2025年重癥感染治療試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于重癥感染患者的早期識別，以下哪項不符合2024年《拯救膿毒癥運動（SSC）指南》推薦的qSOFA評分標準？A.收縮壓≤100mmHgB.呼吸頻率≥22次/分C.意識狀態(tài)改變（GCS≤13分）D.乳酸≥2mmol/L答案：D解析：qSOFA評分包含三項指標：收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分、意識狀態(tài)改變（GCS≤13分）；乳酸≥2mmol/L屬于膿毒癥的生物學(xué)指標，但非qSOFA評分內(nèi)容。2.一名72歲急性膽管炎患者合并感染性休克，血培養(yǎng)提示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌。初始經(jīng)驗性抗感染治療首選方案為？A.頭孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑B.亞胺培南/西司他丁C.哌拉西林/他唑巴坦D.頭孢他啶+阿米卡星答案：B解析：ESBL陽性菌對三代頭孢耐藥，需選擇碳青霉烯類（如亞胺培南）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦對部分ESBL菌可能有效，但重癥感染推薦碳青霉烯類為首選）。3.重癥肺炎合并ARDS患者行機械通氣時，最符合肺保護性通氣策略的參數(shù)設(shè)置是？A.潮氣量8ml/kg（理想體重），平臺壓35cmH?OB.潮氣量6ml/kg（理想體重），平臺壓≤30cmH?OC.潮氣量10ml/kg（實際體重），PEEP5cmH?OD.潮氣量5ml/kg（實際體重），平臺壓32cmH?O答案：B解析：肺保護性通氣策略核心為小潮氣量（4-6ml/kg理想體重）、限制平臺壓≤30cmH?O，同時根據(jù)氧合需求調(diào)整PEEP。4.關(guān)于重癥感染患者的降鈣素原（PCT）監(jiān)測，以下說法錯誤的是？A.PCT>2ng/mL強烈提示細菌感染B.病毒感染時PCT通常<0.5ng/mLC.連續(xù)監(jiān)測PCT下降30%以上可作為抗生素降階梯的依據(jù)D.嚴重創(chuàng)傷患者PCT可短暫升高至1-2ng/mL答案：C解析：2024年指南推薦PCT下降80%-90%或降至正常范圍可作為停用抗生素的參考，而非30%。5.感染性休克患者液體復(fù)蘇后，中心靜脈壓（CVP）8mmHg，平均動脈壓（MAP）60mmHg，尿量0.3ml/kg/h，乳酸3.5mmol/L。此時應(yīng)優(yōu)先采取的措施是？A.繼續(xù)快速輸注晶體液500mlB.加用去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHgC.啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）D.輸注白蛋白10g提高膠體滲透壓答案：B解析：液體復(fù)蘇后CVP達標（8-12mmHg），但MAP仍低于65mmHg，需加用血管活性藥物（首選去甲腎上腺素）；乳酸升高提示組織灌注不足，需同時優(yōu)化MAP。6.念珠菌血癥患者的抗真菌治療療程應(yīng)至少持續(xù)至？A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后3天B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后7天C.臨床癥狀緩解后10天D.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰且中性粒細胞恢復(fù)正常后14天答案：D解析：念珠菌血癥需治療至最后一次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、臨床癥狀緩解且免疫功能恢復(fù)（如中性粒細胞缺乏患者需至中性粒細胞≥0.5×10?/L）后至少14天。7.關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)支持，以下符合2024年ESPEN指南的是？A.休克未糾正時，優(yōu)先腸外營養(yǎng)B.腸內(nèi)營養(yǎng)起始劑量為目標量的50%，48-72小時內(nèi)達標C.蛋白質(zhì)目標量為0.8-1.2g/kg/dD.血糖控制目標為6-8mmol/L答案：B解析：休克未糾正時應(yīng)延遲營養(yǎng)支持（A錯誤）；蛋白質(zhì)目標量為1.2-2.0g/kg/d（C錯誤）；血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L（D錯誤）。8.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流感染的首選治療藥物是？A.萬古霉素B.利奈唑胺C.替加環(huán)素D.