護(hù)理文書書寫規(guī)范(2025)護(hù)理文書是護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，它客觀、全面、及時、動態(tài)地記錄了患者從入院到出院整個過程中護(hù)理工作的實際情況，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。規(guī)范的護(hù)理文書書寫不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保審核等的重要依據(jù)。以下是2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范的詳細(xì)內(nèi)容。護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護(hù)理人員必須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合保存期限的要求，字體統(tǒng)一使用宋體、小四字號。書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。體溫單書寫規(guī)范體溫單記錄的內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。日期欄：每頁體溫單的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日；如在6天中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。手術(shù)（分娩）后天數(shù)：以手術(shù)（分娩）次日為術(shù)后（產(chǎn)后）第1天，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)天數(shù)作為分子，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫。體溫、脈搏、呼吸的繪制：體溫符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“〇”，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連；脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；呼吸應(yīng)當(dāng)用數(shù)字表示，相鄰的呼吸數(shù)上下錯開填寫，也可用藍(lán)“●”表示。物理降溫半小時后所測體溫，用紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。血壓：應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量血壓并記錄，每周至少記錄一次，住院期間應(yīng)當(dāng)至少記錄一次身高、體重。大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，無大便記“0”，灌腸后排便記為“1/E”，“2/E”等，自行排便后又灌腸后排便記為“11/E”等。出入液量：記錄前一日24小時的出入液量，入量包括飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便量、引流量、出血量等。醫(yī)囑單書寫規(guī)范醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st）。醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入計算機(jī)系統(tǒng)，護(hù)士不得代錄醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)理記錄單書寫規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。首次護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、入院診斷、護(hù)理查體、目前病情、護(hù)理措施及注意事項等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性、完整性和有效性，應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、客觀地記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果評價。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，客觀記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施和效果評價。病情觀察記錄應(yīng)包括患者的生命體征、意識狀態(tài)、癥狀體征、情緒變化等。如生命體征的波動情況，患者是否出現(xiàn)新的癥狀如疼痛、呼吸困難等，意識狀態(tài)是清醒、嗜睡、昏睡還是昏迷等。護(hù)理措施記錄要詳細(xì)描述針對患者病情所采取的護(hù)理操作，如給藥護(hù)理（藥物名稱、劑量、途徑、時間等）、基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等）、專科護(hù)理（如引流管護(hù)理、傷口護(hù)理等）。效果評價則要說明護(hù)理措施實施后患者的反應(yīng)和病情的改善情況。手術(shù)護(hù)理記錄書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程中患者的生命體征、液體出入量、特殊護(hù)理操作等情況。在記錄器械和敷料數(shù)量時，要詳細(xì)記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的清點(diǎn)情況，確保器械和敷料的數(shù)量準(zhǔn)確無誤，避免遺留體內(nèi)的情況發(fā)生。對于術(shù)中使用的特殊藥物、輸血等情況也應(yīng)詳細(xì)記錄。輸血護(hù)理記錄書寫規(guī)范輸血護(hù)理記錄是對患者輸血過程的詳細(xì)記載。在輸血前，應(yīng)記錄患者的基本信息、血型、交叉配血試驗結(jié)果、輸血指征等。輸血過程中，要記錄開始輸血的時間、輸血速度、患者的反應(yīng)等。如患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。輸血結(jié)束后，要記錄輸血的總量、結(jié)束時間，以及輸血后的效果評估，如患者的生命體征變化、面色、精神狀態(tài)等。同時，要記錄血型、血袋編號、有無不良反應(yīng)等關(guān)鍵信息，確保輸血過程可追溯。危重癥護(hù)理記錄書寫規(guī)范危重癥護(hù)理記錄是對危重癥患者護(hù)理過程的全面、詳細(xì)記錄，體現(xiàn)護(hù)理人員對患者病情的密切觀察和及時處理。內(nèi)容應(yīng)包括患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、出入量、各種管道情況、特殊治療及護(hù)理措施等。生命體征要持續(xù)、動態(tài)記錄，如每15-30分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸等，及時反映病情的細(xì)微變化。意識狀態(tài)要準(zhǔn)確描述，如清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等，并記錄意識狀態(tài)的變化時間。出入量要詳細(xì)記錄每小時的入量（包括輸液、飲水等）和出量（如尿量、引流液量等）。對于各種管道，如氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、引流管等，要記錄管道的在位情況、通暢情況及護(hù)理操作。特殊治療及護(hù)理措施要記錄具體的操作時間、方法、劑量等。護(hù)理文書的審核與管理護(hù)理文書書寫完成后，應(yīng)當(dāng)由上級護(hù)士或護(hù)士長進(jìn)行審核。審核的內(nèi)容包括文書的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。審核人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查護(hù)理文書中各項內(nèi)容的填寫是否完整，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，書寫是否符合規(guī)范要求。對于存在問題的護(hù)理文書，應(yīng)及時返回書寫者進(jìn)行修改。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)妥善保管，住院期間的護(hù)理文書由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，門診留觀病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。護(hù)理文書的保管期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循保密制度，未經(jīng)患者或其家屬同意，不得隨意泄露患者的護(hù)理文書內(nèi)容。同時，要建立護(hù)理文書的借閱制度，嚴(yán)格控制借閱范圍和借閱流程，確保護(hù)理文書的安全。在信息化時代，護(hù)理文書可采用電子文檔的形式進(jìn)行管理，但要注意數(shù)據(jù)的備份和安全，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。電子護(hù)理文書系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的權(quán)限管理功能，不同級別的護(hù)理人員具有不同的操作權(quán)限，確保護(hù)理文書的真實性和保密性。此外，醫(yī)院應(yīng)定期組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的書寫水平和質(zhì)量意識。通過培訓(xùn)，使護(hù)理人員熟悉護(hù)理文書書寫規(guī)范的最新要求，掌握正確的書寫方法和技巧?？己私Y(jié)果應(yīng)與護(hù)理人員的績效掛鉤，激勵護(hù)理人員認(rèn)真書寫護(hù)理文書。特殊情況的處理在護(hù)理文書書寫過程中，如遇到搶救患者等緊急情況未能及時書寫護(hù)理文書的，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。補(bǔ)記內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)描述搶救過程中的護(hù)理措施、患者的反應(yīng)等情況。對于患者拒絕治療、護(hù)理或不配合護(hù)理操作等情況，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)理文書中詳細(xì)記錄，包括拒絕的時間、原因、告知患者或其家屬的內(nèi)容等，并要求患者或其家屬簽字確認(rèn)。如患者或其家屬拒絕簽字，護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理文書中注明相關(guān)情況。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室的護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)理文書中詳細(xì)記錄患者的病情、治療情況、護(hù)理措施等，并將護(hù)理文書隨患者一同轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科室的護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時接收并繼續(xù)完善護(hù)理文書的書寫。與其他醫(yī)療文書的銜接護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)與其他醫(yī)療文書，如病歷、醫(yī)囑等相互銜接、相互印證。護(hù)理人員在書寫護(hù)理文書時，要參考醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑和病歷中的診斷