2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試題庫：婦產(chǎn)科護理學專項護理記錄與報告試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將最佳答案的字母標號填在題干后的括號內(nèi)）1.護理記錄的基本原則不包括以下哪項？A.客觀性B.主觀性C.及時性D.規(guī)范性E.保密性2.以下哪項不是產(chǎn)程記錄中需要重點記錄的內(nèi)容？A.宮縮的頻率、持續(xù)時間、強度B.胎心監(jiān)護結(jié)果C.破膜時間、羊水顏色及量D.產(chǎn)婦的飲食情況E.胎先露及胎方位變化3.新生兒出生后，在出生記錄上應(yīng)立即注明新生兒Apgar評分情況，這體現(xiàn)了護理記錄的哪項原則？A.準確性B.及時性C.完整性D.規(guī)范性E.系統(tǒng)性4.護理記錄中出現(xiàn)患者或家屬的質(zhì)疑、投訴或異常想法時，應(yīng)如何記錄？A.直接記錄患者原話B.避免記錄，以免引起糾紛C.記錄客觀事實，對情緒描述使用“患者表示擔憂”、“家屬質(zhì)疑治療方案”等中性詞語D.記錄自己的主觀判斷E.只記錄醫(yī)生的意見5.關(guān)于手術(shù)護理記錄單，以下說法錯誤的是？A.應(yīng)詳細記錄手術(shù)開始和結(jié)束時間B.應(yīng)記錄麻醉方式及術(shù)中特殊用藥C.應(yīng)記錄術(shù)中出血量、輸血輸液量等D.患者自述的術(shù)中感受不屬于記錄范圍E.手術(shù)標本的處理情況需記錄6.護理記錄中使用的醫(yī)學術(shù)語和縮寫應(yīng)？A.盡量使用簡稱，方便快速記錄B.根據(jù)個人習慣選擇使用C.使用全國通用的規(guī)范術(shù)語和縮寫D.只要患者能理解即可E.英文縮寫優(yōu)先于中文術(shù)語7.發(fā)現(xiàn)患者病情突然發(fā)生變化時，護理記錄應(yīng)重點突出？A.常規(guī)護理措施B.病情變化的具體表現(xiàn)、時間、處理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.醫(yī)囑的執(zhí)行情況E.護士的個人工作安排8.護理記錄的保密性要求不包括？A.未經(jīng)患者或家屬同意，不得泄露記錄內(nèi)容B.護理記錄可由科室任何人員查閱C.患者病情信息屬于隱私，需妥善保管D.口頭報告病情時應(yīng)注意保護患者隱私E.記錄中應(yīng)避免使用可識別患者身份的敏感信息（在不影響診療的前提下）9.護理報告提交時，發(fā)現(xiàn)遺漏了重要的病情變化，應(yīng)如何處理？A.立即口頭告知醫(yī)生B.在下一份報告中補充記錄C.直接在原記錄上涂改補充D.根據(jù)情況決定是否需要補充E.等待醫(yī)生詢問時再說明10.以下哪種情況不屬于護理記錄的“客觀信息”？A.患者體溫38.5℃B.患者主訴“頭痛”C.患者面色蒼白D.護士判斷患者可能存在發(fā)熱E.胸片顯示肺部有陰影二、案例分析題（請根據(jù)案例情境，回答問題）案例一：患者，女，28歲，G1P0，因“停經(jīng)40周，規(guī)律宮縮6小時”入院。宮口開大3cm，胎心140次/分。醫(yī)囑：縮宮素靜脈點滴。護士觀察到患者煩躁不安，呼吸急促，陰道流出約500ml鮮紅色血液。胎心下降至110次/分。請根據(jù)以上情境，回答以下問題：（1）此時應(yīng)優(yōu)先記錄哪些關(guān)鍵信息？（請列舉至少三項）（2）記錄中應(yīng)如何體現(xiàn)時間要素？（3）對于患者出現(xiàn)的煩躁不安和陰道流血，記錄時應(yīng)注意采用何種表達方式？案例二：患者，女，35歲，G3P2，因“孕34周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”入院。診斷為重度子癇前期。醫(yī)囑：硫酸鎂靜脈點滴，監(jiān)測血壓、膝腱反射、尿量。護士在進行護理記錄時，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂空瓶未及時更換。