頭孢洛林酯答案：A解析：MRSA血流感染首選萬古霉素（目標谷濃度15-20μg/mL），利奈唑胺適用于不能耐受萬古霉素或肺組織濃度更高的情況（如肺炎）。9.重癥感染患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥是？A.所有感染性休克患者B.液體復(fù)蘇和血管活性藥物仍無法維持MAP的感染性休克患者C.社區(qū)獲得性肺炎合并低氧血癥D.膿毒癥伴中性粒細胞減少答案：B解析：2024年指南推薦僅對液體復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)不佳的感染性休克患者（需血管活性藥物維持MAP）短期（7天內(nèi)）使用氫化可的松（200-300mg/d）。10.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的確診標準是？A.外周血培養(yǎng)陽性+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性（≥15CFU）B.導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)陽性時間差≤2小時C.導(dǎo)管血培養(yǎng)菌落數(shù)≥外周血培養(yǎng)的3倍D.臨床懷疑感染+發(fā)熱答案：A解析：CRBSI確診需滿足：外周血培養(yǎng)陽性+導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)≥15CFU或定量培養(yǎng)≥1000CFU，或?qū)Ч苎c外周血培養(yǎng)陽性時間差>2小時且導(dǎo)管血菌落數(shù)≥外周血的5倍。11.關(guān)于重癥患者的免疫調(diào)節(jié)治療，以下說法正確的是？A.胸腺肽α1可常規(guī)用于所有膿毒癥患者B.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）對革蘭陰性菌感染效果優(yōu)于革蘭陽性菌C.IL-6抑制劑（如托珠單抗）適用于高炎癥因子風(fēng)暴患者D.干擾素γ可用于中性粒細胞功能正常的患者答案：C解析：IL-6抑制劑需在炎癥因子風(fēng)暴（如IL-6顯著升高）且排除免疫抑制狀態(tài)時使用；胸腺肽α1和IVIG無明確證據(jù)支持常規(guī)使用（A、B錯誤）；干擾素γ用于中性粒細胞功能缺陷患者（D錯誤）。12.ARDS患者實施俯臥位通氣的最佳時機是？A.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤150mmHg時盡早啟動（<12小時）B.機械通氣后48小時C.平臺壓>30cmH?O時D.合并氣壓傷時答案：A解析：2024年指南推薦中重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg）應(yīng)盡早（診斷后12小時內(nèi)）啟動俯臥位通氣，每日持續(xù)12-16小時。13.多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）肺部感染的聯(lián)合治療方案首選？A.頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素B.亞胺培南+阿米卡星C.多粘菌素B+利福平D.替加環(huán)素+左氧氟沙星答案：A解析：MDR-AB對碳青霉烯類常耐藥，頭孢哌酮/舒巴坦（含舒巴坦對不動桿菌有活性）聯(lián)合米諾環(huán)素或多西環(huán)素為首選方案；多粘菌素需注意腎毒性（C為次選）。14.感染性休克患者行CRRT的主要目的不包括？A.清除炎癥因子B.維持電解質(zhì)平衡C.控制氮質(zhì)血癥D.替代腎臟功能答案：A解析：CRRT在重癥感染中的核心作用是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（B、C、D），目前無足夠證據(jù)支持其可有效清除炎癥因子改善預(yù)后。15.關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的預(yù)防措施，錯誤的是？A.機械通氣患者床頭抬高30-45度B.每日喚醒計劃（自主呼吸試驗）C.常規(guī)使用選擇性消化道去污染（SDD）D.嚴格手衛(wèi)生答案：C解析：SDD僅推薦用于特定高風(fēng)險患者（如心臟外科術(shù)后），不建議常規(guī)使用以避免耐藥菌產(chǎn)生。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.重癥感染患者早期識別的關(guān)鍵指標包括？A.qSOFA評分≥2分B.乳酸≥2mmol/LC.降鈣素原（PCT）>0.5ng/mLD.血小板計數(shù)<100×10?/L答案：ABCD解析：膿毒癥診斷需符合感染+（qSOFA≥2分或SOFA評分≥2分），同時乳酸≥2mmol/L提示組織灌注不足；PCT>0.5ng/mL支持細菌感染；血小板減少可能為DIC早期表現(xiàn)。2.