fù)評(píng)估與干預(yù)，包括肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能篩查及語(yǔ)言康復(fù)等?？寡“逅幬飪?yōu)化對(duì)非心源性卒中患者，需根據(jù)耐受性選擇阿司匹林、氯吡格雷或雙聯(lián)抗血小板治療，并定期監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物反應(yīng)。血壓與血脂管理抗凝治療個(gè)體化二級(jí)預(yù)防藥物調(diào)整結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病，調(diào)整降壓藥物至目標(biāo)值（如140/90mmHg以下），同時(shí)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療以穩(wěn)定斑塊、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)房顫相關(guān)卒中患者，需評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分后選擇華法林或新型口服抗凝藥，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能。出院隨訪計(jì)劃制定明確出院后