請根據(jù)以上情境，回答以下問題：（1）在記錄硫酸鎂使用情況時，除了劑量和時間，還應(yīng)記錄什么？（2）對于硫酸鎂空瓶未及時更換這一情況，是否需要在護理記錄中體現(xiàn)？如何體現(xiàn)？（3）護理記錄中應(yīng)如何體現(xiàn)對子癇前期患者病情的持續(xù)觀察？三、簡答題（請根據(jù)要求，簡要回答問題）1.簡述在護理記錄中體現(xiàn)“及時性”原則的具體要求。2.在填寫分娩記錄（產(chǎn)程記錄）時，需要注意避免哪些常見的記錄錯誤？3.解釋護理記錄中“主觀信息”與“客觀信息”的區(qū)別，并舉例說明。4.針對產(chǎn)后出血的患者，護理記錄應(yīng)重點關(guān)注哪些方面？---試卷答案一、選擇題1.B2.D3.B4.C5.D6.C7.B8.B9.A10.D二、案例分析題案例一：（1）關(guān)鍵信息：規(guī)律宮縮時間、宮口開大程度、胎心率、縮宮素使用情況、患者煩躁不安表現(xiàn)、陰道流血量及顏色、胎心下降情況、處理措施（若有）。（2）時間要素體現(xiàn)：應(yīng)準確記錄各項觀察指標的時間點（如“宮口開大3cm，時間10:30”、“陰道流血約500ml，時間10:45”、“胎心110次/分，時間10:50”），以及醫(yī)囑執(zhí)行時間、重要病情變化發(fā)現(xiàn)的時間等。（3）表達方式：應(yīng)使用客觀、中性的語言描述患者情況，避免將患者主觀感受或護士主觀判斷作為客觀記錄。例如，記錄“患者煩躁不安，呼吸急促”，而非“患者很害怕”或“患者肯定很痛苦”。對陰道流血記錄“量約500ml，顏色鮮紅”，而非“可能出血不止”。案例二：（1）除了劑量和時間，還應(yīng)記錄藥物濃度（如MgSO46g加入葡萄糖液中）、滴速、有無不良反應(yīng)（如膝腱反射變化、呼吸困難、心律失常等）、患者對用藥的配合情況等。（2）是。雖然空瓶未及時更換是護士操作失誤，但在記錄中應(yīng)客觀反映醫(yī)囑執(zhí)行情況及相關(guān)觀察。可記錄“醫(yī)囑：更換硫酸鎂溶液，未執(zhí)行（原因：如臨時繁忙等，但需謹慎說明）”，或記錄觀察到空瓶后采取的措施。關(guān)鍵在于體現(xiàn)對用藥安全的關(guān)注和記錄。（3）應(yīng)記錄血壓變化趨勢（如收縮壓、舒張壓具體數(shù)值及波動）、有無頭痛、眼花、惡心、抽搐等子癇前期的癥狀與體征、硫酸鎂使用情況及不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果（如膝腱反射頻率）、尿量等，以全面反映病情。三、簡答題1.及時性要求記錄事件發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的時間，尤其是病情變化、重要操作、特殊觀察結(jié)果等，應(yīng)在事件發(fā)生后盡快完成記錄，一般應(yīng)在當班時間內(nèi)完成當日記錄。避免將不同時間的記錄堆積在一起，保證記錄的時效性，以便于動態(tài)觀察病情變化和連續(xù)性護理。2.常見錯誤包括：記錄內(nèi)容不完整（遺漏關(guān)鍵信息如時間、數(shù)據(jù)、癥狀細節(jié)）；記錄不準確（數(shù)據(jù)錯誤、癥狀描述模糊不清或主觀臆斷）；記錄不規(guī)范（使用非標準術(shù)語、縮寫不規(guī)范、格式混亂、涂改過多或不規(guī)范）；記錄不及時（延遲記錄或記錄不連續(xù)）；違反保密原則（記錄中包含可識別患者身份的敏感信息或不當評論）；法律意識淡薄（記錄可能引發(fā)糾紛的內(nèi)容或缺乏必要的記錄）。3.主觀信息是指患者自行陳述的感受、癥狀、想法或需求，如“患者自訴頭痛”、“患者感覺腹脹”?？陀^信息是指護士通過觀察、體檢、儀器監(jiān)測等獲得的可測量的、可驗證的事實，如“體溫38.5℃”、“呼吸急促”、“肺部聞及濕啰音”。客觀信息是記錄的重點，主觀信息可提供重要的臨床線索。記錄時應(yīng)清晰區(qū)分并準確表達。4.應(yīng)重點關(guān)注：產(chǎn)后出血的發(fā)生時間、量