膿毒癥治療束（SepsisBundle）在發(fā)病6小時內(nèi)的核心措施包括？A.測量乳酸水平B.完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇C.應(yīng)用血管活性藥物維持MAP≥65mmHgD.血培養(yǎng)后1小時內(nèi)使用廣譜抗生素答案：ABCD解析：2024年SSC指南推薦6小時內(nèi)完成：乳酸檢測、30ml/kg液體復(fù)蘇（如需要）、血管活性藥物維持MAP、1小時內(nèi)抗生素使用、評估容量反應(yīng)性。3.抗真菌治療的適應(yīng)癥包括？A.念珠菌定植于呼吸道B.血液惡性腫瘤患者發(fā)熱伴中性粒細胞減少（>7天）C.腹腔感染患者腹腔引流液培養(yǎng)出白色念珠菌D.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（血培養(yǎng)陽性）答案：BCD解析：念珠菌定植（如呼吸道）無需抗真菌治療（A錯誤）；高危患者（如粒缺>7天）需經(jīng)驗性抗真菌；腹腔液培養(yǎng)陽性提示深部感染；CRBSI血培養(yǎng)陽性需治療。4.感染性休克患者的血管活性藥物選擇正確的是？A.首選去甲腎上腺素B.去甲腎上腺素效果不佳時加用血管加壓素（0.03U/min）C.低血壓伴心動過緩時選用多巴胺D.心輸出量降低時聯(lián)合多巴酚丁胺答案：ABD解析：多巴胺因增加心律失常風(fēng)險，已不推薦作為首選（C錯誤）；去甲腎上腺素為一線藥物，血管加壓素可輔助，多巴酚丁胺用于心輸出量不足（如CI<2.5L/min/m2）。5.ARDS的輔助治療措施包括？A.俯臥位通氣B.神經(jīng)肌肉阻滯劑（順阿曲庫銨）C.高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）D.吸入一氧化氮（iNO）答案：ABCD解析：中重度ARDS推薦俯臥位；早期（<48小時）短程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可改善氧合；HFNC可用于輕中度ARDS序貫治療；iNO可選擇性用于嚴重低氧血癥。6.CRRT的抗凝方案選擇正確的是？A.無出血風(fēng)險患者首選普通肝素（首劑50-70U/kg，維持5-15U/kg/h）B.出血高風(fēng)險患者使用枸櫞酸局部抗凝C.腎功能不全患者避免使用低分子肝素D.所有患者均需常規(guī)抗凝答案：ABC解析：無出血風(fēng)險需抗凝，出血高風(fēng)險可無肝素透析（D錯誤）；枸櫞酸局部抗凝適用于出血風(fēng)險患者；低分子肝素經(jīng)腎臟代謝，腎衰患者需調(diào)整劑量或避免。7.重癥患者營養(yǎng)支持的原則包括？A.早期（24-48小時內(nèi)）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)B.目標熱量25-30kcal/kg/d（理想體重）C.蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/dD.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時，補充腸外營養(yǎng)至目標量的60%答案：ABCD解析：2024年ESPEN指南推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)，目標熱量25-30kcal/kg（理想體重），蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg；腸內(nèi)不足時，腸外補充至目標量的60%。8.多重耐藥菌（MDR）感染的聯(lián)合用藥策略包括？A.β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類B.碳青霉烯類+多粘菌素C.糖肽類+利福平D.氟喹諾酮類+磺胺類答案：ABC解析：聯(lián)合用藥需覆蓋不同作用機制，β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（協(xié)同殺菌）、碳青霉烯+多粘菌素（針對泛耐藥菌）、糖肽類+利福平（針對MRSA）均為推薦方案；氟喹諾酮+磺胺類無明確協(xié)同作用（D錯誤）。9.免疫調(diào)節(jié)治療的適用人群包括？A.膿毒癥伴淋巴細胞減少（CD4?<500/μL）B.高炎癥因子風(fēng)暴（IL-6>1000pg/mL）C.嚴重膿毒癥合并腎上腺皮質(zhì)功能不全D.社區(qū)獲得性肺炎伴正常免疫功能答案：ABC解析：免疫調(diào)節(jié)治療用于免疫抑制（如淋巴細胞減少）、過度炎癥反應(yīng)（細胞因子風(fēng)暴）或激素缺乏患者；正常免疫功能患者無需額外調(diào)節(jié)（D錯誤）。10.感染控制的核心措施包括？A.手衛(wèi)生（肥皂/酒精凝膠）B.接觸隔離（MDR患者）C.環(huán)境表面消毒（含氯消毒液）D.常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染答案：ABC解析：常規(guī)抗生素預(yù)防會增加耐藥性，僅特定情況（如手術(shù)預(yù)防）使用（D錯誤）；手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境消毒為感染控制基礎(chǔ)。三、案例分析題（共40分）病例摘要：患者男性，65歲，因“咳嗽、發(fā)熱5天，意識模糊1天”入院。既往2型糖尿病史10年（未規(guī)律用藥，空腹血糖8-12mmol/L），否認高血壓、冠心病史。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持），SpO?88%（FiO?50%）。神志嗜睡，雙肺可聞及濕啰音，腹部軟，無壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC18.5×10?/L（N92%），PLT85×10?/L，CRP220mg/L，PCT15ng/mL，乳酸4.2mmol/L，血肌酐135μmol/L（基礎(chǔ)70μmol/L），血氣分析：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??15mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀實變影，以右下肺為著。血培養(yǎng)（入院時）：待回報；痰涂片：革蘭陰性桿菌（大量）。問題1（10分）：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：初步診斷：重癥肺炎（醫(yī)院獲得性？社區(qū)獲得性？需結(jié)合發(fā)病場所，假設(shè)為社區(qū)獲得性）、膿毒癥休克、ARDS（中度，PaO?/FiO?=55/0.5=110mmHg）、代謝性酸中毒（乳酸升高）、急性腎損傷（AKI1期，血肌酐較基礎(chǔ)升高1.5倍）、2型糖尿病。需鑒別疾?。杭毙宰笮乃ソ撸˙NP、心臟超聲）、肺栓塞（D-二聚體、CTPA）、急性呼吸窘迫綜合征（已符合）、非感染性休克（如過敏性、心源性）。問題2（15分）：請列出該患者的核心治療措施（按優(yōu)先級排序）。答案：1.感染控制：-立即完善病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)×2套、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、降鈣素原動態(tài)監(jiān)測）；-1小時內(nèi)啟動經(jīng)驗性抗生素治療：覆蓋社區(qū)獲得性重癥肺炎常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體）及革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌），考慮患者有糖尿病（免疫抑制），需覆蓋ESBL菌可能，首選β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h）或碳青霉烯類（如亞胺培南0.5gq6h），若當?shù)豈RSA流行率高可聯(lián)合萬古霉素（15mg/kgq12h，目標谷濃度15-20μg/mL）。2.循環(huán)支持：-液體復(fù)蘇：繼續(xù)補充晶體液（目標30ml/kg，已用部分需評估），監(jiān)測CVP（目標8-12mmHg）、MAP（維持≥65mmHg），若液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物，優(yōu)化去甲腎上腺素劑量（目標MAP65-75mmHg），必要時加用血管加壓素（0.03U/min）；-乳酸監(jiān)測：每2小時復(fù)查乳酸，目標24小時內(nèi)降至正常（<2mmol/L）。3.呼吸支持：-機械通氣：患者SpO?88%（FiO?50%），PaO?/FiO?=110mmHg（中度ARDS），需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，設(shè)置小潮氣量（4-6ml/kg理想體重，患者理想體重約60kg，潮氣量240-360ml）、平臺壓≤30cmH?O、PEEP根據(jù)氧合調(diào)整（初始10-12cmH?O），盡早啟動俯臥位通氣（每日12-16小時）；-血氣分析動態(tài)監(jiān)測，維持pH>7.25（必要時補充碳酸氫鈉）。4.器官功能保護：-急性腎損傷：避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類），監(jiān)測尿量（目標≥0.5ml/kg/h），若少尿且血肌酐持續(xù)升高（≥3倍基礎(chǔ)值）或出現(xiàn)高鉀、酸中毒難以糾正，啟動CRRT（劑量20-25ml/kg/h）；-血糖控制：目標7.8-10.0mmol/L，使用胰島素靜脈泵入（避免低血糖）。5.營養(yǎng)支持：-24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管或鼻空腸管），初